亚低温脑保护

亚低温&脑保护,衢州市人民医院 衢州市中心医院 重症医学科 张伟文 主任医师,低温的分类,,As the body temperature falls below 32 , there is an increased risk of infection . Most clinical trials have suggested that 3235 may be effective and not cause major complications. Hypothermia on admission in patients with severe brain injury. J Neurotrauma 2002; 19:293301 .,亚低温脑保护的发展历史,1993年美国Mariou和Clifton用亚低温治疗重型颅脑损伤，发现患者颅内压、脑氧代谢较正常体温组明显下降,亚低温脑保护的适应症,缺血性脑卒中,新生儿缺血缺氧性脑病,心肺复苏后亚低温治疗,欧洲关于心肺复苏后亚低温治疗的多中心随机对照临床研究：随机将273例心脏骤停（室颤或无脉性室速）复苏后患者随机分组为亚低温（136例）和常温治疗组（137例） 实施亚低温方法：目标温度32-34，持续24h研究目的：六个月内比较两组患者的死亡率及神经系统预后,Mild hypothermia to improve the neurological outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346:549556,心肺复苏后亚低温治疗,心肺复苏后亚低温治疗,心肺复苏后亚低温治疗,创伤性颅脑损伤的亚低温治疗,McIntyre等通过对1069例创伤性颅脑损伤患者进行Meta-Analysis得出的研究结果： 1.亚低温治疗能使创伤性颅脑损伤患者的死亡率下 降19% 2.亚低温治疗能使创伤性颅脑损伤患者的神经系统预后差的风险下降22%,Prolonged therapeutic hypothermia after traumatic brain injury in adults. JAMA. 2003; 289:29922999.,创伤性颅脑损伤的亚低温治疗,Prolonged therapeutic hypothermiaafter traumatic brain injury in adults. JAMA 2003; 289:29922999.,Prolonged therapeutic hypothermia after traumatic brain injury in adults. JAMA. 2003; 289:29922999.,出血后脑水肿的亚低温治疗,Kenneth R等以“猪”作为实验对象研究亚低温对脑出血后脑水肿的影响：实验分组：将6只实验小猪随机分成亚低温（n=3）及常温治疗组（n=3）模型的建立：通过将自体动脉血输注到额叶脑白质的方法人为造成颅内血肿的实验模型。保证两组之间初始颅内血肿大小一致研究方法：血肿发生后3小时开始实施亚低温，持续12小时后比较两组颅内血肿大小及脑水肿面积,Local brain hypothermia for neuroprotection in stroke treatment and aneurysm repair.neurological Research.2005;27:238-245,脑水肿的亚低温治疗,脑水肿的亚低温治疗,围产期窒息的亚低温治疗,Therapeutichypothermiafollowingperinatalas phyxia.Arch Dis. 2006 ;91:127-131.,亚低温脑保护的并发症,亚低温治疗过程中可能产生一些并发症,主要包括:肌肉颤抖免疫功能低下呼吸道感染心律失常：心动过缓、室早、室颤凝血功能障碍：低凝和出血倾向电解质紊乱：高钠、低钾、低镁、低磷、低钙,亚低温脑保护的作用机制,Kees H Polderman. Induced hypothermia and fever control for prevention and treatment of neurological injuries. Lancet 2008;371:1955-69,亚低温脑保护的作用机制,降低脑细胞氧耗量，减少脑组织乳酸堆积；正常供氧条件下，体温每降低1中枢氧代谢率降低5%左右。保护血脑屏障，减轻脑水肿；抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用；减少Ca2的内流，阻断钙对神经元的毒性作用；抑制氧自由基的产生；,亚低温脑保护的作用机制,增加泛素的合成，减少脑细胞结构蛋白破坏， 促进其结构和功能修复；促进既早基因IG3的表达；抑制神经元凋亡；抗凝作用；减少大脑热岛效应；抑制免疫反应及各种促炎反应；减少线粒体功能不全改善能量平衡；,亚低温治疗的时机,脑缺氧耐受的时限只有5min，因此多数研究者提倡尽早、尽快实施亚低温治疗Shann F等研究认为损伤后6 h内实施亚低温脑保护策略有效Metz等研究认为对于在伤后24 h内开始接受亚低温治疗者仍然有肯定的治疗效果,Shann F.Hypothermia