全国继教CISS分类应用周正国

CISS分型与TOAST分型在缺血性卒中的应用及体会,周正国,缺血性脑血管病分类对治疗和预后的影响,病因不同对治疗和预后的影响危险分层不同对治疗和预后的影响机制不同对治疗和预后的影响,我国1995年CVD缺血性脑血管病分类TIA脑血栓形成脑栓塞腔隙性梗死出血性梗死无症状性脑梗死其他,国际上基于病因学的缺血性卒中分型TOAST（1993年）南伦敦改良-TOAST （英国2001年）SSS-TOAST （美国2005年）韩国改良-TOAST （韩国2007年）A-S-C-O分型（Amarenco2009年）,分型方法,（1）TOAST分型标准：,（1）TOAST分型标准,（2）CISS分型标准,CISS,Edit your company slogan,确定5种病因分型,大动脉粥样硬化机制分型,CISS分型,1.大动脉粥样硬化,（1）主动脉弓粥样硬化,急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环和/或前后循环同时受累无相应颅内外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄50%或闭塞）无心源性卒中证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等有主动脉粥样硬化易损斑块证据（经高分辨MRI/MRA和/或经食道超声证实的主动脉弓斑块4mm和/或表有血栓）,病例,王某，男，57岁突发右侧肢体无力10小时。既往：糖尿病病史25年，脑梗死病史2年阳性体征：不完全运动性失语 右上肢肌力3级，右下肢肌力4级 双侧巴氏征（+）相关辅助检查：心电图及常规血液检查正常,（1）主动脉弓粥样硬化,急性多发梗死灶,（1）主动脉弓粥样硬化,颅内外血管未见明显异常,（1）主动脉弓粥样硬化,主动脉弓粥样硬化斑块4mm,（2）颅内外动脉粥样硬化,1.无论何种类型梗死灶（除外穿支动脉区孤立梗死灶），有相应颅内外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄50%）2.对于穿支动脉区孤立梗死灶，有以下情形也归此类：其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）任何程度的粥样硬化狭窄（TCD/MRA/CTA/DSA）3. 需排除心源性卒中4. 排除其他可能的病因,back,病例,陈某，男性，60岁左侧肢体无力，言语不清4天。既往：吸烟10年 每日20支阳性体征：构音障碍 左侧上下肢肌力3级 左侧巴氏征阳性相关辅助检查：心电图及常规血液检查正常,（2）颅内外动脉粥样硬化,（2）颅内外动脉粥样硬化,2.心源性卒中,2.心源性卒中,1.急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶2.无相应颅内外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄50%或闭塞）3.不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等4.有心源性卒中证据5.如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性。如果不能排除，则考虑为可能的心源性,心源性卒中肯定病因（引用A-S-C-O）,二尖瓣狭窄人工瓣膜置换术后过去的4周内心肌梗死左室附壁血栓左心室室壁瘤持续或阵发性房颤或房扑病窦综合征扩张性心肌病射血分数小于35%心内膜炎心腔内肿物伴有原位血栓的卵圆孔未闭在脑梗死发生之前伴有肺栓塞或深静脉血栓的卵圆孔未闭,病例,赵某，女性，86岁突发右侧肢体无力，言语不能4小时。既往：阵发性房颤8年阳性体征：运动性失语 右侧上下肢肌力2级 左侧上下肢肌力4级 右侧巴氏征阳性辅助检查：心电图示房颤,2.心源性卒中,急性多发梗死灶,2.心源性卒中,血管未见明显异常,3.穿支动脉疾病,3.穿支动脉疾病,由于穿支动脉口粥样硬化或小动脉纤维玻璃样变所导致的急性穿支动脉区孤立梗死灶称为穿支动脉疾病。,3.穿支动脉疾病,1.与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的孤立梗死灶，不考虑梗死灶的大小2.载体动脉无动脉粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度狭窄（TCD、MRA、CTA 或DSA）3.穿支动脉区的孤立梗死灶：存在同侧近心端颅内外大动脉粥样硬化易损斑块或狭窄50%,归类于无确定病因 (UE;多病因) 存在心源性卒中病因的穿支动脉区孤立梗死，归类于无确定病因（UE；多病因）4.