侵袭性真菌感染的诊治.ppt

侵袭性真菌感染的诊治中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院王爱霞 近年来院内外感染中真菌感染有逐渐增加的趋势 由于早期诊断比较困难 而晚期又缺乏强有力的抗真菌药物 常造成很高死亡率 院内真菌感染的败血症发病率比院外明显增高 死亡率也以院内真菌败血症为高 从我院四个不同年代败血症培养的结果来看94 95年真菌败血症的发生率高达8 1 2000年真菌败血症的发生率达6 7 另外从我院20年149例真菌感染的分析来看真菌感染逐年上升 北京协和医院四次院内感染败血症的比较 82 4 83 388 7 89 694 7 95 62000 1 2000 12G HAI17 0 8 47 24 12 50 29 7 22 74 34 3 36 105 G HAI59 6 28 47 56 28 50 36 5 27 74 41 9 44 105 复数菌23 4 11 47 20 10 50 25 7 19 74 17 1 18 105 真菌008 1 6 74 6 7 7 105 败血症发病率 HAI67 1 47 70 67 6 50 74 74 8 74 99 92 9 105 113 CAI32 9 23 70 32 4 24 74 25 2 25 99 7 1 8 113 死亡率 HAI51 1 24 47 30 0 15 50 44 6 33 74 32 4 34 105 CAI13 0 3 23 20 8 5 24 20 0 5 25 0注 34例中27例死亡 7例已处于中末期自动出院HAI院内获得性感染CAI院外获得性感染 EpidemiologyofsepsisintheUSMartinetal NEJM 2003 348 1546 1554 0 225 000 150 000 75 000 25 000 5 000 1 000 15 000 79 81 83 85 89 87 91 93 95 97 99 2001 No ofCasesofsepsis NumbersofCasesofsepsisintheUnitedStates AccordingtotheCausativeOrganism 1979 2000 革兰氏阳性菌 革兰氏阴性菌 真菌 真菌感染增加的原因 1 广谱抗生素广泛应用 或多个抗生素联合应用2 肿瘤和白血病等经多种化疗药物的联合应用 使白血球下降3 激素的使用 剂量大时间长4 脏器移植 骨髓 肾 肝 心肺等 用免疫抑制药5 基础病 糖尿病 肝硬化6 AIDS近年来发病率增加7 真菌检测技术提高 真菌感染的检测方法 1分泌物的直接涂片找菌丝2血或分泌物或病变组织培养3检测血或脑脊液的抗原和抗体如隐球菌4检测血的G试验和GM试验5取活检作病理切片6取血或分泌物做PCR查特异的DNA7X线片和CT有时能发现一些特异的病变 真菌感染的诊断 要根据病史 体检 X线片和CT片 分泌物涂片找菌丝和培养找真菌病原菌 活检送病理1 病史 除了有感染的症状外还有基础病 如白血病化疗后粒缺 糖尿病 肝硬化 用激素史 过去有真菌感染史 艾滋病 较长时间用广谱抗生素 静脉导管放置时间过长等 2 体检 口腔黏膜有白膜 皮下有脓肿 肝脾肿大 两肺有湿罗音 有时心脏出现杂音 3 X线片和CT片 胸片有毛玻璃样改变 或出现结节 空洞新月征 Halosign 肺部有渗出性病变和胸水 4 真菌的检测 涂片发现菌丝 曲霉菌丝呈锐角 毛霉菌丝呈直角 青霉菌丝有隔 肺孢子菌可见滋养体或包囊等 培养 血 分泌物 胸水或穿刺取活检和痰 痰容易被污染 判断要慎重 因为痰培养阳性阳性不能区别是真菌污染 定植和感染 G试验和GM试验 前者为非特异 后者对曲霉诊断有帮助 PCR法 