下肢骨折

下 肢 骨 折,急诊诊断与治疗原则,余 晓 农,骨折的成因与分类,（一）成因创伤；1.直接暴力。2.间接暴力：暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折。3.积累性劳损：长期、反复、轻微的直接或间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折。如远距离行军第2、3跖骨及腓骨下13骨干骨折疲劳性骨折。骨骼疾病（如骨髓炎、骨肿瘤所致骨质破坏，受轻微外力即发生骨折病理性骨折）。,骨折的成因与分类,（二）分类1.根据骨折处皮肤、黏膜的完整性（1）闭合性骨折：骨折处皮肤或黏膜完整，骨折端不 与外界相通。（2）开放性骨折：骨折处皮肤或黏膜破裂,骨折端与外界相通。如耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直肠破裂。2.根据骨折的程度和形态分类（1）不完全骨折：裂缝骨折：骨质发生裂隙，无移位颅骨、肩胛骨；青枝骨折：儿童，骨质和骨膜部分断裂，可有成角畸形。（2）完全骨折：横形骨折；斜形骨折；螺旋形骨折；粉碎性骨折：骨质碎裂成三块以上；压缩性骨折；嵌插骨折：干骺端骨折；凹陷性骨折：颅骨；骨骺分离。3.根据骨折端稳定程度（1）稳定性骨折：骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者，如裂缝、青枝、横形、压缩性、嵌插骨折等；（2）不稳定性骨折：骨折端易移位或复位后易再移位者，如：斜形、螺旋形、粉碎性骨折等。,骨折的影像学检查,1.普通X线明确诊断和指导治疗。3个细节：（1）应拍摄正侧位片，包括邻近一个关节在内。（2）对不易确定的损伤还需拍对侧相应部位的X线片，以便对比。（3）临床表现严重但X线检查未见明显骨折线者，应于伤后2周复查X线结果。2.CT和MRI。CT：髋关节、骨盆、脊柱骨折。MRI：了解脊髓或神经受压情况。,骨折的急救及治疗,一、骨折急救的目的及急救固定的目的1.骨折急救的目的，包括：（1）抢救休克。（2）包扎伤口。（3）妥善固定。（4）迅速转运。2.骨折急救固定的目的（1）避免骨折端在搬运过程中损伤周围重要组织，如血管、神经、内脏等；减少骨折端的活动，减轻患者疼痛；（2）便于运送。,骨折的急救及治疗,二、骨折的治疗原则复位、固定、康复治疗（三大原则）,骨折的急救及治疗,开放性骨折的处理原则：及时正确地处理创口，尽可能防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。清创的时间越早越好。伤后6-8 小时内清创，绝大多数能一期愈合。冬天，可适当延长。,下肢骨折,1.股骨颈2.股骨转子间3.股骨干4.胫骨平台5.胫腓骨,下肢功能：,负重，行走,条件：,良好稳定性,双下肢等长,下肢骨折治疗问题,成角畸形（影响承重）,肢体短缩（跛行）,要求良好的对位对线,下肢骨折-股骨颈骨折,分类1.按骨折线部位分类,下肢骨折-股骨颈骨折,2.按X线表现分类（1）内收骨折：Pauwels角（远端骨折线与两侧髂嵴连线所成的夹角）50。由于骨折面接触较少，容易再移位，属于不稳定性骨折。Pauwels角越大，骨折端所受的剪切力越大，骨折越不稳定。 （2）外展骨折：Pauwels角30。由于骨折面接触多，剪力小，不容易再移位，属于稳定性骨折。但如果处理不当，如过度牵引、外旋、内收，或过早负重，也会移位变为不稳定骨折。,下肢骨折-股骨颈骨折,临床表现1.中老年人，摔倒受伤史，伤后髋部疼痛，下肢活动受限，多数不能站立和行走。少数伤后并不立即出现活动障碍，仍能行走，但数天后髋部逐渐疼痛加重，甚至不能行走，说明受伤时为稳定性骨折，后发展为不稳定性骨折。2.患肢出现外旋畸形，一般4560之间。3.患髋有压痛，下肢轴向叩击痛。 4.患肢缩短,股骨颈骨折,诊断要点,髋部疼痛,髋关节功能丧失,畸形,X线照片,下肢骨折-股骨颈骨折,治疗1.非手术疗法特点：不进一步加重血供的破坏，股骨头缺血坏死发生率较手术疗法低。（1）适应征：稳定性骨折：无明显移位的外展型或嵌入型骨折；年龄过大、全身状况差者；合并有严重心、肺、肾、肝等功能障碍者。（2）方法：穿防旋鞋，卧床6-8周。3个月后，可逐渐扶双拐下地。,下肢骨折-股骨颈骨折,2.手术疗法（1）手术指征：青少年；65岁以上老人股骨头下型骨折；有移位的和内收型（不怕外展怕内收）骨折；陈旧性骨折不愈合、畸形愈合、股骨头缺血坏死或合并髋关节骨性关节炎者。