脑卒中一级预防.ppt

卒中一级预防 我国卒中负担沉重 卒中高居我国居民死因首位且患病率和死亡率仍呈一路攀升态势 中国心血管病报告2015 年 做好一级预防意义重大 2015 中国脑血管病一级预防指南 中华神经科杂志 2015 48 8 629 41 减少脑血管病经济负担的最佳途径还是预防 特别应强调一级预防 即针对脑血管病的危险因素积极地进行早期干预预防 减少卒中的发生 循证不断丰富 中外最新卒中一级预防指南相继更新 2014AHA ASA卒中一级预防指南1 2015中国脑血管病一级预防指南2 1 MeschiaJF etal Stroke 2014Dec 45 12 3754 832 2 2015 中国脑血管病一级预防指南 中华神经科杂志 2015 48 8 629 41 主要内容 主要内容 INTERSTROKE 人群卒中风险因素 Lancet 2010 376 112 123 卒中危险因素 MeschiaJF etal Stroke 2014Dec 45 12 3754 832 一般不可控危险因素 卒中危险因素 证据充分的可控危险因素 2015 中国脑血管病一级预防指南 中华神经科杂志 2015 48 8 629 41 卒中危险因素 证据欠充分的潜在可控危险因素偏头痛 代谢综合征 饮酒 药物滥用 睡眠呼吸障碍 高同型半胱氨酸血症 高凝状态 炎症和感染 证据欠充分的潜在可控危险因素 2015 中国脑血管病一级预防指南 中华神经科杂志 2015 48 8 629 41 主要内容 2015中国新指南增添首次卒中风险评估 评估个体首次发生卒中的风险无论对患者还是对医护人员都是有帮助的使用风险评估工具可识别卒中高危人群 对高危个体可起到警示作用 促使他们及早重视预防并注意监测自身的危险因素 以及评价治疗和干预的效果 2015 中国脑血管病一级预防指南 中华神经科杂志 2015 48 8 629 41 中国新指南推荐意见 使用经过验证的卒中风险评估工具有助于识别卒中高风险人群和可能从干预治疗中获益的人群 但对于筛检出的高危个体 具体治疗还应根据其整体风险状况确定个体化方案 级推荐 B级证据 2015 中国脑血管病一级预防指南 中华神经科杂志 2015 48 8 629 41 主要内容 健康生活方式 健康生活方式对卒中高危人群的一级预防作用 结果 平均随访时间为9 8年 共确诊1 062例卒中事件 随着健康生活方式因子数的增加 总体卒中风险和各类卒中事件风险均随之下降 健康生活方式因子数为全部5种的男性患者相比0或1种因子的男性患者 总体卒中的多变量相对风险为0 28 95 置信区间0 14 0 55 缺血性卒中和出血性卒中的多变量相对风险分别为0 31 0 15 0 66 0 32 0 04 2 51 结论 在卒中风险较高的男性患者人群中 健康生活方式会使卒中风险大大降低 Neurology 2015 84 2224 2228 高血压是卒中首要可控危险因素 GaciongZ etal CurrHypertensRep 2013 15 6 559 74 全球51 的卒中死亡及54 的卒中发作均归因于高血压BP 160 95mmHg的高血压患者卒中发病率是血压正常者的30倍以上 与2010中国指南不同 中美新指南均推荐家庭自测血压和个体化治疗 2014AHA ASA卒中一级预防指南1 2015中国脑血管病一级预防指南2 1 MeschiaJF etal Stroke 2014Dec 45 12 3754 832 2 2015 中国脑血管病一级预防指南 中华神经科杂志 2015 48 8 629 41 2015中国新指南关于高血压的推荐意见 降压目标值 2015 中国脑血管病一级预防指南 中华神经科杂志 2015 48 8 629 41 2015中国新指南关于高血压的推荐意见 特殊人群降压目标值更新 1 2010 中国卒中一级预防指南 中华神经科杂志 2011 44 4 282 2882 2015 中国脑血管病一级预防指南 中华神经科杂志 2015 48 8 629 41 new 糖尿病 2015 中国脑血管病一级预防指南 中华神经科杂志 2015 48 8 629 41 血脂异常与缺血性卒中密切相关 亚太组织合作研究项目通过对352033名受试者的研究发现 总胆固醇每升高1mmol L 卒中的发生率可增加25 1 Zhangx etal IntJEpidemiol 2003 32 4 563 572FreibergJJ etal JAMA 2008Nov12 300 18 2142 52 哥本哈根城市前瞻性心脏队列研究发现 非空腹甘油三酯水平每增加1mol L 88 545mg dL 缺血性卒中风险增加15 2 中国新指南对于血脂异常的主要推荐意见 积极筛查卒中高危或极高危患者 启动他汀治疗 2015 中国脑血管病一级预防指南 中华神经科杂志 2015 48 8 629 41 根据风险评估 