疝环充填式无张力疝修补术后并发症及原因.doc

浅谈【摘要】目的探讨疝环充填式无张力疝修补术术后并发症的原因及防治方法。方法回顾性分析149例154侧次行疝环充填式无张力疝修补术患者的临床资料。结果本组随访117例，随访时间443个月。并发阴囊水肿12例，尿潴留5例，切口积液5例，腹股沟区异物感、隐痛不适6例，复发1例，斜疝修补术后同侧出现直疝1例。结论规范的手术操作和正确的围手术期处理是预防充填式无张力疝修补术术后并发症的主要方法。 【关键词】腹股沟疝无张力疝修补术并发症 疝环充填式无张力疝修补术具有创伤小、疼痛轻、复发率低、康复时间短的优点，已成为腹股沟疝修补的首选术式之一。但该手术仍有一定并发症发生。我院外科自2001年7月2006年12月，应用疝环充填式无张力疝修补术(meshandplugtensionfreeherniarepair)治疗腹股沟疝149例154侧次，30例出现并发症。现总结报道如下。 1临床资料和方法 1.1一般资料 本组149例均为腹股沟疝患者。其中，男116例，女33例；年龄4384岁，平均67.3岁。其中单侧斜疝99例，双侧斜疝5例；单侧直疝23例，双侧直疝1例；单侧斜疝急性嵌顿2例；复发性斜疝11例；复发性直疝2例；复合疝3例；复合疝+直疝1例；滑动性疝2例。合并冠心病、糖尿病、高血压、前列腺增生（一期）、老年性支气管疾病者37例。除嵌顿疝外，术前准备均包括常规改善慢性咳嗽、排尿困难、便秘等症状。 1.2修补材料 均采用美国泰科公司定型产品，疝环充填式材料包括1个网状锥形充填物(perfixplug)和1个适于加强腹股沟管后壁的成型网状平补片(mesh)。 1.3手术操作 除一例脊柱畸形患者采用插管全麻外，其余148例均采用硬膜外麻醉。取平行于腹股沟韧带的斜切口，长约46cm，剪开腹外斜肌腱膜后纵形切开提睾肌，游离并提起精索，寻找疝囊将疝囊游离至疝囊颈部，可见到腹膜外脂肪。疝囊较小时可不予以切开直接还纳回腹腔，疝囊较大时可从中间离断，远端疝囊止血后旷置，近端距疝囊颈2-3cm结扎后还纳，若为直疝则适当切开基底部腹横筋膜，同法处理疝囊。置入合适的疝环充填物，修剪至外瓣与疝环平齐，不可吸收缝线固定疝环与充填物的外瓣46针。将成型网状平补片裁剪至合适大小，平整覆盖在精索后方腹外斜肌深面，补片预留孔穴刚好让精索通过，平片四周及缺口处应缝合固定46针，精索前缝合腹外斜肌腱膜和皮肤。 2结果 本组149例全部痊愈，无手术死亡病例，手术时间3075min，平均45.6min。住院511d，平均7.2天。术后疼痛轻，术后下床活动时间624h，平均7.6h，2周后均恢复日常生活、工作。有7例早期使用止痛剂，占4.7%。术后应用抗菌药物108例，占72.4%，时间为35d。近期并发阴囊水肿12例，尿潴留5例，切口积液5例，经托高阴囊、留置导尿、穿刺抽吸压迫等处理后恢复。术后腹股沟区异物感、隐痛不适6例，经理疗后缓解。随访117例，32例失访，随访率为78.5%，随访时间423个月，随访期间无排异反应，1例复发，1例斜疝修补术后同侧出现直疝，均经再次手术治愈。3讨论 疝环充填式无张力疝修补符合人体解剖，创伤小、疼痛轻、操作简单，与传统手术比较优点明显，但要做到术后并发症少也并非易事。本组149例病人术后并发阴囊水肿12例，尿潴留5例，切口积液5例，腹股沟区异物感、隐痛不适6例，复发1例，斜疝修补术后同侧出现直疝1例，总的并发症发生率为20.13%(30/149)。其原因与多种因素有关，分析如下： 3.1阴囊水肿 本组出现阴囊水肿较多，共12例，发生率为8.05%，较文献报道略高。我们分析可能因素有：(1)网状充填物与内环边缘缝合过紧或平片中央孔修剪过小致使精索受压水肿。