经济法-邓保同 第八章 保险法律制度

第一节 保险和保险法概述 本节主要内容 保险的概念 保险法概述 保险的概念 保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为 。 保险包括商业保险和社会保险 。 本章仅涉及 商业保险， 即 具有平等自愿 、等价有偿性质的保险经营活动。商业保险中，投保人自愿投保，保险人以营利为目的而承保 。 保险法 的概念 狭义上只包括 商业保险法 保险法的内容 体系 ： 1保险合同法律制度 2保险业监管法律制度 保险法的基本原则 最大诚信原则 保险利益原则 损失补偿原则 近因原则 最大诚信原则 最大诚信原则，是指保险合同当事人订立合同及在合同有效期内，应依法向对方提供足以影响对方作出订约与履约决定的全部实质性重要事实，同时绝对信守合同的约定与承诺。 在保险合同关 系中，对当事人诚信的要求程度要高于一般民事活动的要求 。 体现为投保人的告知义务与保险人的说明义务 保险利益原则 保险 利益，是投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益 。 保险利益原则 ，是指保险合同中的投保人必须对投保的标的必须具有保险利益。 人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益；财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。 损失补偿原则 当被保险人因保险事故而遭受损失时 ，其从保险人处所能获得的赔偿只能以其实际损失为限 。 只有保险事故发生造成保险标 的毁损致使被保险人遭受经济损失时，保险人才承担损失补偿的责任，否则，即使在保险期限内发生了保险事故，只要被保险人没有遭受损失，就无权要求保险人赔偿 。 被保险人可获 得的补偿量仅以其保险标的恢复到保险事故发生之前的状态为限，而不能使被保险人获得额外的收益 。 损失补偿原则主要适用于财产保险以及一些 具有补偿性质的人身保险合同，如医疗保险合同。 近因原则 近因，是指承保的风险是导致损失的最有效的、起决定作用的原因，而不是指时间上或空间上最接近的原因。 依据近因原则，保险人仅对保险事故引起的保险标的损失承担赔偿责任，即承保的风险事故与保险标的损失之间存在因果关系，而且存在近因关系的，保险人才承担赔偿责任 。 第二节 保险 合同的一般规定 本节主要内容 保险合同的订立 保险合同的主要内容和效力的特别规定 索赔与理赔 保险合同的 当事人 保险 合同的双方当事人包括投保人和保险人 。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人 。投保人必须对投 保的标的须具有保险利益。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。保险人有着严格的设立条件要求。 保险合同的关 系人 保险 合同的关系人，是指因保险合同的成立，而享有合同所生利益的人，包括被保险人和受益人。 被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，因发生保险事故遭受损失，享有保险金请求权的人。被保险人可以是投保人，也可以是投保人以外的其他人。财产保险的被保险人在保险事故发生时，应对保险标的应当具有保险利益。 受益人也称保险金受领人，是指由投保人和保险人约定的在发生保险事故后，享有保险金给付请求权的人。受益人多为人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人，也可为财产保险合同中投保人的债权人。 保险合同的辅助人 保险合同的辅助人，即辅助保险合同订立及履行的人，包括保险代理人和保险经纪人。 保险代理人，是根据保险人的委托，向保险人收取佣金，并在保险人授权的范围内代为办理保险业务的机构或个人。保险代理机构包括专门从事保险代理业务的保险专业代理机构和兼营保险代理业务的保险兼业代理机构。 保险经纪人，是基于投保人的利益，为投保人与保险人订立保险合同提供中介服务，并依法收取佣金的机构。 保险 合同的订立程序 保险合同因要约和承诺而 成立 。 投保人提出保险要求即为要约 ，也称投保；保险人同意即承诺，也称承保 。 承诺生效 的，保险合同成立。保险合同成立以后，保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证 。 保险单 或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 投保人和保险人的 重要缔约义务 在保险合同订立过 程中，基于投保人和保险人都要遵循最大诚信原则，合同双方都必须依法向对方披露足以影响对方作出订约决定的全部实质性重要事实，包括投保人的告知义务和保险人的说明义务，该义务属于法定义务。 投 保人的告知义务 （ 1） 订立保险 合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 保险人合同解除权自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人的告知义务 （ 2） 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费 。 投 保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费 。 保险 人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险人的说明义务 订立保险 合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 保险合同的主要 内容 合同当事人及合同关系人的名称和住所 保险标的 保险金额 保险责任 责任免除 保险期间和保险责任开始时间 保险费以及支付办法 保险金赔偿或 者给付办法 违约责任和争议处 理 订立合同的时间 保险 合同的生效 依法 成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 采用保险人 提供的格式条款订立的保险合同中，下列条款无效：（ 1）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（ 2）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。 