进行危险分层 尽早识别目标患者 是血脂管理治疗决策的基础 ASCVD通常是由大量危险因素所致 因此应根据个人的总体CV风险进行CVD预防 风险越高 治疗措施的力度应越强 2016ESC EAS血脂指南1 2016中国血脂指南2 CatapanoAL etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw272 Epubaheadofprint 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 953 评价ASCVD总体危险 不仅有助于确定血脂异常患者调脂治疗的决策 也有助于临床医生针对多重危险因素 制定出个体化的综合治疗决策 从而最大程度降低患者ASCVD总体危险 多部指南明确推荐他汀用于心脑血管疾病一级预防 StoneNJ etal JAmCollCardiol 2014Jul1 63 25PtB 2889 934RabarS etal BMJ 2014Jul17 349 g4356JacobsonTA etal JClinLipidol 2014Sep Oct 8 5 473 88CatapanoAL etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw272 Epubaheadofprint 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 953JAMA 2016 316 19 1997 2007 2014年NLA血脂异常管理建议3 2014年NICE血脂管理指南2 2013ACC降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险胆固醇管理指南1 2016ESC EAS血脂异常管理指南4 2016中国成人血脂异常防治指南5 他汀类药物用于心脑血管疾病一级预防 USPSTF 成人心血管疾病一级预防他汀使用 建议声明6 他汀用于心血管疾病一级预防 显著减少心血管事件风险 ChouR etal JAMA 2016 316 19 2008 2024 doi 10 1001 jama 2015 15629 他汀vs 对照 美国预防服务工作组 USPSTF 共纳入了19项RCT研究 71 344例有CVD风险但无CVD病史的患者 平均年龄51 66岁 大多数为白人和男性 随访时间6个月 6年 平均3年 对比了他汀与对照治疗对于临床获益和风险的影响 否 ASCVD他汀获益组 21岁 心脏健康生活习惯是ASCVD预防的基础 对于那些没有接受降脂药物治疗 不伴临床ASCVD或糖尿病且LDL C70 189mg dL的40 75岁患者 每4 6年重新估算10年ASCVD风险 2013ACC降低成人ASCVD风险胆固醇管理指南 明确强化他汀治疗的4类ASCVD获益人群 临床ASCVD LDL C 190mg dL 糖尿病1或2型40 75岁 估算10年ASCVD风险 7 5 且年龄40 75岁 否 根据汇总队列公式估算10年ASCVD风险 否 他汀预防ASCVD获益尚不确定 30 50 50 高强度他汀 中强度他汀 LDL C降幅 StoneNJ etal JAmCollCardiol 2014Jul1 63 25PtB 2889 934 我国卒中二级预防指南2014版和2014NLA血脂异常管理建议指出1 2 指南对于 中 高强度他汀 的定义 药理学研究证实 瑞舒伐他汀在亚裔人群的血药浓度是高加索人群的2倍3 瑞舒伐他汀40mg禁用于亚裔人群4 中等强度 LDL C降低30 50 高强度 LDL C降低 50 中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中华神经科杂志 2015 48 4 258 73JacobsonTA etal JClinLipidol 2014Sep Oct 8 5 473 882013CrestorPIrevisedAugust2013瑞舒伐他汀EMA处方信息Published2013 7 21 2014英国NICE血脂指南明确推荐阿托伐他汀作为心血管疾病预防的一线降脂治疗 RabarS etal BMJ 2014Jul17 349 g4356 2014年7月 英国NICE血脂指南发布 对心血管疾病一级 二级预防的他汀治疗策略提出新推荐 阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐 在中国可根据患者实际情况酌情考虑使用合适剂量 他汀不耐受时 可考虑非他汀类药物 对于他汀类药物无法耐受的患者 可以考虑采用非他汀的降脂疗法 例如贝特类 依折麦布 烟酸等 但这些药物降低卒中风险的作用尚未得到证实 级推荐 C级证据 可以考虑将烟酸用于HDL C降低或脂蛋白 a 升高者 