房颤抗凝治疗新进展-完整版.pptx

房颤抗凝治疗新进展 房颤是卒中的独立危险因素 心房内形成静脉样血栓 血栓脱落 随血流到脑部 形成缺血性卒中 房颤患者心房血流减慢 易产生涡流 1 WolfPA AbbottRD KannelWB Stroke1991 22 983 988 2 NadineE AmandaG DominiqueA Neuroepidemiology2013 40 227 239 和非房颤患者相比 房颤患者卒中的发生风险增高5倍1所有卒中的15 20 是由AF导致的2 2012年起 国内外房颤指南不断更新 2012年 2013年 EHRA非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂临床实践指南 2012ESC心房颤动指南2012美国胸科医师协会ACCP 9指南2012英国NICE心房颤动指南2012加拿大心房颤动指南2012心房颤动导管和外科消融专家共识2012房颤动抗凝治疗中国专家共识 2014年 2014AHA ACC HRS房颤管理指南2014NICE房颤管理指南2014AAN 美国神经病学学会 房颤卒中预防指南2014非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议2014EHRA EAPCI ACCA HRS APHRSAF合并ACS或PCI的抗栓治疗管理指南2014加拿大CCS房颤管理指南 2010年 2006年 2010ESC房颤管理指南 ACC AHA ESC房颤抗凝指南 目录 卒中风险评估的变化 出血风险评分的推荐 房颤抗凝策略的选择 NOACs在指南中地位的提升 阿司匹林在指南变迁中地位的变化 6 特殊人群的抗凝治疗 心衰 高血压 高龄 糖尿病 既往卒中 TIA是卒中的独立风险因素 纳入CHADS2评分 卒中发生率 年 房颤患者未抗凝治疗的卒中风险 GageBFetal JAMA2001 285 2864 2287HartRGetal Neurology 2007 69 546 554 既往卒中 TIA导致卒中复发的相对风险是其他风险因素的2倍 因此 既往卒中或TIA记为2分 其他风险因素记为1分 总分6分 CHADS2评分 房颤患者卒中风险随CHADS2评分升高而升高众多指南推荐使用CHADS2评分评估卒中风险 3 年 可适当采取抗凝治疗的评分界限 VanWalravenC etal ArchInternMed2003 163 936 GoA etal JAMA2003 290 2685 GageBF etal Circulation2004 110 2287 Circulation2006 114 700 752 2006ACC房颤管理指南2010ESC房颤管理指南2012房颤动抗凝治疗中国专家共识2012加拿大心房颤动指南2012美国胸科医师协会ACCP 9指南 众多指南推荐使用CHADS2评分评估卒中风险 EuropeanHeartJournal 2010 31 2369 2429YouJJetal Chest2012 141 2suppl e531S 75S CanadianJournalofCardiology 2012 28 125 136 中华内科杂志 2012 51 11 916 21 最新研究证实 血管疾病 年龄65 74 女性显著增加房颤患者卒中风险 欧洲心脏调查共纳入5333例房颤患者 其中1084例患者发生血栓栓塞事件 评估该人群的卒中风险因素 血栓栓塞事件发生率 P 0 017 P 0 022 血管疾病 女性显著增加房颤患者卒中风险 GregoryY H Lip etal CHEST2010 137 2 263 272CoppensM etal EuropeanHeartJournal 2013 34 170 176 年龄65 74 女性显著增加房颤患者卒中风险 校正年龄 外周动脉疾病或心肌梗死及性别因素后的多元分析 卒中风险随CHA2DS2 VASc评分升高而升高 LipGY etal Chest 2010Feb 137 2 263 72 OlesenJB etal ThrombHaemost 2012Jun 107 6 1172 9 MasonPK etal AmJMed 2012Jun 125 6 603 e1 6 卒中风险随CHA2DS2 VASc评分升高而升高 CHA2DS2 VASc评分系统 CHA2DS2 VASc评分 卒中发生率 年 CHA2DS2 VASc评分系统的优点 1 2 3 CHA2DS2 VASc评分系统提高对血栓栓塞风险的预测能力1 CHA2DS2 VASc评分系统与CHADS2评分相比 对抗凝治疗的建议更明确 不分低中高危 大于1分即抗凝 许多患者 特别是对老年女性患者的风险类型进行了重新分化3 CHA2DS2 VASc评分系统与CHADS2评分系统相比 能显著改良中 低危卒中的分类2 LipGY etal Chest 2010Feb 137 2 263 72 OlesenJB etal ThrombHaemost 2012Jun 107 6 1172 9 MasonPK etal AmJMed 2012Jun 