肛周脓肿 (最新版本.ppt

肛门直肠 肛肠科 目的与要求 1 掌握肛痈的基本概念 了解肛痈的病因病机 2 掌握肛痈的临床表现 3 掌握肛痈的分类方法及诊断方法 4 熟悉肛痈的辩证及手术治疗 定义 肛门直肠周围脓肿 指肛门周围软组织间隙发生急慢性化脓性感染而形成脓肿 多见于20 40岁的青壮年 男性多于女性 属于中医 肛痈 范畴 中医病因病机 1 饮食不节 损伤染毒 湿热蕴结 气血壅滞 经络阻隔 血败肉腐而成2 肺脾肾阴虚 正不胜邪 湿热结聚于肛门而发 西医病因和发病机制 一 病因1 便秘 肛门异物或医源性损伤肛管皮肤或肛门瓣2 腹泻时稀便积存在肛隐窝 堵塞肛腺管3 肛腺为雄性激素的靶器官 婴幼儿和青壮年人体内雄性激素水平高 肛腺分泌增多 腺管堵塞容易感染4 肛门外伤 克隆 Crohn 病 发病机制肛隐窝炎 肛腺感染 中央间隙 内外括约肌之间 脓肿 联合纵肌 肛门直肠周围脓肿 临床症状 1 发病急骤 2 肛门周围红肿热痛 3 伴有恶寒 发热 疲倦等全身中毒症状 临床分类 一 肛提肌上脓肿 高位脓肿 全身症状中 局部症状轻 1 骨盆直肠间隙脓肿2 直肠后间隙脓肿3 粘膜下脓肿二 肛提肌下脓肿 低位脓肿 局部症状重 全身症状轻1 坐骨直肠间隙脓肿2 肛旁皮下脓肿 不同位置脓肿的临床特点及诊断 皮下脓肿 位置 肛周皮下组织内 症状 局部红肿热痛明显 全身症状轻 指诊 有波动感 坐骨直肠窝脓肿 位置 肛门与坐骨结节之间 比皮下脓肿深而广泛 症状 初起仅有肛门部局部不适感 后逐渐加剧 痛以跳痛或灼痛 活动不便 指诊 有明显压痛和波动感 骨盆直肠间隙脓肿 位置 肛提肌以上 腹膜以下 位深 症状 全身症状明显 有发热表现 指诊 直肠 质硬 有压痛及波动感 直肠后间隙脓肿 位置 直肠后 尾骶 症状 有发热表现 直肠内明显坠胀 骶尾部可产生钝痛 指诊 直肠后方肠壁有触痛和波动感 鉴别诊断 1 肛周毛囊炎 疖肿 局限皮肤或皮下 溃破后形成肛瘘 发病与肛窦无联系 溃后不形成肛瘘 2 骶髂关节结核性脓肿 病程长 有结核病史 有全身症状 骨质有变化 炎症与肛门和直肠无病理联系 3 骶骨前畸胎瘤 直肠后肿块光滑 分叶 有囊性感 X线检查可见骶骨与直肠之间组织增厚 并有散布不均匀的钙化阴影 骨质 牙齿和尾骨移位 治疗 治疗原则以手术治疗为主尽快切开排脓 中医治疗 一 内治 火毒蕴结 症状 肛周突然肿痛 持续加剧 伴有恶寒 发热 便秘 溲赤 触痛明显 质硬 表面灼热 舌脉 红 苔薄黄 脉数 治则 清热解毒 方药 仙方活命汤 黄连解毒汤 热毒炽盛 症状 肿痛剧烈 持续数日 痛如鸡啄 难以入寐 恶寒 发烧 口干便秘 小便困难 按之有波动感 穿刺有脓 舌脉 舌红 苔黄 脉弦滑 治则 清热解毒透脓 方药 透脓散加减 阴虚毒恋 症状 肛门肿痛 皮色暗红 成脓时间长 溃后脓出稀薄 潮热盗汗 心烦口干 舌脉 舌红 苔少 脉细数 治则 养阴清热解毒 方药 青蒿鳖甲汤加减 二 外治 初起 实证 金黄膏 黄连膏外敷 虚症 冲和膏或阳和解凝膏外敷 成脓 宜早期切开引流 溃后 红油膏纱条引流 成瘘者按肛漏处理 西医治疗 一 保守治疗1 使用抗生素2 广谱抗生素或对革兰氏阴性菌敏感抗生素3 抗厌氧菌抗生素 二 手术疗法 1 低位脓肿切开引流术 1 适应症 皮下间隙脓肿 肛管前 后浅间隙脓肿 2 禁忌症 严重血液病者 凝血障碍者 3 麻醉方法与手术体位 骶管麻醉或局麻或者腰麻 取截石位或侧卧位 5 手术步骤a 肛周常规消毒 麻醉生效后 于肛缘1 5cm以外脓肿波动处作放射状切口 即见脓液流出 修剪皮瓣使成梭形 如右图 b 以食指伸入脓腔 分离纤维隔 使引流通畅 填引流纱条包扎 如图 低位脓肿 期根治术 1 