但其对预防缺血性卒中的作用尚未得到证实 因烟酸治疗有增加肌病的风险 应谨慎使用 B级证据 可考虑贝特类药物用于高甘油三酯血症患者 但其对缺血性卒中预防的有效性尚未得到证实 级推荐 C级证据 2015 中国脑血管病一级预防指南 中华神经科杂志 2015 48 8 629 41 吸烟是卒中的重要危险因素 RodriguezBL etal Stroke 2002Jan 33 1 230 6HeY etal Circulation 2008Oct7 118 15 1535 40 主动吸烟1 被动吸烟2 调整危险因素后的RR值 与未被动吸烟者相比 一项基于人群的横断面研究 共纳入1209名从未吸烟的女性 评估暴露于二手烟 被动吸烟 与外周动脉疾病和卒中风险之间的相关性 一项为期20年的随访研究 分析了来源于Framingham研究 N 1216 Honolulu心脏项目 N 7589 中男性住院期间卒中风险因素 吸烟 2015 中国脑血管病一级预防指南 中华神经科杂志 2015 48 8 629 41 推荐意见 饮食和营养 根据美国饮食指南 推荐减少钠摄入并增加钾摄入以降低血压 类 A级证据 DASH饮食强调 增加水果 蔬菜和低脂乳制品的摄入并减少饱和脂肪酸的摄入 可降低血压 类 A级证据 富含水果和蔬菜故而含钾量高的膳食 是有益的 可降低卒中风险 类 B级证据 可考虑添加坚果的地中海饮食 以降低卒中风险 b类 B级证据 2015 中国脑血管病一级预防指南 中华神经科杂志 2015 48 8 629 41 缺乏体力活动 应选择适合自己的体力活动来降低卒中风险 I级推荐 B级证据 中老年人和高血压患者进行体力活动前 应考虑进行心脏应激检查 全方位考虑患者的运动限度 个体化制定运动方案 健康成人每周应至少有3 4次 每次至少持续40min中等或中等以上强度的有氧运动 如快走 慢跑 骑自行车或其他有氧代谢运动等 I级推荐 B级证据 2015 中国脑血管病一级预防指南 中华神经科杂志 2015 48 8 629 41 推荐意见 肥胖 2015 中国脑血管病一级预防指南 中华神经科杂志 2015 48 8 629 41 国内对10个人群的前瞻性研究表明 肥胖者缺血性卒中发病的相对危险度为2 0 代谢综合征 2015 中国脑血管病一级预防指南 中华神经科杂志 2015 48 8 629 41 饮酒 2015 中国脑血管病一级预防指南 中华神经科杂志 2015 48 8 629 41 高同型半胱氨酸血症 2015 中国脑血管病一级预防指南 中华神经科杂志 2015 48 8 629 41 高同型半胱氨酸血症 JAMA 2015 313 13 1325 1335 叶酸用于中国成人高血压患者卒中一级预防的疗效 高同型半胱氨酸血症 各治疗组首发卒中累计风险的Kaplan Meier曲线 JAMA 2015 313 13 1325 1335 高同型半胱氨酸血症 主要终点和次要终点的风险比 JAMA 2015 313 13 1325 1335 高同型半胱氨酸血症 在无卒中或心梗病史的中国成人高血压患者中 依那普利联合叶酸较依那普利单药治疗 可显著减少首发卒中风险 这一研究结果与叶酸用于基线叶酸水平低的成人高血压患者中的获益一致 JAMA 2015 313 13 1325 1335 睡眠呼吸障碍 推荐意见 2015 中国脑血管病一级预防指南 中华神经科杂志 2015 48 8 629 41 炎症和感染 2015 中国脑血管病一级预防指南 中华神经科杂志 2015 48 8 629 41 偏头痛 推荐意见 与2010版中国指南相比 此部分为新添加内容 2015 中国脑血管病一级预防指南 中华神经科杂志 2015 48 8 629 41 主要内容 中美新指南均指出 不推荐阿司匹林用于低风险患者一级预防 2014AHA ASA卒中一级预防指南1 2015中国脑血管病一级预防指南2 1 MeschiaJF etal Stroke 2014Dec 45 12 3754 832 2 2015 中国脑血管病一级预防指南 中华神经科杂志 2015 48 8 629 41 与美国新指南一致 中国新指南推荐卒中高风险患者应用阿司匹林 1 MeschiaJF etal Stroke 2014Dec 45 12 3754 8322 2015 中国脑血管病一级预防指南 中华神经科杂志 2015 48 8 629 41 中美新指南关于慢性肾病患者应用抗血小板药物的推荐意见 1 MeschiaJFetal Stroke 2014Dec 45 12 3754 832 2 2015 中国脑血管病一级预防指南 中华神经科杂志 2015 48 8 629 41 Lancet2001 357 89 95 抗血小板药物 低剂量阿司匹林和维生素E用于心血管风险人群的随机临床试验 抗血小板药物 主要复合终点 心血管死亡 主要终点和心血管死亡的Kaplan