心房颤动患者复律抗凝策略完整版本.pptx

房颤患者复律抗凝策略 内蒙古自治区人民医院刘喜 目录 房颤患者复律前后抗凝治疗的必要性 指南推荐的房颤患者复律抗凝策略 房颤患者复律前后的抗凝治疗选择 房颤发病率呈增长趋势 危害严重 房颤发病率 100000 年 2010年男性和女性房颤相关死亡率相比于1990年 分别增加2倍和1 9倍 系统回顾1980 2010年的房颤人口调查研究 评估21个全球疾病负担区域房颤的患病率 发病率及死亡率2010年全球房颤患者达3 35亿 ChughSS etal Circulation 2014Feb25 129 8 837 47 复律是房颤管理的有效手段 节律控制适用时 复律是房颤患者管理的有效手段复律最常用于症状性或新诊断房颤患者 KimSS etal CardiolClin 2009Feb 27 1 95 107 房颤患者的复律分类 JulieB Shea WilliamH Maisel Circulation 2002 106 e176 e178 复律是指从一个异常心脏节律恢复正常节律的方法 50年前 房颤复律与卒中的关系已确认 NEnglJMed1963 269 325 31 JAMA 1965 194 1181 1184 BrHeartJ1967 29 469 89 JAmCollCardiol1992 19 851 855 JAmCollCardiol2002 40 926 33Circulation 2004 109 997 1003 自1963年起 大量研究证实未抗凝或抗凝不足的房颤患者复律后卒中风险高 恢复窦律后停用抗凝药物卒中发生率高 1 TheAFFIRMinvestigators NEnglJMed 2002 347 1825 33 2 VanGelderIC etal NEnglJMed 2002 347 1834 40 3 CarlssonJ etal JAmCollCardiol 2003 41 1690 96 4 HohnloserS etal Lancet 2000 356 1789 94 心衰 糖尿病 高龄显著增加房颤复律术后血栓血栓事件风险 FinCV研究共纳入3143例持续时间 48h的房颤患者 行7660次复律治疗 其中2481例复律成功 共5116次复律治疗 的患者围术期未接受口服药物或肝素抗凝治疗 评估复律成功后30天内的血栓并发症发生情况 K E JuhaniAiraksinen etal JAmCollCardiol2013 62 1187 92 血栓栓塞事件发生率 P 0 0001 P 0 008 P 0 001 有效抗凝可降低复律后血栓发生风险 血栓发生风险 进行药物复律或电复律未进行抗凝治疗会有5 7 的血栓栓塞风险 复律前3周抗凝治疗 复律后4周继续抗凝治疗 可使血栓栓塞风险降低至0 67 AgarwalSC etal IntJCardiol 2006Jun28 110 3 403 4 目录 房颤患者复律前后抗凝治疗的必要性 指南推荐的房颤患者复律抗凝策略 房颤患者复律前后的抗凝治疗选择 2012ESC房颤管理指南推荐 根据房颤持续时间和卒中风险决定抗凝策略 EuropeanHeartJournal2012 doi 10 1093 eurheartj ehs253 2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识 对房颤复律患者抗凝策略推荐与ESC指南一致 2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识 复律患者抗凝策略 房颤持续时间 48小时 房颤持续时间 48小时或不明确 复律时 进行抗凝治疗复律后卒中高危患者复律后起始口服抗凝并维持终生无高危因素患者 无需长期抗凝治疗 复律前 抗凝治疗3周复律后继续抗凝治疗至少4周若伴卒中高危因素 口服抗凝治疗维持终生 2014AHA ACC HRS指南推荐 华法林和NOAC推荐用于房颤复律的抗凝治疗 JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 目录 房颤患者复律前后抗凝治疗的必要性 指南推荐的房颤患者复律抗凝策略 房颤患者复律前后的抗凝治疗选择 目前常用的抗凝方法 药物 抗凝方法 药物 华法林 新型口服抗凝药物利伐沙班达比加群阿哌沙班等 肝素 CammAJ etal EurHeartJ 2012Nov 33 21 2719 47 华法林用于房颤患者复律后抗凝治疗可显著减少栓塞事件发生 一项研究纳入AF持续时间 48h的患者425例 恢复窦性心律后随机接受阿司匹林 第1组 或华法林 第2组 或室律控制治疗 第3组 经过3年随访 观察血栓事件发生率和全因死亡 OkcunBetal JIntMedRes 2009Mar Apr 37 2 464 71 无血栓事件发生 房颤患者复律前短期使用利伐沙班或达比加群有效安全预防栓塞事件发生 一项前瞻性队列研究选择2012年7月 2013年9月行DCCV 直接复律 的房颤患者 入选标准包括成功行DCCV且术前21 60天服用任意NOAC的患者53例 