婚检与产检中地贫筛查.ppt

婚检与产检中地贫筛查的经验与教训解放军第三0三医院血液科张新华 地贫的婚前或产前筛查原则 1 地贫高发区夫妻双方要做地贫筛查 2 因地制宜选用合适的方法和仪器 3 科学合理的筛查流程以减少假阴性的发生 4 血液学表型结合分子诊断 必要时进行家系分析 综合各种检查结果才能得出结论 5 表型与基因诊断结果有不相符时 要谨慎处理 需用其它分子诊断方法进一步分析 孕妇地贫筛查要早 1 夫妻尽可能早做地贫筛查 如果婚前或孕没有检查 最好在孕早期 2 有足够的时间完成特殊病例或未知突变的分子诊断 3 有利于合理安排时间进行产前诊断 如60天左右可取绒毛样做产前诊断 孕16 20周取羊水做产前诊断 孕晚就较为被动 适宜的方法和技术 1 因地制宜 选用灵敏 准确的筛查和分子诊断的方法 2 在具有决定意义的项目上要特别重视 如HbA2 红细胞指数 实验室技术人员 1 需要具备相关资历及有关知识的专业技术人员来操作 最好有高水平的人员把关 保证筛查的准确可靠 2 实验室技术人员要有上岗证并定期参加换证学习 综合考虑后下结论 地贫筛查的结论必须多项目结合考虑 1 是否有小细胞2 电泳是否有异常区带3 HbF 或抗碱Hb 是否增高4 HbA2是否增高5 红细胞脆性是否降低 地贫筛查检测项目的选择 1 红细胞脆性试验2 红细胞指数 MCV MCH 3 血红蛋白电泳 异常区带 4 HbA2定量5 血红蛋白F 抗碱血红蛋白 6 其它方法 如Zeta链和包涵体检测 红细胞指数在地贫筛查中作用 1 红细胞指数的降低提示地贫的高风险性 但是红细胞指数正常并不能说没有地贫风险 2 对于处于临界值 如MCV在78fl 83fl 的结果 必须慎重考虑并采用其它方法处理 3 生理变异与病理性因素应考虑在内 4 了解红细胞指数如RBC计数 MCV MCH和RDW CV的意义 有助于选择合适的指标 5 血细胞分析必须有严格的质量控制体系 红细胞脆性试验的局限性 1 此方法仅适用于无血细胞分析仪的基层单位 当然增加项目创收也可以 但不宜单独使用 2 此方法不适用于孕产妇和婴幼儿的地贫筛查与诊断 3 使用该指标时必须排除其它红细胞膜的病变 诉讼案例一 1 蔡姓夫妻产检时为避免生育地贫儿 在广州市东山区某知名医院他们各交了74 80元做 地贫 G6PD 的检查 妻子做了全部四个检查项目 而医院只给他做了两个 然后得出他妻子带有地中海贫血的隐性基因 而他是 正常 的检查结果 2 产下了一个患有重型地中海贫血症的男婴后 他们才 傻了眼 检查过程中医院在对我检查了两个项目后得出的化验结果为62 2 比危险值60 高了2 2个百分点 但医院仍认为 一切正常 没有继续做其他项目的检查 蔡先生说 据此他要求医院赔偿包括医疗费 精神损失费 护理费等在内的共计563000元人民币 诉讼案例一 3 医院称 我们一直沿用的是上世纪80年代就确立实施的一管筛查法 以低于60 为地贫筛查界限 对方的检查结果为62 2 属于正常值 所以我们没有继续检查其他项目 并没有违反操作规程 其次 我们鉴于孕妇带有隐性基因曾于产检第24周和32周两次嘱咐其去看优生门诊 但是他们并没有采纳我们的意见 4 原告方提出将向中华医学会提交对此病例做 医疗事故鉴定 的申请 诉讼案例一的启示 1 单独采用红细胞脆性试验进行地贫筛查具有非常大的风险 特别是对孕产妇进行产前筛查时 尤其要慎重 2 进行地贫筛查和产前诊断的目的是要淘汰重型和中间型地贫胎儿 确认夫妇所携带的地贫基因不可能生下重型和中间型地贫子女才能放手 3 后续的产前检查管理很重要 及时通知孕产妇并做好记录 诉讼案例二 1 张伟李莉夫妻到一家医院进行了婚检 做了地中海贫血筛查 医院怀疑两人都是轻型地贫 建议他们到医院遗传室做地贫基因检测 结论是张伟 正常 李莉是轻型地贫 2 李莉同样选择到该医院去建卡做产检 有了夫妻双方一人正常 一人是轻型地贫的检测结论在前 医院在做产检时 就没有为李莉的胎儿进行产前地贫诊断 3 李莉的小孩小丽逐渐长大 面部黄黄的 看不到什么血色 夫妇将小丽送到了该医院检查 结果诊断为重型地贫 诉讼案例二 4 张伟李莉夫妻到其它实验室检测 结论是夫妻俩都是 地贫基因携带者 原来是婚检时出错了 5 张伟一家三口最后就将该医院告上法院 