病例讨论68(低血糖)PPT课件.ppt

病例讨论 68 南通市急诊医学提高班 第130期 南通市第一人民医院急诊科朱保锋 1 内容 病例讨论 2 思考问题 3 病史资料 1 总结 2 StolarMW etal JManagCarePharm 2008 14 5 supplS b S2 S19 病史资料 病史资料 病史资料 5 病史资料 讨论内容 1 该患者诊断最可能是什么 诊断依据 2 应与哪些疾病鉴别 3 辅助检查还需完善哪些 4 如何急诊处理 入院诊断 低血糖昏迷性脑病2型糖尿病高血压病3级 极高危组 脑梗塞糖尿病周围血管病如皋市中医院韩晓梅 诊断依据 1 该患者为老年女性2 有糖尿病病史 现服用格列美脲已两年3 发病当天患者进食量少 但未停药4 起病突然 症状逐渐加重5 既往有高血压 脑梗塞病史6 查体 BP180 90mmHg 双侧足背动脉搏动减弱 余无明显阳性体征7 辅助检查 头颅CT未见明显出血及片状梗死灶 肝功能 血常规 血气 血TNI 心电图正常如皋市中医院韩晓梅 鉴别诊断 海门市人民医院急诊科王锦芳 1 低氧血症引起的昏迷 患者无肺部疾病病史 D D二聚体正常 除外肺栓塞 慢阻肺等肺部疾病 血常规未提示重症贫血 血气分析正常 予以除外 2 脑低灌注引起的昏迷 低血容量休克 患者无失血等病史 BP180 90mmHg 无休克提示 予以除外 心源性疾病 患者既往无心脏疾病病史 查体 心律齐 无杂音 心电图正常 血清TNI正常 胸片 心影未提示异常 心律失常 心梗 瓣膜病 心包填塞等引起的昏迷依据不足 但因发病仅2小时 必要时复查心电图及心梗指标 以进一步除外非ST段抬高心梗 鉴别诊断 海门市人民医院急诊科王锦芳 3 电解质紊乱与酸碱失调引起的昏迷 患者辅助检查提示电解质 血气分析基本正常 予以除外 4 内源性毒物引起的昏迷 患者无慢性肝病等病史 必要时查血氨 进一步除外 无尿毒症病史 查肾功能仅提示肌酐略升高 予以除外5 外源性毒物引起的昏迷 患者无服用乙醇 抗抑郁药 镇静药物 有机磷等 接触挥发性毒物等病史 暂不考虑6 环境异常及体温调节障碍引起的昏迷 患者体温正常 暂不考虑 鉴别诊断 海门市人民医院急诊科王锦芳 7 中枢神经系统疾病引起的昏迷 患者无四肢抽动 查体提示瞳孔正常 无口角歪斜 颈软 四肢肌力 肌张力正常 生理反射存在 病理发射未引出 头CT提示右侧放射冠 半卵圆中心 基底节 脑桥多发缺血及梗死灶 未提示明显出血片状及梗死灶 肿瘤 依据不足 但不能排除 因发病时间短 头颅CT未显示病灶 必要时复查或进一步行头颅MRI检查 8 内分泌疾病 患者既往无甲亢 甲减 嗜铬细胞瘤等病史 依据不足 必要时完善甲功等辅助检查进一步除外 鉴别诊断 海门市人民医院急诊科王锦芳 9 血糖异常引起的昏迷 结合患者糖尿病病史 长期服药 平时血糖控制可 病前进食明显减少 而格列美脲为第三代黄酰脲类长效降糖药 首先要考虑低血糖昏迷 完善血糖检查可明确 糖尿病酮症 高渗昏迷 完善血糖检查可以除外 10 无外伤史 头颅CT未见出血 血压无休克提示 予以除外外伤引起的昏迷 11 癔症 老年患者 既往无类似病史 查体所示 不予以考虑 进一步辅助检查 血糖测定尿液常规头颅MRI心脏 双下肢动静脉彩超 急诊处理 低血糖昏迷的处理 1 50 高糖40 60ml静脉注射 同时输注10 葡萄糖注射液 10克 小时 2 严重顽固的低血糖可以给予地塞米松10毫克肌注 肾上腺素0 5毫克肌注 胰高血糖素肌注 3 低血糖昏迷6小时脑细胞坏死开始 4 应用胰岛素前给钾可导致高钾危险 应用胰岛素后不给钾会出现低钾危险 5 检测血糖q1 2小时 6 清醒后为防止再度出现低血糖反应 需要观察12 48小时 思考问题 1 昏迷的诊断思维2 糖尿病昏迷的常见原因及鉴别3 低血糖昏迷诊治流程 昏迷的诊断思维 病人来诊后病因往往不明 诊断需有序的步骤 首先要保持呼吸道通畅 检查血压 脉搏 心电图检查 了解基本情况后 再进行其它检查 诊断主题 是否昏迷 昏迷的程度及昏迷的病因 昏迷的诊断思维 病史 是诊断的重要步骤 是症状及病因诊断的依据 通过病史采集要达到 1 昏迷发生的原因 诱因2 确定昏迷前患者的状态3 划定昏迷的原发疾病范围4 排除功能性疾病 昏迷的诊断思维 现病史 了解昏迷的地点 时间 状态 