125 6 603 e1 6 CHA2DS2 VASc评分和CHADS2评分比较 1 CHADS2评分识别高危患者 给予抗凝 2 CHA2DS2 VASc评分找出真正的低危患者不抗凝 其余均抗凝 产生基础 西方国家整体抗凝应用比例较高的前提下提出的 2012ESC心房颤动指南2013EHRA非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂临床实践指南2014NICE心房颤动管理临床指南2014ACC AHA房颤管理指南2014AAN 美国神经病学学会 房颤卒中预防指南 最新权威指南一致推荐CHA2DS2 VASc评分系统 EuropeanHeartJournal2012 doi 10 1093 eurheartj ehs253Europace 2013 15 625 651 BMJ2014 348 g3655doi 10 1136 bmj g3655 JAmCollCardiol 2014Mar28 pii S0735 1097 14 01739 2 Neurology2014 82 716 724 目录 卒中风险评估的变化 出血风险评分的推荐 房颤抗凝策略的选择 NOACs在指南中地位的提升 阿司匹林在指南变迁中地位的变化 6 特殊人群的抗凝治疗 ApostolakisS etal JAmCollCardiol2012 60 000 000 2012Jul24 Epubaheadofprint Hemoglobin160mmHgPresenceofchronicdialysisorrenaltransplantationorserumcreatinine 200mmol LChronichepaticdisease egcirrhosis orbiochemicalevidenceofsignificanthepaticderangement egbilirubin2xupperlimitofnormal inassociationwithaspartateaminotransferase alanineaminotransferase alkalinephosphatase 3xupperlimitnormal etc Unstable highINRsorpoortimeintherapeuticrange eg 60 Concomitantuseofdrugs suchasantiplateletagents non steroidalanti inflammatorydrugs oralcoholabuseetc Cirrhosis two foldorgreaterelevationofASTorAPT oralbumin 3 6g dlPlatelets 75 000 useofantiplatelettherapy egdailyaspirin orNSAIDtherapy orblooddyscrasiaPriorhospitalizationforbleedingMostrecenthematocrit 30orhemoglobin 10g dlCYP2C9 2and orCYP2C9 3Alzheimer sdementia Parkinson sdisease schizophrenia oranyconditionpredisposingtorepeatedfalls 关注卒中风险的同时需权衡出血风险 HAS BLED评分敏感性高显著增加高危出血患者的检出率 一项荟萃分析共纳入6项研究 评估HAS BLEDvs ATRIA或HEMORR2HAGES评分用于高危出血患者的的敏感性 特异性及检出率 其中5项研究比较HAS BLED和HEMORR2HAGES 4项研究比较HAS BLED和ATRIA HAE BLED漏诊比重 HAE BLED额外确诊比重 与HEMORR2HAGES评分相比 HAE BLED评分对高危出血风险患者检出率提高0 93 差异具有统计学意义 与ATRIA评分相比 HAE BLED评分对高危出血风险患者检出率提高1 00 差异无统计学意义 DanielCaldeira etal JIntervCardElectrophysiol 2014 40 277 284 HAS BLED评分越高 出血风险越大 Circulation ArrhythmiaandElectrophysiology 2012 5 312 318 HAS BLED评分 事件发生率 年 众多指南推荐使用HAS BLED评分评估出血风险 评分为0 2分者属于出血低风险患者 评分 3分时提示患者出血风险增高不应将HAS BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证当评分增高时 应谨慎地进行获益风险的评估 制定适应的抗凝措施积极改善可纠正的危险因素 如未控制的高血压 INR不稳定或停用抗血小板药物1 HAS BLED评分更简单 更具有实践意义 更准确预测出血风险 2012ESC指南1 加拿大房颤指南2 房颤抗凝治疗中国专家共识3 2014AHA ACC HRS房颤管理指南4推荐使用HAS BLED评分评估出血风险 