请求法院确认该医院对他们的婚检及产前检查行为有过错 赔偿骨髓移植费30万元 精神赔偿金60万元等约110万元 诉讼案例二 6 医院的辩解 对张伟 李莉的婚前检查符合规范和常规 实验室检验结果出现假阴性是目前检测手段不可避免的误差 由于婚检报告一方正常一方轻型地贫 所以医院没有为胎儿做产前地贫诊断 这不违反产前检查操作常规 小丽之所以患有重型地贫 是因为她父母都是轻型地贫患者 与医院并没有直接因果关系 诉讼案例二 7 广州市医学会的鉴定结论 医疗过失行为与人身损害后果之间存在一定因果关系 导致重型地贫儿出生 小丽患地中海贫血是由于遗传疾病所致 医院的过失行为对事故的发生负次要责任 因此 该案构成二级丙等医疗事故 医院承担次要责任 诉讼案例二 8 广东省医学会同样认定是二级丙等医疗事故 医院承担次要责任 该医学会的鉴定结论是 没有发现医院对小丽的诊疗过程中存在着违法违规等过失行为 医院对不同实验结果未仔细综合分析 造成张伟地贫基因检测假阴性结果未进一步复查 错失小丽在孕期产前的诊断机会 导致重型地贫儿出生 医院的过失行为与小丽的损害有一定因果关系 诉讼案例二 9 张伟一家不满 又申请到北京做鉴定 经最高人民法院指定的鉴定机构 中国科学技术咨询服务中心鉴定 医院对张伟婚前做地贫基因检查存在过失 其过失对小丽的损害后果存在一定的因果关系 诉讼案例二主审法官的话 医学会所说的次要责任 应该是针对小丽为什么会患有重型地贫这个损害后果来讲 那是因为张伟李莉都是地贫基因携带者 小丽患病是遗传所致 根据医学常识 如果父母都患带有 地贫基因 其子女有25 机率是重型或中间型地贫患者 而夫妇双方只有一人带 地贫基因 是不会有重型地贫子女的 医院没有复查张伟的检测结果 错失了在孕期做产前诊断的机会 不是次要责任 是主要责任 诉讼案例三 1 张先生在佛山某妇幼保健院 甲医院 婚检时怀疑有地贫 到佛山另一家妇幼保健院 乙医院 检测后未发现有地贫 2 生育一轻型地贫儿 张先生认为医院检验出错 侵犯了其 知情权 与 选择权 将参与婚检的两家医院告上法庭 要求法院判令两医院赔偿其医疗费 误工费和精神损失费等 万多元 诉讼案例三 3 法院认为甲医院建议原告到乙医院复检 因此甲医院不存在过错 4 至于乙医院是否存在过错 需要经有关医学会鉴定 但此类鉴定在目前属于争议较大 难以准确鉴定的难题 最后 主审法官组织双方当事人进行了调解 向当事人说明了该案的特殊性 终于让双方握手言和 乙医院表示愿意一次性赔偿 元 诉讼案例二和案例三的启示 1 对于地贫表型阳性的标本 一定要复查 不要轻易放过 2 报告单一定不要用 正常 等欠科学欠严谨的用语 3 孕检时夫妻双方的血细胞分析结果很重要 可弥补婚前检查的缺失 4 诊断错误多数不是技术上的问题 而是其它非技术问题 如责任问题 哪些情况必须作基因诊断 1 一 双方同为地贫表型阳性建议 双方均进行 和 地贫基因分析处理 如果分子诊断确定双方均为同类型的地贫 建议择机进行产前诊断 如果一方确定带地贫基因 另一方表型阳性但未检测出地贫基因 查找原因 哪些情况必须作基因诊断 2 二 一方为 地贫 另一方可疑为 地贫 建议 双方均做 地贫基因诊断或者将可 地贫的标本送有条件实验室检测 处理 如果双方均带 地贫基因 建议择机进行产前诊断 哪些情况必须作基因诊断 3 三 一方为 地贫表型阳性 另一方正常 建议 正常的一方做 地贫基因诊断处理 正常者未检出 地贫基因 进行常规产检 表型正常者检出 地贫基因 根据基因组合情况确定是否需要进行产前诊断 哪些情况必须作基因诊断 4 四 一方 地贫 另一方为地贫表型阳性建议 地贫表型阳性的一方做 地贫基因诊断处理 如果 地贫表型阳性一方并有 地贫 按同为 地贫处理 如果 地贫表型阳性者未合并 地贫 进行正常产检 如果还要考虑血红蛋白A的检测误差则还要做 地贫基因分析 哪些情况必须作基因诊断 5 五 已明确一方为HbH病 建议 非HbH病的一方必须做 地贫基因诊断处理 如非HbH病的一方不带 地贫基因 进行常规产检 如非HbH病的一方为 地贫 择机产前诊断 小结 1 孕前或产前地贫筛查是基础 产前诊断是决定性的步骤 两者同等重要 没有准确的孕前或产前筛查 就会对产前诊断产生干扰和想当然的不用做产前诊断 2 产前诊断的重要