是通过核酸杂交和扩增手段识别真菌特异的DNA PCR虽然有较高的敏感性和特异性 但容易被污染 且缺乏标准化 其临床价值尚有待进一步研究 5 病理活检 可在组织内发现真菌菌丝或包囊 特别是曲霉可见曲霉侵犯肺小血管 形成出血性肺梗死 侵袭性真菌感染的诊断标准 宿主因素临床特征微生物学组织病理学确诊 临床诊断 拟诊 注 原发性感染可以无宿主因素 肺组织 胸水 血液真菌培养阳性 肺孢子菌除外 真菌感染特别是侵袭性真菌感染死亡率很高 因此对一些高危病人包括免疫缺陷者常进行预防性用药 1 一般预防主要是从保护环境 对HSCT患者病房内不宜养殖花草 因为带土的植物 易有霉菌 可通过呼吸道使病人感染 如附近有建筑工地 开窗时要带口罩 保持室内一定的湿度 2 预防用药 艾滋病患者如CD4200 ul后3个月 CD4 50 ul亦可加用氟康唑或伊曲康唑 对异体或自体HSCT患者推荐同上 主要预防PCP 对实体器官移植者用氟康唑或伊曲康唑预防 疗程根据病情 3 拟诊治疗 即通常所谓经验性治疗 应综合考虑广谱有效安全和效价比等来选择 4 临床诊断治疗 亦称抢先治疗 在系统性连续监测过程中 发现X线和CT片 真菌检测有阳性或GM试验值升高着 立即开始抗真菌治疗 5 确诊治疗 即靶向治疗针对不同真菌种类开始用药 危重者可联合两个抗真菌药 如过去用抗真菌药作为预防的 确诊后不重复用这药 为避免耐药情况出现 破坏细胞壁完整性 抑制1 3 D葡聚糖合成酶 棘白菌素类 CaspofunginMicafunginAnidulafungin 抗真菌药物的靶向治疗 破坏膜功能 与细胞膜固醇结合 多烯类 AmphotericinBAmBlipidformulations ABLC ABCD LAmB NystatinLiposomalnystatin 核酸代谢5 fluorocytosine 影响麦角固醇合成 与细胞色素P450酶有特异性 三唑类 FluconazoleItraconazoleVoriconazoleRavuconazolePosaconazole 抗真菌药物的种类 1 两性霉素B分2类普通两性霉素B 由1mg开始逐渐加量至25 35mg d 缓慢点滴 6 8h 用黑布避光 时间长反应小 两性霉素B含脂复合制剂两性霉素B脂质复合体 如Abelcet ABLC 5mg kg dIV 2h两性霉素B胆固醇复合体 如Amphotec ABCC 3 4mg kg d IV1mg kg h两性霉素B脂质体 如AmBisome L AmB 3 5mg kg dIV 1 2h 2 吡咯类咪唑类 酮康唑 克霉唑 咪康唑 益康唑三唑类 氟康唑200 400mgIVqd伊曲康唑200mgIVbidX2d 随后200IVqd 病情好转改为口服液200mg2 d 疗程按病情而定 伏立康唑6mg kgIVq12h 维持量3mg kgIVq12h 病情好转后改为口服200mgq12h posaconazole 只有口服液和片剂ravuconazole 尚在临床试验阶段 3 棘白菌素类Caspofungin70mgIVqd 第一天 随后50mgIVqdMicafungin100 150mgIVq12h 对白念可用50mgIVqdAnidulafungin200mgIV 第一次 随后100mgIVqd 以下按各系统真菌感染病例逐一举例 1 感染性心内膜炎 热带假丝念珠菌2 败血症 马纳菲青霉菌3 肺部感染 卡氏肺孢子虫肺炎 病例一 感染性心内膜炎 热带假丝念珠菌 张 男性 46岁 山西人 业务员 病例号C668327 于2000年2月26日住入北京协和医院 主诉 发热5个月现病史 患者于99 8 28驾车时出现车祸 当时意识丧失 胸腹部皮肤挤压伤 呈现青紫色 在当地医院诊断胸骨 肋骨骨折 髋关节中心性脱位 