原因1 发病形式 突然 首发 急性 1h内 亚急性 1 2d 慢性2 病前状态 外伤 服毒 饮酒 动态 静态 生活及工作环境3 症状变化过程 先剧烈头痛 先发高热 先有心前区疼痛 昏迷的诊断思维 过去史 外伤 头痛 有无抽搐 有无高血压 肝肾及糖尿病病史 有无冠心病史等个人史 生活史 生活习惯 疫区居住和有毒物质及放射性物质接触史家族史 先天性疾病 遗传性疾病 类似疾病者 昏迷的诊断思维 体检 1 体温 高热见于重症感染 脑干出血等 而高温下见于中暑 体温过低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷 也见于休克 粘液性水肿与冻伤2 脉搏 脉率减慢至每分钟40次以下 须考虑房室传导阻滞 心率减慢合并潮式呼吸 血压增高提示颅内压增高 脉搏增快见于急性全身感染及药物中毒3 呼吸 明显减慢见于吗啡类中毒 呼吸深而粗伴鼾声见于脑出血 尿毒症呼气中带氨臭 糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味 肝脑出现肝臭味 有机磷中毒有大蒜味4 血压 严重高血压常见于高血压脑病 脑出血等 麻醉剂与安眠药中毒 心肌梗死 革兰阴性杆菌败血症 慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压降低 昏迷的诊断思维 体检 5 皮肤与粘膜 面色苍白见于休克 尿毒症昏迷 面色潮红见于酒精 颠茄类中毒 中暑 肺性脑病 脑出血等 皮肤粘膜黄疸可见于重症肝病 脑型疟疾 败血症等6 脑膜刺激征 首先表现为颈项强直 深昏迷时脑膜刺激征可不出现7 瞳孔 肉毒中毒 癫痫 颠茄类 巴比妥类 可待因 可卡因等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔扩大 吗啡 毛果芸香碱 新斯的明 有机磷 苯胺 水合氯醛等中毒时瞳孔缩小 桥脑出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光反射保存 昏迷的诊断思维 体检 8 瘫痪 观察肢体的位置 对疼痛的刺激反应 肌力 肌张力 腱反射的改变和病理反射的出现 可确定瘫痪的存在9 体位 去大脑强直表现角弓反张 四肢伸直和肌张力增高 可见于中脑及间脑损害 后颅凹病变 缺氧或低血糖等 去皮质强直表现为上肢屈曲 下肢伸直 常见于大脑白质 内囊和丘脑病变10 不随意运动及抽搐 有全身抽搐者可见于癫痫 尿毒症 低血糖 一氧化碳中毒 中毒性昏迷等 扑翼样震颤可见于肝性脑病 舞蹈样运动可见于风湿性脑脉管炎 昏迷的诊断思维 实验室检查1 药毒物筛查2 动脉血气 怀疑缺氧 3 一氧化碳定性检查4 快速血糖5 血生化检查6 腰穿 压力 常规 生化 7 EEG8 血 尿 便常规 昏迷的诊断思维 神经影像学检查意识障碍原因较难确定 需行 头颅CT 对梗死 出血 占位 感染有一定特异性 但对早期脑梗死 等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高MRI检查对白质脑病 后颅凹病变 脑干 小脑 或小梗死灶诊断价值很高 糖尿病急症所致的昏迷 1 糖尿病酮症酸中毒 2 糖尿病高渗性昏迷 3 糖尿病性低血糖症 4 乳酸性酸中毒 糖尿病昏迷相关急症的鉴别诊断 怀疑低血糖 立即测血糖 以明确诊断 无法测定血糖时暂按低血糖处理 意识清楚者 意识障碍者 口服15 20g糖类食品 葡萄糖为佳 给予50 葡萄糖液20ml静推 或胰高血糖素0 5mg 1mg 肌注 低血糖诊治流程 28 每15分钟监测血糖一次 血糖 3 9mmol L 再给予15g葡萄糖口服 血糖在3 9mmol L以上 但距离下一次就餐时间在一个小时以上 给予含淀粉或蛋白质食物 血糖仍 3 0mmol l 继续给予50 葡萄糖60ml 低血糖恢复 了解发生低血糖的原因 调整用药 建议患者经常进行自我血糖监测 以避免低血糖再次发生对患者糖尿病教育 携带糖尿病急救卡 儿童或老年患者的家属要进行相关培训 低血糖未恢复 静脉注射5 或者10 的葡萄糖 或加用糖皮质激素 注意长效胰岛素及磺脲类药物所致低血糖不易纠正 可能需要长时间葡萄糖输注 意识恢复后至少监测血糖24 48小时 29 老年患者 有 糖