排除其他病因,病例,王某，男性，65岁突发右侧肢体无力2天。既往：高血压病病史10年 吸烟史30年 每日20支阳性体征：言语欠清 右侧上下肢肌力4级 右侧病理征阳性辅助检查：心电图正常,3.穿支动脉疾病,穿支动脉区孤立梗死灶,4.其他病因,4.其他病因,1. 存在其他特殊疾病：如血管相关疾病感染性疾病遗传性疾病血液系统疾病血管炎并行相关血液、脑脊液及影像学检查证实2. 排除LAA或心源性卒中,病例,宋某，女性，37岁言语欠清，右上肢无力2天。既往：体健阳性体征：构音障碍 右上肢肌力4级 右侧面部及右上肢痛觉减退辅助检查：心电图正常,4.其他病因,急性多发梗死灶,4.其他病因,烟雾病,5.不确定病因,5.不确定病因,未发现能解释本次缺血性卒中的病因。多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查。检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。,二.颅内外动脉粥样硬化缺血性卒中机制分型,1.载体动脉斑块或血栓阻塞穿支,穿支动脉区急性孤立梗死灶，其载体动脉存在斑块或任何程度狭窄的证据例：基底节区或脑桥有一孤立梗死灶，其同侧大脑中动脉或基底动脉存在动脉粥样硬化，其斑块延伸或血栓形成堵塞穿支,病例,李某，女性，68岁突发头晕、言语欠清2天。既往：高血压病史9年 糖尿病病史4年阳性体征：言语欠清 水平眼震 右侧上下肢痛觉减退辅助检查：心电图及常规血液检查大致正常,1.载体动脉斑块或血栓阻塞穿支,2.动脉-动脉栓塞,在相应颅内外动脉粥样硬化血管供应区，存在小灶皮层梗死或单发流域性梗死无分水岭区梗死如果病灶为多发，或者虽为单一梗死病灶但在TCD上发现微栓子信号，则该诊断可以明确孤立皮层梗死或流域性梗死，无MES亦归类为动脉到动脉栓塞,病例,慈某，男性，75岁突发右侧肢体无力，言语不清2小时。既往：高血压病病史10年阳性体征：言语欠清 左眼外展受限 右侧上下肢肌力0级辅助检查：心电图及常规血液检查大致正常,2.动脉-动脉栓塞,2.动脉-动脉栓塞,基底动脉闭塞,3.低灌注/栓子清除下降,梗死灶位于分水岭区在病变血管分布区内没有急性皮层梗死灶或区域性梗死灶与临床症状相对应的颅内或颅外血管狭窄大于70%，伴有或不伴有低灌注/侧枝代偿差的证据,病例,梁某，男性，57岁突发右上肢无力20小时。既往：高血压病病史3年 吸烟史20年 20支每日阳性体征：右上肢肌力4级辅助检查：心电图及常规血液检查大致正常,3.低灌注/栓子清除下降,3.低灌注/栓子清除下降,4.混合型,上述两种或两种以上机制同时存在,病例,李某，男性，52岁阵发性后枕部疼痛7天，物体命名不能4天。既往：糖尿病病史4年 吸烟史30年 40支每日阳性体征：命名性失语 左右手失认、失算、失写 右侧巴氏征阳性辅助检查:心电图及常规血液检查大致正常,4.混合型,左侧多发急性梗死灶,本研究背景,TOAST分型： 国际公认的第一个病因学分型。该分型中不明病因型的数量过多，限制了其临床的实用性。CISS分型： 2011年2月由中国学者提出，第一个关于缺血性卒中病因及大动脉粥样硬化发病机制的分型。该分型提出后，尚未有大样本临床病例的验证。,研究目的,了解CISS分型在缺血性卒中的应用价值比较其与TOAST分型的差异及意义,材料与方法,研究对象,均为2009年11月至2011年2月间于大连医科大学附属第一医院神经内科住院治疗的急性缺血性脑卒中患者，并征得患者知情同意。共纳入210例缺血性卒中患者 男性126例 女性84例 年龄中位数及四分位间距为6820岁,入组标准,1、缺血性卒中诊断符1989年WHO脑卒中的诊断标准2、所有病例于发病后7天内入院3、入选患者均做头CT或MRI确诊，相继完成了血液学、心电图、心脏彩超、血管影像（如头CTA、MRA、DSA）等病因筛查,排除标准,1、脑出血患者2、未能完成头颅血管影像检查者3、严重认知功能障碍不能配合或完成检查者4、严重心肺功能不全、严重肝肾疾病，恶性肿瘤晚期5、患者或家属不同意参与本研究,研究方法,填写缺血性卒中患者登记表,TOAST分型,CISS分型,构成比,分型的差异,一致性,病史采集及体格检查,分型方法,1、TOAST分型：大动脉粥样硬化心源性栓塞小动脉闭塞（腔隙性脑梗死）其他明确病因不明病因,分型方法,CISS分型,5种病因分型,2、CISS分型：,大动脉粥样硬化机制分型,2.统计分析方法,采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析计量资料服从正态的用方差分析 不服从正态的用秩和检验计数资料用卡方检验采用Kappa值对两种分型的一致性进行评价,3.质量控制方法,在登记前对研究者进行统一培训,保证资料提取的准确。