老年血管病与认知功能障碍.ppt

老年心脑血管病与认知功能障碍 Heroine 老年心脑血管病与认知功能障碍 概念介绍影响认知功能障碍的心血管疾病影响认知功能障碍的脑血管疾病认知功能障碍的防治 一 概念介绍认知功能及认知功能障碍 认知是人类心理活动的一种 是指个体认识和理解事物的心理过程 认知功能由多个认知域组成 包括记忆 计算 时间空间定向 结构能力 执行能力 语言理解和表达及应用等方面 认知功能障碍泛指各种原因导致的各种程度的认知功能损害 cognitiveimpairments 又称为认知功能衰退 认知功能缺损或认知残疾 从轻度认知功能损害到痴呆 一 概念介绍认知功能及认知功能障碍 轻度认知功能障碍 mildcognitiveimpairment MCI 指有记忆障碍和 或 轻度的其他认知功能障碍 但个体的社会职业或日常生活功能未受影响 不能由已知的医学或神经精神疾病解释 是介于正常老化与轻度痴呆之间的一种临床状态 一 概念介绍认知功能及认知功能障碍 痴呆 dementia 指器质性疾病引起的一组严重认知功能缺陷或衰退的临床综合征 如进行性思维 记忆 行为和人格障碍等 可伴随精神和运动功能症状 损害达到影响职业 社会功能或日常生活能力的程度 病因分型 可分为变性性痴呆 血管性痴呆 VaD 炎症性痴呆 感染性痴呆 肿瘤及其他原因引起的痴呆 一 概念介绍血管性认知功能障碍 血管性认知功能障碍 Vascularcognitiveimpairment VIC 为最常见认知功能障碍 指各种血管性因素引起或与之相伴行的各种类型和不同程度的认知功能障碍综合征 其内涵较血管性痴呆更为广泛 VCI的主要危险因素包括人口社会学因素 年龄 性别 种族 受教育程度等 血管性危险因素 高血压 糖尿病 冠心病 心房颤动 脑卒中 颈动脉病 周围血管病 高胆固醇血症 吸烟 代谢综合征等 遗传因素 脑损害 可能的其他因素 高同型半胱氨酸血症 肥胖等 一 概念介绍血管性认知功能障碍 血管性认知功能障碍通常包括两类 一类是血管性非痴呆的认知功能损害 vascularcognitiveimpairmentno dementia V CIND 其中包含主要表现为多认知功能域损害的血管性轻度认知功能损害 V MCI 另一类就是传统的血管性痴呆 vasculardementia VaD VaD还可再分为 多发梗死性痴呆 MID 经典但少见 皮质下缺血型血管性痴呆 SIVD 最多见 关键部位梗死型 低灌注型 出血型 混合型 又称Alzheimer病 AD 伴脑血管病 遗传性 一 概念介绍血管性认知功能障碍 血管性认知功能障碍 Vascularcognitiveimpairment VIC 现无统一诊断标准 诊断依赖于临床表现 神经心理学及影像学检查 必须符合认知功能障碍诊断标准 同时伴有脑血管病或伴有一种或多种血管危险因素 排除非血管性因素引起的认知功能障碍 初步建议的诊断标准 a 有脑血管因素或脑血管疾病存在b 认知功能损害呈波动性发展c 记忆力相对保留或较少受损 注意力及执行等认知功能受损d 脑血管病与认知功能损害间有因果关系 并排除其他疾病e 不够痴呆的诊断标准 常用的神经心理量表 简易精神状态量表 MMSE 长谷川痴呆量表 HDS 威斯康星卡片分类测试 认知功能甄别检查法 CCES 等 一 概念介绍血管性认知功能障碍 血管性认知功能障碍的病理改变血管性认知功能障碍的病理改变以白质损害为主 在组织病理学上 白质损害表现为局灶性病变与弥漫性病变 两者呈现不同比例或不同程度的组合 从发生原因来看 局灶性病变多半是对缺血的急性反应 而弥漫性反应是对脑内血管低灌流和缺氧的慢性反应 皮层下弓状纤维和胼胝体常常是相对保留的区域 一 