颅底骨折 经抢救气管切开用呼吸机辅助 并行胸骨钢丝内固定 及右髋关节牵行 用过头孢曲松 菌必治 10多天 患者神志清可吸出大量白色粘痰拔除气管插管 99 9 24开始感腹痛无腹泻 伴发热T39 体温持续升高 无咳嗽 出现巩膜黄疸 尿色深如茶 胸片双下肺点状和斑片状阴影 因腹痛黄疸临床考虑胆囊炎 用头孢哌酮 先锋必素 5天 体温更高 疑药物热 之后每隔3 4天发热一次 间歇期逐渐缩短 痰培养有绿脓杆菌 葡萄球菌和酵母菌 先后用过左旋氧氟沙星 头孢曲松 来立信 菌必治 万古和亚胺培南 泰能 等 效果不明显 另外由于骨折固定较长期的卧床不活动 2000 2 4 出现排尿疼痛 并向后背放射 伴寒战高热 改用特治星加丁胺卡那 同时患者开始有反复胸痛 咳嗽 痰带血丝 又改用哌拉西林加琥珀酸氢考 亚胺培南及马斯平共7天 静脉滴注抗生素未用保留导管 2000 2 15 血培养为酵母菌 因治疗效果不好于2000 2 25转来我院住院 发病以来纳差 5个月消瘦25Kg 过去史 无肝炎史 无性病史 吸烟20支 日30年 嗜酒3两 日10年 已婚有二女 妻子有肺结核 母亲因乳癌病故 父健在 体检 体胖 发痛正常 皮肤无黄疸 无出血点或淤斑 无肝掌及蜘蛛痣 浅表淋巴结不大 心脏在主动脉第二区可闻及 级吹风样收缩期杂音 心率96 分 双下肺呼吸音低 有散在湿罗音 腹软肝未及 脾在肋下3cm 实验室检查 血常规 Hb 11 9 WBC12 3 109 N75 6 PLT11 3万 ESR56 106mmH2O 生化 ALT 65 A G3 2 TBIL1 3mg DBIL0 8mg ALP353 BUN11mg Cr0 7mg GLU132mg 胸部X光 两肺有多个斑片阴影和蜂窝状病变 腹部B超 脾大 右肾囊肿 痰培养 多次为热带假丝念珠菌 住院后因心脏有杂音乃急作超声心动图 发现三尖瓣上有多个大的赘生物 肺动脉高压 诊断明确为IE 病原菌可能为热带假丝念珠菌 2000 2 28开始用两性霉素B和氟康唑联合治疗 血培养 2000 2 29报告 有热带假丝念珠菌 肺部的病变是由赘生物脱落在肺动脉内形成肺栓塞 然后发生继发感染 肺组织呈蜂窝状样病变 热带假丝念珠菌的菌血症的来源 是否由导管引起但患者未用静脉导管 因此可能是由于长期较大量的应用广谱抗生素造成肠道G G 和厌氧菌的杀灭 真菌繁殖导致真菌菌血症 在血流缓慢流过三尖瓣时 真菌停留在瓣膜上造成的可能性最大 住院后用两性霉素B和氟康唑联合治疗患者 仍有痰中带血丝和氧分压低的发作 考虑仍有肺动脉栓塞发生 如不去除赘生物随时会发生大肺动脉栓塞而死亡 乃请心外科会诊争取手术 2000 3 28在全麻下开胸手术 术中见三尖瓣前瓣边缘 前瓣与膈瓣的交界有赘生物 后瓣有大穿孔 孔内长满赘生物 并沿腱索达乳头肌 最大赘生物直径为3 2 3 2cm3 手术清除所有赘生物 修补穿孔 用腱索填补瓣膜缺损 术后恢复良好 一周后转回内科继续抗霉菌治疗 未再发生痰中带血丝 血氧分压正常 不发热 能在床边活动 先后用抗霉菌药物治6周 胸片肺部炎症有吸收好转 血气氧分压正常 超声心动图未见新的赘生物 血培养 痰培养 乃于2000 6 20出院 下面是患者的胸片 超声心动图和手术剥离赘生物的病理切片镜下所见 超声心动图 2000 3 3 显示三尖瓣上3 2 5x2cm3的赘生物 胸片 双肺散在浸润阴影 CT 双肺有多发肺梗塞加感染 手术切除赘生物中大量菌丝切片 PAS染色 500 切除赘生物银染色 可见大量黑色菌丝 500 病例二 败血症 马纳菲氏青霉菌 刘 男 60岁 C770898于2002年9月20日住北京协和医院主诉 咳嗽 气短8月 全身多发包块6月 现病史 患者于8月前 2002 2 1 无明显诱因出现咳嗽 咳白痰 痰中带血丝 伴气短 