小儿心脏术后常见并发症的评估及治疗

小儿心脏术后常见并发症的评估及治疗,心血管科,小儿心脏术后重建血流动力学条件，心脏功能重新调整，须在良好的监测手段及细致的临床观察下，方可度过危险期。,低心排出量综合症 临床表现及诊断： 低血压、脉压窄、脉搏细弱、心率快、少尿或无尿、外周血管收缩末梢灌注差（肢端皮肤发花、苍白、湿冷、紫绀）。肝脏肿大、胸腔积液、腹水、末梢水肿。中枢高热。 结合临床，心脏指数(CI)2.0L/min/m2 ，混合静脉血氧饱和度50%，2个连续血气分析BE-4即可诊断。 注意心包填塞、张力性气胸、心律失常的可能。,低心排的治疗措施,前负荷：左房压（LAP）812mmHg 中心静脉压（CVP）315cmH2O 包括血制品、等渗晶体液、血浆代用品。后负荷：硝普钠0.18 酚妥拉明0.55 米力农0.251 （g/kg/min）前列地尔15（ng/kg/min） 卡托普利0.5mg/次。心肌收缩力：多巴胺/多巴酚丁胺320 g/kg/min 肾上腺素/异丙肾上腺素0.010.3 g/kg/min 米力农 地高辛或西地兰10g/kg/次维持内环境稳定，电解质及酸碱平衡。,低心排的治疗措施,备注: 1、酌情使用镇静、肌松剂 2、硝普钠不超过48小时 3、注意各类药物的毒副作用 4、内环境稳定是血管活性药物起效的前提 5、及时行床旁影像学诊断 6、注意其他终末器官功能保护,心律失常,心动过速（折返机制）心动过缓室性心律失常,心动过速,室上性心动过速（SVT）： 包括房性及交界性 ECG特征：规则的快速窦性QRS波，婴幼儿200300次/分，年长儿150200次/分。,室上性心动过速（SVT）,SVT的治疗,解除SVT发作诱因药物治疗：地高辛/西地兰 饱和量0.030.04mg/kg iv （首剂1/3量） 苯妥英钠5mg/kg iv 普罗帕酮1mg/kg iv 腺苷0.10.2mg/kg iv 艾司洛尔0.5mg/kg iv 后以50100 g/kg/min维持电复律与除颤：需与QRS波同步复律，0.25-0.5J/kg （电复律时患儿必须完全镇静！）,心房扑动（AF）： ECG特征：无P波，由连续锯齿形F波代替，各波大小形态相同，见于II、III、aVF，QRS波形及T波为室上性，250300次/分，婴儿可达400次/分，心室率取决于有否房室传导阻滞（AVB）。,心动过速,心房扑动（AF）,AF的治疗,AF如果伴有生理性AVB，心室率不快，血流动力学指标稳定，可密切观察暂不处理。首选电复律，药物治疗首选地高辛，其次为普罗卡因酰胺。AF伴有病窦综合征者如需药物治疗，必有心房起搏措施。,注意：药物治疗不一定有效左房大且左室EF室率，P波为窦性，QRS及T波视心室节律点位置而异。房室束以上阻滞者QRS波与窦性相似，房室束以下阻滞者则QRS波宽大。,心动过缓,III-AVB,III-AVB的治疗,治疗措施：药物治疗：异丙肾上腺0.010.05g/kg/min.如对异丙肾上腺素不敏感，则于手术室内常规放置临时心外膜心房起搏导线。如果认为永久性AVB可能性极大，则应放置永久性起搏导线。注意：避免使用洋地黄。,室性心律失常,室性早搏： ECG特征：QRS波及T波提早出现，其前无相关P波，QRS波形异常、增宽，T波与QRS主波反向，完全代偿间歇。 治疗： 1、积极去除诱因。 2、常用药物：利多卡因1mg/kg iv，维持2040g/kg/min； 苯妥英钠；普罗帕酮；普罗卡因酰胺等。,室性心律失常,室性心动过速（VT）/心室颤动（VF）： ECG特征：连续3个以上室性早搏，心室率150250次/分；房率0.12s，T波与QRS主波反向。尖端扭转型VT很快可变为VF（QRS波形与T波不能分辨，波形连续，分粗颤和细颤；VF前常频发多源性VT）。,室性心动过速（VT）/心室颤动（VF）,室性心动过速（VT）/心室颤动（VF）的治疗,发生VT/VF需立即紧急处理，短阵性VT首选利多卡因1mg/kg iv，无效时35min可重复1次，有效时维持量2040g/kg/min；无效者可用普罗卡因酰胺、溴苄胺。药物不敏感时立即给予同步直流电复律12J/kg。VF首选电除颤，同时进行心肺复苏术（CRP）。,室性心动过速（VT）/心室颤动（VF）的治疗,注意事项电复律时注意呼吸循环支持。注意纠正酸中毒及维持血钾在44.5mmol/L。洋地黄中毒引起心动过速，尽量避免立即使用电复律，先停用洋地黄，首选苯妥英钠及利多卡因，避免使用普罗卡因酰胺。,术后出血（再进胸止血）,开胸指征： 1、每小时出血量总血容量10%，有血块且持续23小时。 2、持续缓慢出血，有心包填塞症状。 3、输血后难以维持血容量及血压。 4、X线胸片示一侧或双侧胸腔积血。治疗措施：立即给予床旁或进手术室再止血。注意事项：出血过多可知低心排、心包填塞及增加感染机会。,术后感染（肺炎、纵膈感染、败血症、细菌性心内膜炎）,体温持续高于正常，可伴寒战、皮肤发花。出现相关体征：肺部啰音、切口异常分泌物。化验检查异常：血常规、CRP、培养+药敏胸片提示肺部感染，气管镜提示气管内膜炎症，心脏超声提示心内异常团块。合理使用抗生素,注意事项： 1、原发病严重者预后差 2、真菌感染者预后差 3、术前接受抗生素治疗者病死率高 4、复合菌感染预后不良 5、术后败血症重在预防 6、ICU工作人员注意无菌操作、严格遵守医院感染相关规定,术后感染（肺炎、纵膈感染、败血症、细菌性心内膜炎）,急性肾功能衰竭,少尿、水潴留、顽固酸中毒是早期表现实验室指标：血清钾6.5mmol/L血尿素氮18mmol/L (新生儿5.4mmol/L )血肌酐176mol/L (新生儿62mol/L )尿量20mmol/L，尿比重1.014 多尿期病情可能进一步恶化，尿素氮继续升高，仍需间歇腹膜透析。,少尿期：控制液体入量，仅补充不显性失水及尿量；呋塞米1mg/kg iv, 最大25mg/kg, 或利尿合剂（氨茶碱4mg/kg/次）；多巴胺25g/kg/min; 血钾5mmol/L时停用钾盐、 6mmol/L给予葡萄糖胰岛素疗法；补充钙离子以拮抗钾离子；纠正代谢性酸中毒；停用肾毒性药物；同时准备腹膜透析。腹膜透析指征：血钾6.5mmol/L，血尿素氮28mmol/L ，连续34小时少尿或无尿；代酸难以纠正；容量超负荷。多尿期：维持水电平衡，密切观察临床及生化。,急性肾功能衰竭的处理