EuropeanHeartJournal2012 doi 10 1093 eurheartj ehs253CanadianJournalofCardiology 2012 28 125 136 2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识 中华内科杂志 2012 51 11 916 21 JAmCollCardiol 2014Mar28 pii S0735 1097 14 01739 2 目录 卒中风险评估的变化 出血风险评分的推荐 房颤抗凝策略的选择 NOACs在指南中地位的提升 阿司匹林在指南变迁中地位的变化 6 特殊人群的抗凝治疗 国内外指南推荐 根据血栓和出血风险选择抗栓治疗策略 房颤患者应根据卒中和出血风险选择抗栓治疗策略 Circulation2006 114 700 752EuropeanHeartJournal 2010 31 2369 2429中华内科杂志 2012 51 11 916 21 YouJJetal Chest2012 141 2suppl e531S 75S CanadianJournalofCardiology 2012 28 125 136 中华心血管病杂志 2014 42 5 362 369 JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 既往指南推荐 根据CHADS2评分决定抗凝治疗策略 Circulation2006 114 700 752 中华内科杂志 2012 51 11 916 21 CanadianJournalofCardiology 2012 28 125 136 YouJJetal Chest2012 141 2suppl e531S 75S 2006ACC AHA ESC房颤管理指南 2012房颤抗凝治疗中国专家共识 2012加拿大房颤管理指南及2012ACCP 9房颤指南推荐根据CHADS2评分决定抗凝治疗策略 指南 包括2014NICE指南等 推荐 根据CHA2DS2 VASc评分决定抗凝治疗策略 评估卒中风险 CHA2DS2 VASc 评估出血风险 HAS BLED 讨论抗凝治疗的风险和获益 识别低危患者 男性CHA2DS2 VASc 0 女性CHA2DS2 VASc 1 左心耳封堵术 无需抗凝治疗的患者 无需抗凝 CHA2DS2 VASc 2给予口服抗凝药物治疗 CHA2DS2 VASc 1 男性 考虑口服抗凝药物治疗 基于患者的临床特征和个人偏好 讨论抗凝治疗选择 作出临床决策 维生素K拮抗剂 VKA 非VKA类口服抗凝药物 评估抗凝控制情况 非VKA类口服抗凝药物 低危 风险增加 控制不佳 非VKA类口服抗凝药物禁忌或不耐受 抗凝治疗禁忌 所有患者每年评估一次 NICEguidelines CG180Atrialfibrillation update 2014 2014AHA ACC HRS房颤管理指南推荐 在风险评估的基础上应考虑患者的意愿 2014AHA ACC HRS房颤管理指南推荐 房颤患者的抗栓治疗应根据患者卒中和出血风险以及患者的评价和选择进行个体化无论房颤的类型如何 根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗策略 JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 2014CCS房颤管理指南 抗凝治疗流程 NOACs优先于华法林 VermaAetal CanJCardiol2014 DOI10 1016 j cjca 2014 08 00128 我国共识 1 CHADS2评分 因为我国2分以上尚未做到充分抗凝 2 CHA2DS2 VASc可以用 明确 0分不抗凝 大于等于1分抗凝 目录 卒中风险评估的变化 出血风险评分的推荐 房颤抗凝策略的选择 NOACs在指南中地位的提升 阿司匹林在指南变迁中地位的变化 6 特殊人群的抗凝治疗 随着NOACs陆续上市NOACs在新指南中的地位不断提升 2012年 2013年 EHRA非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂临床实践指南 2012ESC心房颤动指南2012美国胸科医师协会ACCP 9指南2012英国NICE心房颤动指南2012加拿大心房颤动指南 2014年 2014AHA ACC HRS房颤管理指南2014NICE房颤管理指南2014AAN 美国神经病学学会 房颤卒中预防指南2014非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议2014EHRA EAPCI ACCA HRS APHRSAF合并ACS或PCI的抗栓治疗管理指南 2010年 2006年 2010ESC房颤管理指南 ACC AHA ESC房颤抗凝指南 华法林 优先推荐华法林最后推荐NOACs NOACs推荐级别与华法林相同 甚至优先推荐 NOACs单靶点直接抗凝 优势明显 P gp P 糖蛋白 Europace 2013 15 625 651 