当地诊断为肺结核 给予三联抗结核治疗 咳嗽 咳痰减少 但气短无改善 于2002 2 27查体发现颈静脉充盈 经CT检查诊断为心包炎 3月5日行心包剥离术 同时停用抗结核药物 术后气短无改善 于6月前在住院过程中患者出现双腭部 右肩背疼痛 疼痛处出现包块 开始约1 1cm大小 为硬性 局部淡红 有压痛 无畏寒 发热 给予对症处理并出院 出院后服用消炎药 利尿剂及地高辛治疗 上述疼痛无好转 包块逐步增大 于2002 4 2住入当地县医院 给予局部切开引流 包块消退 但伤口不愈合 出院 出院后肩背部包块增大 疼痛加重 右上肢活动受限 行胸部CT检查发现胸壁有 肿块 2002 4 27外院予切开引流并行引流液培养 未发现病原菌 用泰能治疗5天 效果不佳 行右胸清创引流 术后咳血明显减少 气短明显减轻 术后病理检查提示 肉芽肿性炎症 结核可能性大 曾查骨 像怀疑多发性骨髓瘤 于2002 5 20再次开始抗结核治疗 治疗过程中先后出现右背部 头顶部 眼眶 胸部上述性质包块 转入当地结核病院进一步治疗 查WBC15 109 l 血沉89mm h 肝功能正常 HIV HBV阴性 给予异烟肼0 3 日 利福平0 45 日 乙胺丁醇0 25Tid 吡嗪酰胺0 5Tid治疗 利福平应用2月后改用利福喷叮0 452次 周至今 在住院过程中引流液培养均阴性 皮下不断出现新包块 经穿刺后可流出淡黄色液体 包块不切自行破溃 治疗效果不好 且自8月5日起患者无诱因出现发热 夜间最高 体温最高39 发热前无畏寒 寒战 不用退热药第二天体温可自行降至正常 2002 9 17转来我院就诊 包块穿刺液发现真菌 左肩换药时脱出一块1 2cm骨质 为进一步诊治入院 发病过程中曾输血800毫升 体重减少10kg 既往体健 否认肝炎 结核病史 曾行阑尾切除术 及疝气修补术 对链霉素过敏 吸烟6 10支 日历20年 体检 T38 3 P84bpm R22bpm BP110 65mmHg 全身未扪及肿大淋巴结 头面部 颈部 双上肢 肩部 胸背部 腹部多发结节 小者质硬 大者有波动感 直径自1cm至10cm 局部皮温不高 结节有压痛 双膝关节压痛 因疼痛活动受限 双肩活动受限 背部 前胸及头部见伤口覆盖敷料 少量淡血性渗出 口唇右偏 伸舌居中 胸骨正中及右侧胸壁见手术疤痕 双侧胸廓不对称 右下肺叩浊 右下肺呼吸音消失 未闻及干湿罗音 肝界上移 心率84次 分 律齐 各瓣膜区未闻杂音 腹壁多发小结节 压痛 腹部因疼痛 肝脾触诊不满意 无明显反跳痛或肌紧张 右手浮肿 双下肢中度可凹性浮肿 入院诊断 发热待查真菌感染心包剥离术后诊治经过 患者查血常规 WBC18 9 22 25 109 LN76 6 85 2 L10 8 19 5 Hb81 91g LPLT381 602 109 L 尿 便常规正常 OB 肝功能 ALT最高109U L TP10 7 11 26g dlALB2 69 2 84g dL 蛋白电泳 56 7 6 8 IgG60 7G L 尿轻链 11 1mg dl 6 08mg dl 9月28日行右背部伤口切开引流 取坏死组织及少许碎骨病理见炎性渗出 肉芽组织中巨噬细胞内充满真菌孢子 符合马纳菲青霉菌感染 血培养 脓液培养为马纳菲青霉菌 药敏依次为伊曲康唑 两性霉素B及氟胞嘧啶 考虑患者诊断明确 予两性霉素B及伊曲康唑治疗 因肝功能不佳 停用伊曲康唑 加5氟胞嘧啶治疗 并加强保肝治疗 患者肝功能好转 治疗第3天患者体温正常 期间未见新包块出现 住院期间加强伤口换药 患者脓液逐渐减少 右胸腔脓肿切开引流术后 包裹性病变有所减小 胸壁皮下多发结节影 右背部软组织肿物侵及肋骨 肝大 肝内多发低密度灶 胆囊大 经治疗后患者一般状况明显改善 应用两性霉素B期间密切检测肝肾功能 电解质基本正常 两性霉素B剂量累计2g 