概念介绍血管性认知功能障碍 血管性认知功能障碍的病理改变局灶性病变的特点 常表现为腔隙性梗塞灶 这是急性局灶性缺血最终的组织病理学结果 在显微镜下可见白质内小动脉硬化 反应性星形胶质细胞增生 并有不同程度的髓鞘脱失 弥漫性病变的特点 大体可见白质内有腔隙灶或瘢痕 灰质萎缩 切面上不光滑 显微镜下可见神经轴突 髓鞘和少树突胶质细胞减少 巨噬细胞反应轻微 无淀粉样蛋白沉积 说明这是一个缓慢的变性过程 一 概念介绍血管性认知功能障碍 血管性认知功能障碍的病理改变局灶性和弥漫性病变的联合表现 冠状切面上看直径为2mm的局灶性病变 其周围有10 12mm的弥漫性病变 如体积为4mm3的梗塞灶 其周围的白质弥漫性损害体积可达900mm3 大于中心区域200倍 这种损害的分布严重影响了血液供应与血液灌流的调节 二 影响认知功能障碍的心血管疾病 单纯心血管疾病与认知功能障碍相关性研究较少伴有心血管疾病是脑卒中病人发生认知功能障碍的危险因素之一高血压 高血脂 糖尿病等心血管疾病危险因素均为卒中病人发生认知功能障碍的危险因素老年人认知功能障碍与心血管疾病危险因素密切相关 改变生活方式和有效的医学干预可延缓或改变认知功能障碍的进程 可起到延缓或预防老年痴呆作用 二 影响认知功能障碍的心血管疾病 高血压欧洲收缩期高血压研究结果提示平均降低收缩压 舒张压7 3 2mmHg超过3 9年可使痴呆发生减半长期高血压影响脑血液灌注 血管自主调节功能丧失引起白质变性 最终影响脑代谢 破坏脑结构 从而引起认知功能损害 低血压长期导致低灌注 脑组织慢性缺血缺氧 神经元丢失 认知功能损害 有研究表明没有确切的证据表明降压治疗可以预防没有明显脑血管病的高血压患者的痴呆或认知功能障碍的发生 老年高血压收缩压高 脉压大 有研究表明脉压为一项比收缩压和舒张压更为重要等危险因素 脉压越大 靶器官损害发生率越高 高血压对认知功能影响为其靶器官损害表现之一 高脉压和低脉压均可增加AD发病危险 二 影响认知功能障碍的心血管疾病 房颤房颤患者发生卒中及卒中后痴呆等风险远远高于正常人 房颤引起心排血量减少至脑组织灌注不足可能为脑损害和认知功能损害的主要机制 高脂血症高脂血症损害脑血管 脂质过氧化至脑组织损伤 至认知功能障碍 高脂血症脂质成分沉积在血管壁 形成动脉粥样硬化 血栓形成 脑组织受损 至认知功能障碍 低密度脂蛋白增高 氧化LDL的沉积 为老年斑形成的重要因素 加速认知功能障碍的病理发生过程 二 影响认知功能障碍的心血管疾病 冠心病 冠心病冠状动脉的扩张储备能力减弱 血流量减少 当劳累 感染等因素诱发时 冠脉供血不足 心肌缺血缺氧 泵出血流量减少 影响脑组织供血 易发生认知功能障碍 心脑血管并存研究表明伴有心血管病的脑卒中患者认知功能障碍发生率明显高于无心血管病的脑卒中患者 三 影响认知功能障碍的脑血管疾病 脑卒中脑卒中为血管性痴呆的直接病因脑梗死部位和体积 即使非重要部位的小梗死可也至VCI脑白质病变与认知功能减退有关 可增加痴呆风险 也可加速原有认知功能衰退 如皮质下动脉硬化性脑病 Binswanger病 和亚临床卒中 Silentstroke SS 腔隙性脑梗死后再次卒中的风险与其他卒中类似 发生认知功能减退风险增加 三 影响认知功能障碍的脑血管疾病 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸造成大动脉损伤致脑卒中 促使小动脉损伤至无症状脑梗死 脑白质变性引起认知功能障碍但无证据表明纠正高同型半官氨酸血症后能减少VCI发病 颈动脉狭窄为近年来研究热点 大多数研究提示颈动脉狭窄患者有认知功能受损 甚至有发生血管性痴呆危险 颈内动脉系统供血不足可能与卒中后认知功能受损有关 三 