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精品文档 1欢迎下载 麻醉药品 第一类精神药品购用印鉴卡 申 请 表 申请单位 章 联 系 人 联系电话 申请日期 精品文档 2欢迎下载 医疗机构名称 医疗机构代码 地 址 电话号码邮政编码 床 位 数平均日门诊量 具有麻醉药品 第一类精神药品 处方权执业医师 人数 药学部门 负责人签章 医疗机构 法定代表人 负 责人 签章 医疗机构公章 年 月 日 提交资料 县 市 区 卫生局意见 精品文档 3欢迎下载 签字 年 月 日 审查 调查 核实 意见 签字 年 月 日 主 审 人 意 见 签字 年 月 日 主 管 领 导 意 见 签字 年 月 日 精品文档 4欢迎下载 局 长 核 批 签字 年 月 日 填 表 说 明 1 填表前请仔细阅读填表说明 确知应享有的权利和应承担的义务 2 申请人应保证所提交文件 证件等材料的真实性 有效性和合法性 3 提供的申报材料 请使用 A4 型纸打印或复印 按顺序装订成册 4 提供材料属复印件的 均需提供原件核对 原件核对后退回 5 申请人提交的材料和表格应当打印 或用钢笔 签字笔认真填写 6 申请人提交的文件 证件应当整洁 不得使用涂改液 注 口腔医疗机构在 床位数 栏需同时填写床位数和牙椅数 如无病床 只填 写牙椅数 精品文档 5欢迎下载 精品文档 6欢迎下载 欢迎您的下载 欢迎您的下载 资料仅供参考 资料仅供参考 致力为企业和个人
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