后改伊曲康唑200mg2 d口服维持治疗 出院门诊随诊 皮下结节大部分消失 仅胸 腹壁皮下数个直径约0 5cm结节 质韧 无压痛 双肺呼吸音清 未闻及干湿罗音 心率88次 分 律齐 未闻及病理性杂音或附加音 腹软 无压痛 肝 脾肋下未及 腹水征 1月7日复查血常规 WBC7 49 109 L Hb108g l PLT383 109 L 较入院时明显好转 肝肾功能大致正常 血沉降至20mm h TP8 48g dl ALB4 7g dlg dL 胸腹部CT 胸腹皮下结节较前明显减少出院诊断 全身播散性马内菲青霉菌感染 病例三 肺部感染 卡氏肺胞子虫肺炎 谢 患者女性 50岁 经商 病历号C801705 因间断气短3个月 加重伴发热和咳嗽10天 于2003 7 7住入北京协和医院 患者自4月初开始有气短 活动后加重 无胸痛无咳嗽和发热 胸片未见异常 B超声正常 ECG正常 在外院诊断肺炎用过阿奇霉素气短有好转 但6月中又出现气短并伴有低热体温在38 4c 用退热药能见好 患者有轻咳无夜间盗汗 化验血常规WBC7900 mm3N83 L13 患者住入北京某医院诊断肺炎 SARS待除外 7月7日胸片双肺呈毛玻璃样 血气PO260mmHg 既往史曾在柬坡寨为预防疾病于1996 2000年多次注射当地产的丙球蛋白 体检 T36 7C R35 min P106 min BP120 70mmHg 轻度气短 无淋巴结肿大 心脏正常 双肺未闻罗音 腹软肝脾未及 右臀部有一簇疱疹 实验室检查 CD447 mm3 CD8507 mm3 军团菌抗体 支原体和衣原体抗体 在外院抗HIV一次 经会诊认为不象SARS 可能为PCP建议再次查抗HIV 第二次抗HIV 来院后重复 并经确诊试验证实 诊断明确为AIDS合并PCP和带状疱疹 开始用甲基强的松龙和TMPco 2周后气短好转 复查胸片明显吸收 加用HAART治疗并出院在门诊随诊 结论 1 首先对发热待查病人要时时想到除细菌外还应考虑真菌感染 就如心瓣膜上特大的赘生物需考虑真菌感染 呼吸困难 PO2低伴低热除了SARS外必须想到PCP 如能确诊AIDS则可能性就更大 其他肿瘤 白血病病人亦可有PCP 关键是找到病原体 或进行经验性治疗用复方新诺明 2 真菌培养不易获得 原因是真菌在细胞内生长与目前尚无快速特异检出方法 加上肿瘤 白血病患者白血球低检出率就更低 3 临床医师对真菌感染还比较生疏 遇发热患者容易首先考虑细菌感染 经抗生素治疗无效后才考虑真菌 有时再开始治疗已太迟了 真菌感染的病死率很高 4 对于肿瘤化疗患者 白血球 2000 ul或中性 1000 ul者伴有寒战 高热时为了减少病死率可以先送血或分泌物培养 然后短期同时用抗细菌和抗真菌药物 这并非乱用药 而是争取时间 因为一旦明确败血症再开始治疗就晚了 病例四就是治疗比较早 效果就非常明显 5 真菌治疗疗程适当延长 上述5例治疗疗程均较长 最短用抗真菌药6周 长者 6个月 其特点是容易复发 不易根除 如AIDS合并PCP需长期服用直至CD4上升 HIVRNA 50copies ml 也就是免疫重建后 可考虑仃药 又如病例三仃药2个月后复发 再次未联合用药最后失败 虽未做尸解推测死于真菌感染 6 要争取病灶切除 如病例一三尖瓣很大的赘生物抗真菌治疗一个月 仍有肺栓塞发生 且随时有大肺动脉栓塞导致生命危险 积极手术切除赘生物 修补瓣膜 手术成功 病人痊愈出院 谢谢 病例四 口腔炎 白色念珠菌 李 男 77岁 病历号C638428退体干部 1999年6月17日住院 因发热并咽喉痛一周 皮肤出现出血点5天 来协和医院门诊 患者自2月份以来感觉疲劳并食欲减退 胸部X片示右肺下部阴影 钡餐检查发现胃部一肿物行纤维胃镜检查 经活组织病理检查示胃腺癌 1999年4月29日手术发现一个9 