保险合同的 解除 除 保险法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。人身保险合同的投保人解除合同的，保险人应当自收到解除合同通知之日起三十日内，按照合同约定退还保险单的现金价值。 未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费。投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任，不退还保险费。 保险合同的变 更 投保人和保险人可以协商变 更合同内容。变更保险合同的，应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。 争议合同条款 的解释 采用保险人 提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释 。 对合同条款有两种以上解释 的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 索赔 投 保人、被保险人或者受益人遭受保险事故损失以后，向保险人索取赔偿的，应当依法进行。 1. 应当及时通知保险人。 2. 向保险人提供确认保险 事故的性质、原因、损失程度等有关 的证明和资料 。 3. 在索赔时效内索赔 。人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 理赔 保险人收到被保险人 或者受益人的赔偿或给付请求后，应当及时作出核定，对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务；对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由 。 保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任；若保险人已支付保险金或者支出费用的，有权请求虚报的投保人、被保险人或受益人退回或者赔偿 。 投保人、被保险人或者受益人对保险人的理赔决定有异议的，可以协商解决，协商不成的，可以通过诉讼或仲裁解决争端。 第三节 人身保险合同 本节主要内容 人身保险合同的主要内容 人身保险合同的主要类型 人身保险 人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。依据人身保险合同，凡是因合同约定范围内的意外事故、意外灾害或疾病、年老等原因致其死亡、伤残或丧失劳动能力，或合同约定的期限届满时，保险人依照约定向被保险人或受益人给付保险金。 人身保险 合同的 当事人和关 系人 人身保险 合同的当事人是保险人和投保人 。 被保险人和受益人作为人身保险 合同的关系人，在保险合同中也享有相应的权利，他们与投保人之间的关系也受保险法调整。 保险人和投保人 保险人 ： 人身保险合同的保险人即是经保险监督管理机关依法批准可以经营人身保险业务的保险公司。 投保人 ： 人身保险 合同的投保人是指与保险人订立保险合同并交付保费的当事人，可以是自然人也可以是法人或其他组织。 根据保险利益原则的要求，人身保险合同订立时，投保人应对被保险人具有保险利益，否则该合同无效。 按照保险法的规定，人身保险合同中的投保人对下列人员具有保险利益：本人；配偶、子女、父母；与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；与投保人有劳动关系的劳动者。 被保险人 人身保险 合同的被保险人是指以自己的生命或身体作为保险标的的人。被保险人只能是自然人，且应当符合相应的人身保险合同条款所规定的年龄限制、身体条件等要求。 为防范道德风险，保险法严格限制以被保险人死亡为给付条件的保险。投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保。父母为其未成年子女投保的人身保险，不受这一限制，但死亡保险金总和不得超过规定的限额。以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。 受益人 人身保险合同中的受益人是由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。受益人可以是投保人或被保险人，也可以是其他人。 人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。 被保险人或者投保人可以变更受益人并书面通知保险人，但投保人变更受益人时须经被保险人同意。 保险事故条款 人身保险 合同的保险事故，不是针对自然灾害或意外事故本身，而是这些自然灾害或意外事故所造成的后果 被保险人的死亡、残疾或患病医疗 。 此外 ，在人寿保险合同中，被保险人生存至保险期限届满，也是保险人给付保险金的条件之一。 保险费条款 保险费是投保人向保险人缴 付的费用。人身保险合同应当约定保险费的金额、缴付方式和缴付期限。投保人可以按照合同约定向保险人一次支付全部保险费或者分期支付保险费 。 保险人对人寿保险 的保险费，不得用诉讼方式要求投保人支付。 保险金条款 （ 1） 人身保险 合同的保险金，是保险人根据保险合同的约定，对被保险人或者受益人约定给付的金额。由于人的生命和健康是无价的，人身保险合同的保险金额，只能由投保人和保险人在订立人身保险合同时按照被保险人的实际需要和缴付保险费的能力来协商确定。 投保人故意造成被保险人 死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定向其他权利人退还保险单的现金价值。受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。 保险金条款 （ 2） 因被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定退还保险单的现金价值。被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。 保险期限条款 保险 期限，是人身保险合同预定的合同效力持续期间。人身保险合同，应当约定保险始期与保险终期，如果在保险期限内发生保险事故或被保险人生存至保险期限届满，保险人就应当依约给付保险金。 人身保险 合同的主要类型 人寿保险合同 意外伤害保险合同 健康保险合同 人寿保险合同 人寿保险合同，是指投保人和保险人约定，被保险人在合同规定的年限内死亡，或者在合同规定的期限内仍然生存，由保险人按照约定向被保险人或者受益人给付保险金的合同 。 