for traumatic brain injury: how soon, how cold, and how long? Lancet.2003; 362:19501951.,亚低温治疗持续时间,Clifton等研究发现等研究认为短期亚低温治疗（24-48h）对成人创伤性颅脑损伤患者无明显疗效Adelson等研究发现短期亚低温治疗（24-48h）易引起颅内压反跳，其颅内压甚至比常温组还要高Ji-Yao Jiang等研究发现长期亚低温治疗（5 d）比短期亚低温治疗（2 d）更能有效控制颅内压反跳,亚低温治疗持续时间,Ji-Yao Jiang等对创伤性颅脑损伤患者长期与短期亚低温治疗的比较研究：将215例严重创伤性颅脑损伤患者随机分为短期亚低温治疗组（107例）和长期亚低温治疗组（108例）研究方法：创伤后4h内实施亚低温治疗，短期亚低温组持续2 0.6d，长期亚低温治疗组持续5 1.3d研究目的：比较两组患者复温后颅内压反跳情况，6个月后GCS评分情况及并发症发生情况,亚低温治疗持续时间,亚低温治疗持续时间,复温方法,过快地复温对机体有害,推荐缓慢地复温, 防止出现反弹性高温等一系列并发症加重脑损害目前多数学者主张停止亚低温治疗后大约每4-6 h复温1，在12-24 h以上使体温恢复至36.5-37.5。复温过程中可适当使用肌松剂及镇静剂，以防肌颤导致的颅内压增高,严格控制在32-35,缓慢，可控的复温以免颅内压反弹,理想的亚低温治疗必须做到3个阶段均能完全控制！,理想的亚低温治疗,低温制冷方法,2,血管内降温,体表降温,体表制冷方法,体表降温：可用冰水浸浴或冰屑、降温毯降温, 也可用冰袋、冰帽置于头部和大血管浅在部位优点：简单易行缺点：时间长，不均匀、 难控制，易反跳,体表降温设备,亚低温治疗仪主机 制冷系统， 温度控制系统和水循环控制系统外设附件 水毯，连接管，体温传感器,血管内制冷方法,血管内降温：血管导管从股静脉置入，一直安放至下腔静脉内静脉输液法：30 min静脉输注4 的类晶体30ml/ kg 体外循环法：经体外循环机中变温器或体外膜肺ECMO进行降温血管内热交换法：将闭合的冷盐水循环管道插入静脉系统内进行降温,血管内降温设备,Temperature Profile Using Icy Catheter,与目标温度一致,快速降温,缓慢，可控复温阶段,血管内降温,血管内降温过程与理想的亚低温治疗完全相似！,体表降温与血管内降温比较,血管内降温,表面降温,结果：与表面降温组相比，血管内降温组：降温迅速在温度维持阶段，温度波动小(0.1 )复温更加迅速,全身亚低温的局限性,目前关于亚低温脑保护的临床研究及应用主要局限于全身亚低温治疗（指通过各种降温手段使患者机体各部分均达到目标亚低温）。全身亚低温存在一系列问题：达到目标亚低温所需时间相对要长。对大脑局部温度的监测存在困难。易引起全身颤抖，免疫功能低下，肺部感染，心律失常，凝血功能障碍等并发症。 基于全身亚低温的一系列局限性 有学者提出了局部亚低温治疗脑保护策略,局部亚低温的意义,Wang H等人用冰帽对急性脑卒中患者进行局部降温治疗，结果发现使用局部亚低温治疗时肌肉颤动等并发症发生率低，预后较全身亚低温好Kenneth R等人以“猪”为实验对象进行侵入性亚低温脑保护研究。他们将特制的线圈放置在硬脑膜上，这种线圈能通过电脑控制进行冰盐水循环从而降低脑局部温度。结果发现该方法达到目标体温时间短，温度的监测与控制良好，肌肉颤动等并发症的发生率低,尽管大量的实验研究已经证实亚低温治疗对于脑保护具有非常重要的积极意义近年来亦有学者通过多中心对照研究发现亚低温治疗对于脑保护没有明显作用Clifton GL等人通过研究发现亚低温治疗不但对于脑保护没有明显影响，而且对大于45岁的患者有可能产生不利影响,,亚低温脑保护的负面观点,亚低温脑保护的负面观点,GUY L等人将392例闭合性颅脑损伤后昏迷患者分成亚低温治疗组（n=199例）和常温组（n=193例）亚低温治疗组在创伤后6小时内开始实施亚低温（33），亚低温治疗持续时间为48h6个月后两组之间进行比较,Lackofeffectofinduction of hypothermiaafteracute brain injury.N Engl J Med.2001;344(8):556-63.,亚低温脑保护的负面观点,亚低温脑保护的负面观点,Alderson P等通过对1094例颅脑损伤患者进行 Meta-anylsis（来自14项临床随机对照研究结果）最后得出：没有证据证明亚低温对于颅脑损伤的治疗有积极作用亚低温治疗会增加颅脑损伤患者肺部感染等并发症的发生机率,Therapeutic hypothermia for head injury.Cochrane Database Syst Rev. 2004.18;(4):1-22.,由美国神经外科协会（AANS）等多组织联合制定的严重创伤性颅脑损伤治疗指南指出：亚低温治疗对创伤性颅脑损伤患者的神经系统结果是有好处的亚低温治疗持续时间超过48h能减少创伤性颅脑损伤患者的死亡率研究认为亚低温治疗对脑保护没有作用，可能是因为样本量小及低温持续时间不够等,Guidelines for the management of sever