(2)较大疝囊远端旷置时未作囊壁外翻处理引起积液。 (3)精索游离时损伤回流静脉。后期经术中注意保护精索血管，外翻旷置疝囊，放置补片及缝合过程中尽量避免精索受压等处理后，发生率有所下降。出现阴囊水肿病例经托高阴囊等处理后均在术后一周内消失。 3.2腹股沟区异物感、隐痛不适 本组术后疼痛较轻，早期有7例使用非甾体类止痛剂或强痛定。术后随访中出现腹股沟区异物感、隐痛不适6例，占4.03%。我们分析出现这一并发症的原因可能与聚丙烯网片本身对周围组织和神经产生压迫有关1，尤其是网塞及平片在固定时缝扎或直接刺激髂腹股沟神经及髂腹下神经有关，同时与置入充填物过大也有密切关系。有一例异物感与患者消瘦，置入锥形充填网塞未妥善固定而向皮下突出有关。上述病例均经理疗及局部封闭注射治疗后缓解。因而我们强调在手术过程中切开分离腹外斜肌腱膜以及固定网片时必须注意保护神经2，避免受压，同时在置入锥形充填网塞时不宜过大，需视内环口大小作适当修剪。 3.3尿潴留及切口积液 本组出现尿潴留及切口积液共10例，占6.73%。术后尿潴留5例均发生于术前已有轻度前列腺增生患者，估计与麻醉后膀胱逼尿肌无力及使用阿托品等有关，均经留置尿管后恢复。切口积液5例，1例为脂肪液化。估计与创面渗液、渗血、感染有关，本组切口积液患者经使用抗生素、穿刺抽液等治疗后痊愈，未出现脓肿形成及感染被迫拆除补片情况。严格无菌操作、仔细解剖分离，彻底止血及避免不必要的广泛剥离是预防术后切口积液的主要措施。 3.4疝复发 本组1例复发，另有1例斜疝修补术后同侧出现直疝，复发率1.34%，与国外文献报告结果相近3。1例复发为老年男性，内环口大，第一次手术时缝合缩小疝环口后置入一锥形网塞，术后4月复发。再次手术时发现网塞周围间隙未能严密闭合，复发疝囊自网塞边缘突出，经再置入一网塞并加强固定后治愈。1例斜疝修补术后同侧出现直疝患者，再次手术时发现平片内上缘与联合腱处未愈着至直疝疝囊经经此缺损膨出，经修补加固后痊愈。无张力疝修补术后的复发率远远低于传统腹股沟疝修补术的4，其复发原因常有(1)修补材料的放置与缝合不够平整和严密；(2)疝环相对于网塞过大，网塞没有放置到位并充分固定(3)补片卷曲，未完全覆盖薄弱区域；(4)其它因素如腹内压增高、切口感染等。我们强调在疝修补过程中应注意如下几点：(1)切实作好术前准备，避免腹内压增高因素对手术影响，不能因疝修补是小手术而被忽视；(2)疝囊及腹股沟管区的游离必须充分，近端疝囊无须高位结扎；(3)对疝环过大患者可将疝环口先缝合缩小后再置入网塞，必要时可使用两个网塞；(4)补片边缘须缝合固定在联合腱、腹横筋膜、腹股沟韧带等相对坚固的组织上，下缘应超过耻骨结节，不遗留未覆盖的薄弱区，补片应平整避免卷曲。 无张力疝修补术的广泛开展是疝外科治疗的一大进步，目前所知的并发症的产生与病例选择、手术方法、手术技巧及修补材料本身有较大关系。因而掌握手术适应症，严格手术操作规范及正确治疗是预防和减少术后并发症的关键5。 参考文献 l马颂章,李燕青.疝环充填式无张力修补术.临床外科学杂志.l998，6：234-234. 2aldabbaghakanatomicalvariationsoftheinguinalnervesandrisksofinjuryin110herniarepairsjsurgradiolanat，2002，24(2)：102. 3nordinp，bartelmessp，janssonc，eta1randomizedtrialoflichtensteinversusshouldiceherniarepairingeneralsurgicalpracticebrjsurg，2002，89:45-49 4barratc，surlinv，bordeaa