NOACs用于房颤卒中预防非劣效于或优于华法林 研究药物与华法林相比a RR 达比加群与华法林比较 ITT人群 b HR利伐沙班与华法林比较 ITT人群 c HR阿哌沙班与华法林比较 ITT人群 d HR依度沙班与华法林比较 ITT人群 e 利伐沙班与华法林比较 治疗期间ITT人群 1 ConnollySJ etal NEnglJMed 2009Sep17 361 12 1139 51 2 PatelMR etal NEnglJMed2011 365 883 913 GrangerCB etal NEnglJMed 2011Sep15 365 11 981 92 4 Giuglianoetal NEnglJMed 2013Nov28 369 22 2093 104 NOACs的4项III期临床研究基线特征 1 ConnollySJ etal NEnglJMed 2009Sep17 361 12 1139 51 2 GrangerCB etal NEnglJMed 2011Sep15 365 11 981 92 3 3 PatelMR etal NEnglJMed2011 365 883 914 Giuglianoetal NEnglJMed 2013Nov28 369 22 2093 104 研究药物更优 研究药物与华法林相比a RR 达比加群与华法林比较 ITT人群 b HR利伐沙班与华法林比较 安全性人群 c HR阿哌沙班与华法林比较 ITT人群 d HR依度沙班与华法林比较 ITT人群 1 ConnollySJ etal NEnglJMed 2009Sep17 361 12 1139 51 2 PatelMR etal NEnglJMed2011 365 883 913 GrangerCB etal NEnglJMed 2011Sep15 365 11 981 92 4 Giuglianoetal NEnglJMed 2013Nov28 369 22 2093 104 NOACs大出血风险与华法林相当或优于华法林 拜瑞妥 上市后临床实践中大出血发生率低于III期临床研究数据 美国上市后药物安全性监测研究数据显示拜瑞妥 大出血事件发生率与ROCKETAF研究结果基本一致2 该研究数据来源于美国国防部2013 1 1 2014 12 31的电子医疗记录 患者CHADS2平均评分为2 2分 ROCKETAF1拜瑞妥 治疗组n 7061 拜瑞妥 药物安全性监测2n 27467 1 PatelMR etal NEnglJMed 2011 365 10 883 91 2 SallyTamayo etal ClinCardiol 2015 38 2 63 8 大出血事件率 年 ROCKETAF研究拜瑞妥 组 3 6 年 与华法林组 3 4 年 相比大出血发生率无显著性差异拜瑞妥 上市后药物安全性监测大出血发生率为2 86 年 低于III期临床研究的发生比率 NOACs较华法林显著降低颅内出血风险 1 ConnollySJ etal NEnglJMed 2009Sep17 361 12 1139 51 2 PatelMR etal NEnglJMed2011 365 883 913 GrangerCB etal NEnglJMed 2011Sep15 365 11 981 92 4 Giuglianoetal NEnglJMed 2013Nov28 369 22 2093 104 风险比和95 CI 0 2 0 5 1 2 5 华法林更优 研究药物与华法林相比a RR 达比加群与华法林比较 ITT人群 b HR利伐沙班与华法林比较 ITT人群 c HR阿哌沙班与华法林比较 ITT人群 d HR依度沙班与华法林比较 ITT人群 研究药物更优 2012ESC房颤管理指南强调 与华法林相比 NOACs简便 高效 安全 EuropeanHeartJournal2012 doi 10 1093 eurheartj ehs253 与华法林相比 新型口服抗凝药物治疗更为有效 安全 方便 与华法林相比 NOACs可减少颅内出血发生 NOACs无需监测INR与食物 药物相互作用少 鉴于不同研究的异质性 在缺少直接对比试验的情况下确定哪一种NOACs为最佳选择是不合适的 2012ESC房颤管理指南优先推荐NOACs 房颤 瓣膜性房颤 65岁的孤立性房颤患者 包括女性 评估患者卒中风险 CHA2DS2 VASc得分 口服抗凝药物治疗 0 1 2 评估出血风险 HAS BLED得分 考虑患者的选择偏好 无需抗凝治疗 NOAC VKA 是 否 非瓣膜性房颤 是 否 EuropeanHeartJournal2012 doi 10 1093 eurheartj ehs253 颜色 CHA2 DS2 VASc积分 绿色 0 蓝色 1 红色 2 若存在OAC或抗血小板治疗禁忌症 可考虑采用左心耳封堵术 AF 心房颤动 NOAC 新型抗凝药物 VKA 维生素K拮抗剂 实线为优先推荐虚线为备选推荐 2014NICE指南推荐NOACs作为起始治疗选择 应在临床医生和患者讨论与其他抗凝药物相比的获益与风险 并在患者知情同意后方可决定 对于服用华法林的患者 转换为NOAC后潜在的风险和获益应考虑到国际标准化比值 