适应症同低位脓肿切开引流术 2 禁忌症同低位脓肿切开引流术 3 麻醉方法与手术体位同低位脓肿切开引流术4 手术操作 期切除术1 放射状切开皮瓣 方法同切开引流术 2 以球头探针自切口伸入 在食指于肛内引导下 查得内口位置并引出肛外 图1 3 沿探针切开内 外口间皮肤及皮下组织 清除基底坏死腐烂组织 修剪皮瓣使引流通畅 结扎出血点 填引流纱条包扎 图2 期切开挂线术1 长效局麻 放射状切开皮肤方法同切开引流术 2 以球探针寻找内口同一期切除术 3 以橡皮筋挂线 4 注意事项探查内口时要认真仔细 不可求速或盲目制造假口 以免复发 引流管 挂线疗法 脓腔内口 皮肤外口 直肠 黏膜下间隙脓肿切开引流术 1 适应症患者诉肛内剧痛 指诊触及齿线上直肠黏膜明显隆起 并有波动感者 2 禁忌症同低位脓肿切开引流术 3 麻醉方法与手术体位同前 侧卧位 4 手术步骤1 将肛镜轻轻纳入肛内 在黏膜突起处以针管穿刺抽吸见脓者 即脓肿部位 2 固定好肛门镜 拔出针头 改用手术刀纵向切开黏膜 放出脓液 用针管吸生理盐水冲洗脓腔 填痔疮栓及引流油纱条 退出肛镜 纱布敷盖肛门 包扎 3 在麻醉良好情况下 可以自切口后方用钩形探针逆行探查内口 探到内口后 或一次性切开 或挂紧线 行 一次性根治术 或挂浮线 行 预期根治术 5 注意事项1 穿刺吸脓时针尖勿刺入过深 2 切黏膜放脓时勿切得过深 3 手术刀纵向切开脓肿黏膜要充分 不要遗留兜状窝致引流不畅 坐骨直肠窝脓肿切开引流 1 适应症单侧或双侧坐骨直肠间隙脓肿 2 禁忌症同低位脓肿切开引流术 3 麻醉方法与手术体位同低位脓肿切开引流术 4 手术步骤1 常规肛周消毒 麻醉生效后 选择脓肿波动明显处 作前后方向的切口 切口长度与脓肿直径略同 2 以中弯钳伸入切口内 钝性分离纤维间隔 清除脓液和坏死组织 修剪两侧皮瓣呈梭形 填引流条 纱布包扎 3 脓肿切开后 如果能顺利探查出内口 可就势自切口续入皮线 从内口穿出 挂以浮线 利于引流 便于择期紧线根治肛瘘 此称 预期根治术 也可就势自切口续入皮线 从内口穿出 拉紧结扎 同时治疗肛瘘 称为 一次性根治 但要注意是否有多发内口 尤其是双侧坐骨直肠间隙脓肿 5 注意事项1 凡脓量超过90ml者 系已累及对侧或为骨盆窝脓肿 应采取相应引流措施 2 勿作横切口 以免切断括约肌 骨盆直肠窝脓肿切开引流术 1 适应症患者自觉肛周剧痛或发热 而肛门部无明显红肿 症状与体征不相符 触诊肛门有压痛者 2 禁忌症同低位脓肿切开引流术 3 麻醉方法与手术体位同低位脓肿切开引流术 4 手术步骤1 常规肛门消毒 麻醉生效后 用注射器直接抽吸见脓 以确定脓液部位 切口选在距肛口1 5cm外偏后方 2 以中弯钳自切口伸入向有脓部位钝性分离 另以手指于直肠内作引导 穿过肛提肌进入脓腔 按前后方向撑开止血钳 扩大肛提肌裂口 排净脓液 3 修剪两侧皮瓣呈梭形 安置橡皮管引流 胶布丝线固定 纱布覆盖 包扎 5 注意事项1 切口位置选择与坐骨直肠窝相似而更靠后方 较易找准脓腔 2 勿盲目切口 应先抽吸见脓后确定切口 直肠后间隙脓肿切开引流术 1 适应症患者自觉骶尾部剧痛且放射至下肢 指诊直肠后壁压痛并隆起者 2 禁忌症同低位脓肿切开引流术 3 麻醉方法与手术体位同低位脓肿切开引流术 4 手术步骤1 常规消毒肛周及肛管 局部麻醉或骶管阻滞麻醉生效后 于肛门后正中线距肛缘1 5cm以外作纵切口 2 用止血钳经切口向直肠后钝性分离 穿过肛尾韧带进入脓腔 横向张开止血钳 扩张尾韧带和脓腔 使脓流顺畅 3 置多孔橡皮管引流 纱布包扎 5 注意事项1 切口只切开皮及皮下组织 勿切断肛尾韧带 2 为分离方便 亦可向左右绕过肛尾韧带向脓腔分离 手术中注意点 1 定位准确2