认知功能障碍的防治 一 改善认知功能 有循证医学证据的治疗 胆碱酯酶抑制剂 多奈哌齐 具有高度选择性 可逆性乙酰胆碱酯酶的抑制作用 长期服用可改善AD和VaD患者认知状况及日常生活能力 卡巴拉汀 可双重抑制乙酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶 临床应用取得良好疗效 目前为AD治疗常用药 临床应用时需逐渐加量 加兰他敏 有抑制乙酰胆碱酯酶和调节胆碱受体的作用 对改善轻 中度AD和VaD患者认知功能及日常生活能力有效 三 认知功能障碍的防治 一 改善认知功能 有循证医学证据的治疗 兴奋性氨基酸拮抗剂 美金刚 可拮抗N 甲基 D 门冬氨酸受体 阻止谷氨酸盐释放 减少兴奋性毒性作用 可用于中晚期AD患者治疗 C 钙拮抗剂 尼莫地平是慢通道电压依赖性Ca2 拮抗剂 用于治疗AD VaD及混合性痴呆 能改善患者的临床总体评价及认知功能 延缓VaD患者认知功能障碍的发展 降低血管性不良事件的发生 三 认知功能障碍的防治 一 改善认知功能 有循证医学证据的治疗 胆碱酯酶抑制剂 中枢神经系统胆碱能通路是记忆及认知信息处理 存储中心 增强胆碱能递质系统功能是治疗AD的重要方法 此类药物对延缓疾病进程 改善临床症状有明确效果 目前是AD的首选药物 同时也适用于血管性痴呆 路易体痴呆 帕金森病痴呆及脑外伤痴呆等 病理研究提示VaD患者有至少40 以上的胆碱能神经损伤 三 认知功能障碍的防治 一 改善认知功能 临床常用药物胆碱酯酶抑制剂 石杉碱甲是由我国科研人员首先从石杉科植物千层塔中提取获得的一种生物碱 为可逆的 选择性乙酰胆碱酯酶抑制剂 可改善痴呆患者症状 麦角碱类 通过拮抗肾上腺素作用增加脑血流量及能量代谢 可能改善AD及VaD患者认知 情感及生活自理能力 吡咯脘类药物 可改善脑微循环 有助能量代谢 增加学习记忆能力 长期服用副作用小 某些国家将其列为抗痴呆药物 三 认知功能障碍的防治 一 改善认知功能 临床常用药物抗氧化剂 银杏叶制剂可通过改善脑血液循环及氨基酸受体拮抗作用 保护脑功能 亦可用于痴呆治疗 安全性较好 但随机对照临床试验证据尚不充分 维生素E 维生素C和丙炔苯丙胺等有抗氧化作用 有关的随机对照临床试验证据不充分 可能预防作用大于认知改善作用 非甾体抗炎药 流调资料表明使用非甾体类抗炎药 如阿司匹林 布洛芬等 可降低AD的患病风险 但近来的环氧酶 2抑制剂临床试验结果不一致 三 认知功能障碍的防治 一 改善认知功能 临床常用药物雌激素替代疗法 流调资料亦发现雌激素替代治疗可明显降低更年期妇女AD患病风险 部分临床试验认为其可延缓疾病病程 改善认知功能 但近年大样本临床试验结果对此提出异议 尤其对长期应用之安全性提出质疑 他汀类药物 有调脂和抗炎等作用 能减少心脑血管事件 但治疗痴呆的临床试验缺乏 三 认知功能障碍的防治 二 精神行为症状的治疗对情感障碍可用选择性5 羟色胺重摄取抑制剂 SSRI 其疗效和安全性可靠 如西酞普兰 有试验报道联合使用SSRI和尼莫地平可以提高血管性情感障碍的疗效 对激越 精神症状和异常行为等可选用不良反应小的不典型抗精神药物 需密切观察 如利培酮 奥氮平 喹硫平 近期研究证明胆碱脂酶抑制剂和兴奋性氨基酸受体拮抗剂均能相当程度地改善患者的精神行为异常 三 认知功能障碍的防治 三 控制血管性危险因素的治疗大量流行病学证据已证明有效控制血管性危险因素能延缓认知功能衰退 减少痴呆的发生 因此 要积极和严格地控制高血压 高血糖和脂质异常 按照循证医学的要求合理选择相关药物 要重视抗血小板和抗凝治疗 预防包括一级预防 预防卒中发生 和二级预防 卒中急性期治疗 卒中康复和预防复发 预防VCI的关键是在早期识别和控制危险因