对于常见问题编写操作者手册，提高分型的准确性。采用盲法随访，减少测量性偏移。,缺血性卒中患者登记表及操作者手册,结果与讨论,一、TOAST分型及CISS分型各亚型构成比,TOAST分型各亚型构成,CISS分型各亚型构成,LAA, 22% up,SAO/PAD, 11% down,SUE/UE, 11% down,（均P0.01）,TOAST分型及CISS分型各亚型的构成的结果比较,CISS分型中大动脉粥样硬化机制分型各亚型比例,二、TOAST分型与CISS分型的差异,210例缺血性卒中患者分别按TOAST分型方法和CISS分型方法进行分型其中61例（29%）患者的分型发生改变。 TOAST分型中:1、30例小动脉闭塞2、28例不明病因（13例多种病因，15例不明病因）3、3例心源性栓塞,CISS分型不同亚型组中TOAST分型亚型的构成情况,1、TOAST分型中30例小动脉闭塞型发生变化,27例 大动脉粥样硬化 -因有相应的责任血管动脉粥样硬化狭窄50% 1例 多病因 -穿支动脉区梗死，同侧血管近心端存在动脉粥样硬化证据 2例 无确定病因 -穿支动脉区梗死，病灶形态疑似为栓塞，但血管未有阳性发现，建议进一步行主动脉弓检查,27例TOAST分型中小动脉闭塞型,责任血管动脉粥样硬化狭窄50%,CISS分型归入大动脉粥样硬化型,1例TOAST分型中小动脉闭塞型,穿支动脉区孤立梗死灶,近心端存在动脉粥样硬化斑块,CISS分型归入多病因,2例TOAST分型中小动脉闭塞型,MRI（T2）,MRI（flair）,2例TOAST分型中小动脉闭塞型,较其下方的病灶新,2例TOAST分型中小动脉闭塞型,血管未见明显异常，建议进一步行主动脉弓CTA,CISS分型归入无确定病因,意义：,1.CISS分型对大动脉粥样硬化病因的认识更加准确、全面，以有无相应部位动脉粥样硬化及斑块而不是相应部位血管狭窄程度作为判定病因标准，因此显著提高了动脉粥样硬化病因的识别率,对缺血性脑血管病急性期治疗及二期预防具有重要作用。,意义：,2. TOAST分型中责任血管或是其同侧近心段血管存在动脉粥硬化证据的小动脉闭塞型患者，在CISS分型中则充分考虑到动脉粥硬化的因素,虽然将其定为多病因,但在临床治疗时也相应考虑到动脉粥硬化的因素,使得临床综合处理更全面、准确。,2、TOAST分型中28例不明原因型发生变化,10例多病因型 大动脉粥样硬化 9例不能确定病因型 大动脉粥样硬化 6例不能确定病因型 穿支动脉病变 3例多病因型 心源性脑栓塞,10例TOAST分型中多种病因型,病灶1.5cm 血管严重狭窄,CISS分型归入大动脉粥样硬化型,9例TOAST分型中不确定病因型,病灶1.5cm 动脉粥样硬化狭窄50%,CISS分型归入大动脉粥样硬化,意义：,1.CISS分型明显减少了因病灶大小及血管狭窄度不恰当的限制来确定动脉硬化的病因而被TOAST分型归入不明病因型的患者，使得更多TOAST分型中不明病因的患者在CISS分型中明确了病因，急性期的治疗和二期预防更具针对性。,6例TOAST分型中不确定病因型,病灶大于1.5cm 责任血管无动脉粥样硬化证据,CISS分型归入穿支动脉疾病,意义：,2.CISS分型对穿支动脉疾病的定义中没有病灶大小的限制，符合临床病理的特点，使部分TOAST分型不明病因型归入CISS分型对穿支动脉疾病，急性期的治疗和二期预防更具针对性。,3例TOAST分型中多病因型,房颤双侧栓塞一侧血管严重狭窄CISS分型归入心源性卒中,意义：,CISS分型对于多种病因型患者的诊断更加灵活，不是简单地罗列病因，而是在多种病因中寻找出与本次卒中直接相关的病因，TOAST分型中部分多种病因型的患者在CISS分型中确定其中一种病因与本次卒中有关。使得患者下一步的治疗和二级预防在兼顾其他病因的同时更有针对性，为多种病因型患者提供更加个体化的治疗。,3、TOAST分型中3例心源性栓塞型,3例 多病因 -穿支动脉区孤立梗死灶直径1.5cm，责任血管存在动脉粥样硬化证据狭窄50%,3例TOAST分型中心源性栓塞型,持续房颤,穿支动脉区孤立梗死灶,具有动脉粥样硬化证据,CISS分型归入多病因型,意义：,CISS分型对于具有心源性卒中高危因素的穿支动脉区孤立梗死灶的病因考虑更加全面。不只认为是心源性栓塞一种病因造成的，而是进一步除外是否具有动脉粥样硬化斑块堵塞穿支口的可能。使患者接受更加全面的病因治疗及二级预防。,TOAST分型的缺陷：,1、大动脉粥样硬化诊断过于刻板，对于临床表现、病灶大小及血管狭窄程度均有人为要求，使得大动脉粥样硬化型数量减少，不明病因型的数量过多。2、小动脉闭塞病因的诊断标准比较宽松，要求梗死灶1.5cm即可归入该型。没有考虑到穿支动脉口动脉粥样硬化因素，使得一些具有动脉粥样硬化证据的患者