6cm2肿物 行胃大部分切除术 病理检查发现13个淋巴结里已有10个转移 术后恢复很好 1999年5月10日出院 三周后进行化疗联合用三种药 5 氟胞嘧啶25mg 丝裂霉素6mg 表柔比星40mg静脉注射2次 周 第三次化疗注后 患者的口腔粘膜出现肿胀且疼痛 并伴有咽喉痛 前胸皮肤出现出血点 1999年6月15日来我院门诊就诊 低热38 体检发现颊黏膜 硬颚粘膜充血并有大量白色菌斑 诊断为口腔念珠菌感染并立即予氟康唑150mg2 d口服 血常规细胞计数WBC 2600 mm3 予G CSF150ugH1 d 1999年6月16日下午 患者高烧40 昏迷 大小便失禁 送往急诊室 实验室检查WBC900 mm3 PLT25000 mm3 住监护病房治疗 入院后复查血细胞计数 WBC降至600 mm3 PLT0 mm3 双下肢出现许多新出血点 病情危重 体格检查 T 40 P 120 min R 16 min BP 130 70 应答迟缓 合作 胸前及下肢皮肤有出血点 未触及肿大淋巴结 面色苍白但没有黄疸 硬腭处可见大量白色斑片 颈无抵抗 心肺未见异常 腹软 可见胃切除后留下的瘢痕 肝 脾未及 治疗 G CSF150ug dH 氟康唑200mg dIV 头孢他啶2gQ12hIV r 球蛋白20gIVst 白蛋白10g dIV Freshblood400mlIVst 及三个单位血小板 二天后体温下降 继续上述治疗5天 血培养阳性 为铜绿假单胞菌 对环丙沙星 38s 头孢他定敏感 27s 改用环丙沙星 1999年6月20日 患者病情减轻 口腔念珠菌病有好转 WBC从600 mm3 6月18日 增加到1200 mm3 6月19日 1600 mm3 6月20日 和5800 mm3 6月22日 血小板也从0 mm3 6月18日 到61000 mm3 6月19日 和37000 mm3 6月23日 G CSF在6月22日减量至75ug dH 6月24日停药 头胞他啶用药5天后用环丙沙星 5天 氟康唑200mg dIV 7天后 口服150mg d 10天 1999年6月29日出院 三周后门诊随诊 能够在家里自己活动 体温正常 食欲较好 WBC5000 mm3 Plt70000 mm3 体重没有增加但一般情况有进步 诊断 1 化疗后中性粒细胞减少症2 口腔念珠菌感染3 铜绿假单胞菌败血症4 胃腺癌胃切除术后5 右肺下部肺炎 这是一张AIDS患者合并口腔食道念珠菌病例的食道图片 图上可见大量白色念珠菌膜 因病例四没有照片资料 故用此张照片来显念珠菌感染的病情变化 NewerAzolesPosaconazoleandRavuconazole Spectrumofactivity fungistaticCandidaspp non albicans seembetterbutneedmoredataAspergillusspp activebutneedmoredataFusariumspp maybeactivebutneedmoredataZygomycetes maybeactivebutneedmoredataActivityagainstCandidaspp withhighfluconazoleMICs Potentialforcross resistanceLimiteddataonside effectprofile PhaseII III Drug druginteractions CYP450substrateslikeitraconazoleandvoriconazole NewerEchinocandinsMicafunginandAnidulafungin Spectrumofactivity FungicidalagainstallC