其中30例服用达比加群150mgbid 23例服用利伐沙班20mg d 平均治疗38天 至少随访60天 观察栓塞事件 卒中 TIA 全身性栓塞和死亡 的发生率 YadlapatiA etal AmJCardiol2014 113 1362 1363 CHADS2评分分布 结果 栓塞事件发生率为0随访60天后 大出血或死亡发生率为0 平均CHADS2 1 2 CHADS2评分 了解接受华法林或利伐沙班治疗的房颤患者行心脏复律或导管消融的预后结果 比较ROCKETAF研究事后分析患者中电复律 ECV 药物复律 PCV 或房颤消融的比例和结果 目的 方法 次要疗效终点包括心血管 CV 死亡 全因死亡 卒中或全身性栓塞 或CV死亡 卒中或全身性栓塞或全因死亡 主要安全性终点大出血或临床相关非大出血事件 主要疗效终点卒中 包括缺血性 出血性 或全身性栓塞的复合终点 ROCKETAF事后分析 复律亚组分析设计 PicciniJP etal JAmCollCardiol 2013May14 61 19 1998 2006 卒中或全身性栓塞 CV死亡及全因死亡风险利伐沙班与华法林相当 ROCKETAF研究中143例患者接受ECV 142例患者接受PCV 79例接受导管消融 随机分为接受华法林或利伐沙班 比较两组栓塞性事件和大出血事件发生率 ECV PCV 或导管消融当日 80 的患者接受随机化治疗 利伐沙班或华法林 ECV 电复律 PCV 药物复律 数值为每100人 年的事件 全部事件 PicciniJP etal JAmCollCardiol 2013May14 61 19 1998 2006 事件 100患者 年 大出血及临床相关非大出血事件发生率利伐沙班与华法林相当 P 0 459 PicciniJP etal JAmCollCardiol 2013May14 61 19 1998 2006 RELY研究复律亚组 达比加群与华法林疗效及安全性相当 RangadhamNagarakanti etal Circulation 2011 123 131 136 卒中或全身性栓塞 大出血 ARISTOTLE研究复律亚组 阿哌沙班与华法林疗效及安全性相当 FlakerG etal JAmCollCardiol 2014Mar25 63 11 1082 7 复律后30天临床结果 2014ESC期间 X VERT研究正式发表 X VERT是首个比较NOACs与华法林用于房颤复律患者的前瞻性研究 X VERT研究 利伐沙班与华法林用于房颤复律患者的比较研究 EzekowitzMD etal AmHeartJ2014 167 646 52 X VERT是一项前瞻性 随机 开放性 多中心 平行对照IIIb期研究 纳入来自16个国家141家中心的1584例持续时间 48h或持续时间不明确的房颤患者 比较利伐沙班20mg d 肌酐清除率30 49ml min患者15mg d 与剂量调整的华法林 目标INR2 0 3 0 用于复律患者的疗效及安全性 X VERT研究 入排标准 入选标准男性或女性 18岁血流动力学稳定的非瓣膜性房颤患者 持续时间 48h或不确定发作时间接受电复律或药物复律首次诊断房颤和间歇性房颤以及持续房颤患者既往未接受口服抗凝药物治疗 华法林或新型口服抗凝药物 EzekowitzMD etal AmHeartJ2014 167 646 52 X VERT研究终点 主要疗效终点 卒中 TIA 非全身性栓塞 心肌梗死和心源性死亡的复合终点次要疗效终点 非全身性栓塞和卒中的复合终点卒中 TIA和非全身性栓塞 心肌梗死 心源性死亡和全因死亡的复合终点及各组分 疗效终点 安全性终点 主要安全性终点 大出血次要安全性终点 所有出血事件 RiccardoCappato etal EuropeanHeartJournaldoi 10 1093 eurheartj ehu367 两组患者基线特征比较 RiccardoCappato etal EuropeanHeartJournaldoi 10 1093 eurheartj ehu367 利伐沙班大出血发生率与华法林相当 RR 0 7695 CI 0 21 2 67 大出血发生率 安全性人群分析 RiccardoCappato etal EuropeanHeartJournaldoi 10 1093 eurheartj ehu367 意向性人群分析 利伐沙班用于复律的疗效与华法林相当 RR 0 5095 CI 0 15 1 73 主要疗效终点发生率 改良意向性人群分析 RiccardoCappato etal EuropeanHeartJournaldoi 10 1093 eurheartj ehu367 复律前利伐沙班抗凝充分显著提高目标时间范围内进行复律患者的比例 延迟电复律组中 目标时间范围内进行电复律患者的比例 P 0 001 电复律患者比例 利伐沙班抗凝充分 复律前连续3周实际服药量 应服药量的80 华法林抗凝充分 复律前连续3周INR控制在2 0 3 0之间早期复律目标时间范围指 随机化后1 5天内开始复律延迟复律目标时间范围指 随机化后21 25天