人寿保险合同 可以划分为风险保障型人寿保险和投资理财型人寿保险。 意外伤害保险 合同 意外伤害保险 合同，是指因不可抗力、意外事件或第三者的行为（如海上运输承运人的过错），导致保险利益损害而由保险人给予赔付的合同 。 意外伤害保险合 同主要包含人身意外伤害保险合同和财产意外伤害保险合同。 健康保险合同 健康保险合同，是指保险人于被保险人疾病、分娩以及由此所致的支出、残废或死亡时，负给付保险金义务的人身保险合同。在疾病未致残致死时，填补医疗费用的支出；在致残时，保险给付的目的在于填补医疗费用支出及生活收入减少所致损失；在被保险人死亡时，在于填补丧葬费用与遗属生活费用的支出。 健康保险合同与意外伤害保险合同不同，前者的承保范围适用于被保险人因病理状况所致疾病而产生的所有能力欠缺，后者适用于因意外事故所致的被保险人的身体损伤。 第四节 财产保险 合同 本节主要内容 财产保险 合同的主要内容 代位求偿权 财产保险合同的主要类型 财产保险 财产保险，是以财产及其有关利益为保险标的的保险。财产保险合同，是投保人与保险人之间达成的，由投保人缴付保险费，保险人对投保的物质财产及其有关利益因保险事故造成的损失承担赔偿责任的保险合同。 保险标 的 财产保险 合同的保险标的，是投保人予以投保而寻求保险保障的对象，也是保险人同意承保并负担保险责任的目标。 保险标的必须具体明确。财产保险合同的双方当事人应当在合同中将保险标的特定化，明确保险标的所在的地点、类型、数量等信息。明确标的范围，既是保险人判断标的物风险大小，进而确定保险费率的基础，也决定了保险人承担保险责任的范围。不属于保险标的范围内的事故损失，保险人不承担保险赔偿责任，被保险人不得向保险人请求赔偿保险金。 在保险合同有效期内，被保险人转让保险标的的，受让人承继被保险人的权利和义务，但被保险人或者受让人应当及时通知保险人。 保险价值和保险金额 财产保险合同的保险金额，是指投保人在订立财产保险合同时，对保险标的的实际投保的货币金额。 保险价值是指在订立合同时保险标的的市场价格，或者是由投保人和保险人共同约定的保险标的的价值。 保险金额可以等于或小于保险价值，但不能高于保险价值。保险金额超过保险价值的，超过部分无效，保险人应当退还相应的保险费。保险金额低于保险价值的，除合同另有约定外，保险人按照保险金额与保险价值的比例承担赔偿保险金的责任。 重复保险的处理 重复保险，是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别与两个以上保险人订立保险合同，且保险金额总和超过保险价值的保险。 重复保险 的投保人应当将重复保险的有关情况通知各保险人 。 重复保险 的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。除合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任。重复保险的投保人可以就保险金额总和超过保险价值的部分，请求各保险人按比例返还保险费 。 保险责 任 保险人对保险事故造成保险标 的的损失，依约进行赔偿的义务 。 保险人承担保险赔偿责 任的危险范围，通常包括： 自然灾害； 不可预见的意外 事故； 为抢救保险财产或者防止灾害扩大而采取必要措施所发生的合理费用 。 保险事故发生时 ，被保险人应当尽力采取必要的措施，防止或者减少损失。保险事故发生后，被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担；保险人所承担的费用数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额。保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。 财产保险 合同的解除规则 保险责任开 始前，投保人要求解除合同的，应当按照合同约定向保险人支付手续费，保险人应当退还保险费 。 保险责任开 始后，投保人要求解除合同的，保险人应当将已收取的保险费，按照合同约定扣除自保险责任开始之日起至合同解除之日止应收的部分后，退还投保人 。 保险标的发生部分损失的，自保险人赔偿之日起三十日内，投保人可以解除合同；除合同另有约定外，保险人也可以解除合同，但应当提前十五日通知投保人。合同解除的，保险人应当将保险标的未受损失部分的保险费，按照合同约定扣除自保险责任开始之日起至合同解除之日止应收的部分后，退还投保人。 货物运输保险合同和运输工具航程保险合同，自保险责任开始后，合同当事人不得解除合同。 代位求偿权 （ 1） 财产保险合同中的代位求偿权，是指因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。 保险事故发生后，被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额。保险人依法行使代位请求赔偿的权利，不影响被保险人就未取得赔偿的部分向第三者请求赔偿的权利。 代位求偿权（ 2） 保险事故发生后，保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对第三者请求赔偿的权利的，保险人不承担赔偿保险金的责任。保险人向被保险人赔偿保险金后，被保险人未经保险人同意放弃对第三者请求赔偿的权利的，该行为无效。被保险人故意或者因重大过失致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以扣减或者要求返还相应的保险金。 除被保险人的家庭成员或者其组成人员故意造成保险事故外，保险人不得对被保险人的家庭成员或者其组成人员行使代位请求赔偿的权利。 保险人向第三者行使代位请求赔偿的权利时，被保险人应当向保险人提供必要的文件和所知道的有关情况。 财产保险 合同的主要类型 财产损失保险 合同 运输工具保险合同 货物运输保险合同 农业保险合同 工程保险 合同 责任保险 合同 信用保险合同和保证保险合同 财产损失保险合同 财产损失保险合同，是指投保人和保险人达成的，由保险人承保处于合同约定的固定地点的有形财产（动产和不动产）及其产生的特定利益，因发生保险事故造成的损失承担保险赔偿责任的保险合同，具体包括企业财产保险合同、家庭财产保险合同、及其损害保险合同等多种类型。 运输工具保险 合同 运输工具保险 合同，是指运输工具的所有人或者经营管理人以运输工具作为保险标的，向保险人交纳一定数额的保险费，保险人根据约定在保险事故发生时承担保险责任的合同，具体包括机动车辆保险合同、船舶保