Meler生存曲线 心血管死亡 非致死性心肌梗死 非致死性卒中 Lancet2001 357 89 95 抗血小板药物 对于有 1个主要风险因素的心血管风险人群 包括女性和男性患者 低剂量阿司匹林联合特异性治疗可提供额外的预防作用 安全性良好 对于维生素E 虽然本研究结果与其他已发表的大型二级预防试验得到的阴性结果一致 但实际上维生素E对于心血管疾病的一级预防疗效尚无结论 Lancet2001 357 89 95 抗血小板药物 低剂量阿司匹林用于女性患者心血管疾病一级预防的随机试验 RidkerPM NEnglJMed 2005 352 13 1293 1304 阿司匹林使女性脑卒中降低17 缺血性卒中风险降低24 随访时间 年 随访时间 年 随访时间 年 随访时间 年 缺血性卒中累计发生率 出血性卒中累计发生率 卒中累计发生率 心肌梗死累计发生率 RidkerPM NEnglJMed 2005 352 13 1293 1304 17 24 来自6项研究的荟萃分析结果 阿司匹林在不同性别患者中对心梗和卒中的一级预防作用 女性患者的心肌梗死相对风险 男性患者的心肌梗死相对风险 男性患者的卒中相对风险 女性患者的卒中相对风险 RidkerPM NEnglJMed 2005 352 13 1293 1304 不良反应 不良反应的发生率和相对风险 RidkerPM NEnglJMed 2005 352 13 1293 1304 研究结论 结论 在这项女性患者的大型一级预防试验中 阿司匹林降低了卒中风险 但对心肌梗死风险或心血管死亡风险无影响 因此对主要终点无显著性影响 RidkerPM NEnglJMed 2005 352 13 1293 1304 OgawaH etal JAMA 2008 300 18 2134 2141 抗血小板药物 低剂量阿司匹林用于2型糖尿病患者动脉粥样硬化事件的一级预防作用 结论在本研究中 低剂量阿司匹林用于一级预防未能降低2型糖尿病患者的心血管事件风险 Lancet2009 373 1849 60 抗血小板药物 阿司匹林用于血管疾病的一级和二级预防 综合各随机试验数据的荟萃分析 说明对于无既往疾病史的患者 阿司匹林一级预防能否减少闭塞事件的净获益价值尚不确定 仍需要进一步的研究来权衡其获益vs增加主要出血事件的作用 抗血小板药物 阿司匹林对血管和非血管终点的影响 随机对照试验的荟萃分析 ArchInternMed 2012 172 3 209 216 抗血小板药物 ArchInternMed 2012 172 3 209 216 抗血小板药物 结论 在既往无CVD病史的人群中 尽管阿司匹林预防能大大降低非致死性心梗 MI 但却不能减少心血管死亡或癌症死亡率 而且 鉴于这些获益会被临床出血性事件进一步抵消 因此不推荐常规使用阿司匹林进行一级预防 应基于不同病例作出个性化治疗决策 ArchInternMed 2012 172 3 209 216 抗血小板药物 阿司匹林用于心血管疾病一级预防欧洲心脏病学会血栓工作组意见书 阿司匹林一级预防试验 JAmCollCardiol2014 64 319 27 抗血小板药物 JAmCollCardiol2014 64 319 27 ESC血栓工作组建议 对于心血管病高危者 使用低剂量的阿司匹林用于一级预防 高危的定义为 2个主要心血管事件 死亡 心肌梗死或卒中 100人年 且不增加出血风险 JAMA 2014Dec17 312 23 2510 20 抗血小板药物 随机临床试验 针对有动脉粥样硬化危险因素 年龄 60岁的日本患者 低剂量阿司匹林对心血管事件的一级预防作用 抗血小板药物 出现主要终点事件的患者百分比 事件发生时间 年 JAMA 2014Dec17 312 23 2510 20 抗血小板药物 有多个动脉粥样硬化危险因素的老年日本患者中胃肠道不良事件的发生率 服用或不服用阿司匹林 随机化人群 JAMA 2014Dec17 312 23 2510 20 抗血小板药物 结论 在有动脉粥样硬化危险因素的60岁或以上日本患者中 低剂量阿司匹林每日给药一次不能显著降低心血管死亡 非致死性卒中 非致死性心肌梗死的复合终点风险 JAMA 2014Dec17 312 23 2510 20 房颤可显著增加卒中风险 我国14个省市共29079人的流行病学调查资料显示 心房颤动患者的卒中发生率达12 1 明显高于非心房颤动人群的2 3 P 0 01 中华内科杂志 2004 43 7 491 494 卒中发生率 P 0 01 房颤 2015 中国脑血管病一级预防指南 中华神经科杂志 2015 48 8 629 41 房颤 2015 中国脑血管病一级预防指南 中华神经科杂志 2015 48 8 629 41 主要内容 无症状颈动脉狭窄患病率随着年龄增加而增加 MarjoleindeWeerd etal Stroke 2009 40 1105 1113 该综述