INR 控制情况 NICEguidelines CG180Atrialfibrillation update 2014 2014AHA ACC HRS指南 NOACs为抗凝治疗的I级推荐药物 华法林 利伐沙班阿哌沙班达比加群 接受华法林治疗的患者 若INR不能稳定控制在治疗窗内 需转换为NOACs CHA2DS2 VASc 2分或既往卒中 TIA的非瓣膜性房颤患者 推荐口服抗凝治疗 起始阶段至少每周监测一次INR 稳定期至少每月监测一次INR CraigT January etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 I A级推荐 I B级推荐 AHA 美国心脏学会 ACC 美国心脏病学会HRS 心律协会 TIA 短暂性脑缺血发作 2014CCS房颤管理指南优先推荐NOACs用于卒中中高危患者 VermaAetal CanJCardiol2014 DOI10 1016 j cjca 2014 08 00128 目录 卒中风险评估的变化 出血风险评分的推荐 房颤抗凝策略的选择 NOACs在指南中地位的提升 阿司匹林在指南变迁中地位的变化 6 特殊人群的抗凝治疗 1999年荟萃分析显示 与安慰剂相比抗血小板药物降低AF患者卒中相对风险 N 3337376次卒中对所有卒中而言 危险下降 22 95 CI 2 38 对缺血性卒中而言 危险下降23 95 CI 0 460 相对危险度下降 95 CI Hartetal AnnInternMed1999 131 7 492 501 100 50 0 50 100 阿司匹林差于安慰剂 阿司匹林优于安慰剂 AFASAKI SPAFI EAFT ESPSII LASAF Alltrials N 6 UK TIA 2011年丹麦注册研究显示 阿司匹林用于中低危患者疗效与未治疗组相当 血栓栓塞事件风险比 OlesenJB etal ThrombHaemost 2011Oct 106 4 739 49 一项丹麦13万人的随访研究 以VKA治疗的栓塞风险和出血风险为1作为参照 分别与ASA ASA VKA 未治疗三组进行对比 CHADS2 0 CHADS2 1 血栓栓塞事件风险比 2014年回顾性研究显示 阿司匹林较未治疗组显著增加卒中风险 缺血性卒中发生率 100 患者年 一项回顾性研究 自2005年7月1日至2009年1月1日共纳入115185例房颤患者 其中58671例接受阿司匹林单药治疗 56514例未接受任何抗栓治疗 评估随访1 5年 评估阿司匹林用于房颤卒中预防是否获益 阿司匹林显著增加缺血性卒中风险 阿司匹林显著增加血栓栓塞事件风险 缺血性卒中发生率 100 患者年 HR 1 68 1 62 1 75 HR 1 61 1 56 1 67 68 61 SaraSja lander etal Europace 2014 16 631 638 2014年回顾性研究显示 阿司匹林较未治疗组显著增加出血及死亡风险 任意出血事件发生率 100 患者年 一项回顾性研究 自2005年7月1日至2009年1月1日共纳入115185例房颤患者 其中58671例接受阿司匹林单药治疗 56514例未接受任何抗栓治疗 评估随访1 5年 评估阿司匹林用于房颤卒中预防是否获益 阿司匹林显著增加任意出血事件风险 阿司匹林显著增加死亡风险 死亡率 100 患者年 HR 1 21 1 15 1 28 HR 1 53 1 51 1 56 21 53 SaraSja lander etal Europace 2014 16 631 638 抗血小板药物在指南中的地位进一步降低 2006ACC AHA ESC房颤抗凝指南 2010ESC房颤管理指南 2012ESC房颤管理指南 2014AHA ACC HRS房颤管理指南 低风险或具有口服抗凝禁忌的中危患者替代药物 具有一种 临床上相关非主要 危险因素的患者为中等风险患者 当患者拒绝接受OAC治疗时 可考虑采用抗血小板治疗 CHA2DS2 VASc为1的患者 不进行抗栓治疗或口服抗凝治疗或考虑使用阿司匹林 EuropeanHeartJournal2010 31 2369 2429 doi 10 1093 eurheartj ehq278EuropeanHeartJournal2012 doi 10 1093 eurheartj ehs253JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 目录 卒中风险评估的变化 出血风险评分的推荐 房颤抗凝策略的选择 NOACs在指南中地位的提升 阿司匹林在指南变迁中地位的变化 6 特殊人群的抗凝治疗 小结 CHA2DS2 VASc评分对CHADS2评分中低危的患者进一步划分 识别真正低危患者 得到最新指南的一致推荐HAS BLED评分更简单 更具有实践意义 更准确预测出血风险 获得众多指南一致推荐因此 国内外指南推荐根据血栓和出血风险选择抗栓治疗策略NOACs服用更简便 且疗效和安全性均非劣效于或优于华法林 在新指南中的地位进一步提升抗血小板药物在指南中的地位进一步降低 一 围手术期抗凝治疗 二 稳定性心绞痛与外周动脉