,下肢骨折-股骨转子间骨折,一、分型（ Evans 分型）股骨转子间骨折临床分型Evans 分型型：单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向内下型：移位，合并小转子撕脱骨折，但股骨距完整型：合并大转子骨折，骨折累计股骨距，有移位，常伴有转子间后部骨折型：合并小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的爆裂骨折型：型+型R型：为反转子间骨折，骨折线由内上斜向外下，可伴有小转子骨折，股骨距破坏股骨距股骨小转子后内侧皮质增厚延续至股骨颈下方,股骨转子间骨折,骨折X线片,下肢骨折-股骨转子间骨折,二、临床表现转子区疼痛，肿胀瘀斑，下肢不能活动。检查：转子间压痛，下肢外旋畸形明显，可达90，有轴向叩击痛。测量可发现下肢短缩。X线确诊。三、治疗1.非手术需较长时间卧床，并发症多，死亡率高，更多主张早期手术。2.手术切开复位内固定。,下肢骨折-股骨干骨折,股骨干解剖特点：,骨皮质坚固、厚（承受较大的应力）,肌肉附着点多（收缩移位，易生长）,血管丰富（易损伤A、V、N）,股骨干,股骨干骨折,股骨干骨折,并发症,失血性休克,肢体肌肉丰厚的部位受压迫时间过长，解除压迫后，肢体迅速出现以肿胀、肌红蛋白尿，高钾血症为特征的急性肾功能衰竭。多见于地震、塌方、战伤。,发生要严重创伤，特别是长管骨骨折后，以进行性低氧血症，皮下、内脏出血、意识障碍为特征的综合征。发病率1%。 1、机械学说游离的脂肪滴进入血流，阻塞毛细血管 2、化学学说应激反应使肺脂酶活力增高，水解脂肪，聚积于肺,股骨干骨折内出血较多（5001000ml）出血量的估计,挤压综合征,脂肪栓塞综合征,下肢骨折-股骨干骨折,一、并发症多见于股骨干下1/3骨折。1.短缩畸形：远折端向后方移位；近折端向前上移位股前、外、内的肌肉牵拉的合力。2.损伤血管及神经：由于远折端向后移位，可能损伤腘动脉、腘静脉和胫神经、腓总神经。 二、治疗1.非手术方法适用于比较稳定的股骨干骨折。（1） 儿童：手法复位，小夹板固定，皮肤牵引维持。较小的成角畸形及2cm以内的重叠是可以接受的。3岁以下儿童：垂直悬吊皮肤牵引。（2） 成人：胫骨结节或股骨干髁上持续骨牵引810周。,下肢骨折-股骨干骨折,2.手术疗法（1）手术指征：非手术治疗失败；同一肢体或其他部位有多处骨折；伴有血管神经损伤；老年人骨折不宜长期卧床者；陈旧性骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合；无污染或污染很轻的开放性骨折。（2）手术方法：切开复位，钢板螺钉或带锁髓内钉内固定。,股骨干骨折,初处理： 现场急救，要用最有效、简捷方法固定骨折后送医院（下肢长、重、干力大，易加重损伤、骨折移位）,优先处理并发症（休克、挤压综合征）,股骨干骨折,治疗方法 (2),手法整复,下肢骨折胫骨平台骨折的分型与治疗,什么是胫骨平台？胫骨上端与股骨下端接触的面。 胫骨平台骨折属关节内骨折，后期常遗留骨关节炎或关节不稳。1.单纯胫骨外髁劈裂骨折2.外髁劈裂合并平台塌陷骨折3.单纯平台中央塌陷骨折4.内侧平台骨折5.胫骨内外髁骨折6.胫骨平台骨折，同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折,下肢骨折胫骨平台骨折的分型与治疗,下肢骨折-胫腓骨骨折,一、解剖概要及并发症胫骨中上段横切面是三棱形，而中下1/3交界处变成四方形，二者移行交界处是骨折的好发部位。由于胫骨前内侧位于皮下，又有棱角，故极易形成开放性骨折。,下1/3,中1/3,上1/3,胫骨解剖特点,横截面-上1/3为“三角形” 下1/3为“四方形”,胫骨薄弱点-交界处中下1/3,下1/3处-皮包骨（表浅） 易开放性骨折,胫腓骨干骨折,胫腓骨骨折,骨折X线片,胫腓骨干骨折,并发症,国A损伤（上1/3骨折）,足背A、血运、局部肿胀,腓总神经损伤（腓骨颈骨折）,垂足、足背感觉迟钝,肌间隙综合征（严重挤压伤骨折）,肿胀、硬实、压痛，足趾被动牵拉痛 足背A搏动消失,创伤性休克,严重开放性骨折,诊断要点（3）,下肢骨折-胫腓骨骨折,下肢骨折-胫腓骨骨折,二、治疗1.无移位小夹板或石膏固定。2.有移位的横形或短斜形骨折手法复位，小夹板或石膏固定。3. 不稳定的胫腓骨干双骨折跟骨结节牵引（目的：克服短缩畸形）,然后手法复位,小夹板固定。4.切开复位内固定指征：手法复位失败者；严重粉碎性骨折或双段骨折；污染不重，受伤时间较短的开放性骨折。,胫腓骨干骨