气道管理与VAP预防

山东省千佛山医院 张淑香,气道管理与VAP预防,意外停电怎么办？,应用呼吸机过程中，若突然停电，护士应如何处理？应急预案演练先看呼吸机是否正常运行？BPS电源黑屏，迅速将人工气道与呼吸机分离。无自主呼吸者，立即给予简易呼吸器辅助通气。床边一机一个，有自主呼吸者，应立即给予吸氧。夜间，应急灯紧急呼叫医生。护士不能离开病人,BPS电源30分-2h只供电给主机和图形用户界面不给压缩机和湿化器供电，吸纯氧尽快恢复供电,突然停氧怎么办？,检查氧气压力，0.30.4MPa，氧气筒要用减压表，保护呼吸机压力传感器简易呼吸器接氧气筒加压呼吸,空气,氧气,负压,突然停氧怎么办？,2017/12/11,6,呼吸环路的管理,呼吸机管路可每周更换一次,若有污染应即刻更换。管路中冷凝水应及时清除(B级推荐)集水杯应垂直向下，位于管路最低处呼吸回路低于气管插管口，防止冷凝水倒流至气管插管或呼吸机内。冷凝水细菌浓度高达2*105cFu/ml翻身注意什么？,呼吸机及附件的消毒,呼出阀（外置) 一定终末高压消毒,呼末端安装细菌过滤器则不需消毒。压缩机和主机的外露空气过滤网2472h清洗除尘。封闭的一月清洗一次，空压机每5000-10000h维护保养。空压机的过滤器每250小时清洗，干燥后应用，或吸尘器、吹风机吹尘机身与台面清水或酒精软布每日去除污物与尘埃,呼末端安装细菌过滤器则不需消毒,呼出阀,送气口呼出气口安装细菌过滤器保护病人医务人员,封闭的空气过滤网,开放的空气过滤网,机械通气的分类,无创通气：面罩或鼻罩 适用于神志清楚、有咳痰能力、能合作的患者，如COPD，打鼾（呼吸睡眠暂停综合征）有创通气：建立人工气道气管插管（经口插管，急救首选 ；经鼻插管）与经鼻插管相比,经口插管VAP发生率较低气管切开短期内不能撤机者尽早气管切开(C级推荐,人工气道管理,人工气道的建立人工气道的维护人工气道的撤离,固定,VAP预防,温湿化,净化,气囊管理,气管插管双固定，胶布“X”形先和牙垫或口咽通气道固定，再用绷带固定耳后，或用固定支架记录插入的深度，经口插管距门齿2226cm，儿童=年龄/2+12；鼻插管距外鼻孔测量；比口插管增加23cm；严格交接班，末端隆突上23cm每日冲洗口腔更换胶布或在胶布松动时更换，并时时检查导管有无移位；病人双手约束，以防自行拔管。,气管插管固定,经口气管插管固定,无牙的老人或小儿，可不放牙垫，固定于一侧口角，左右更换,2017/12/11,18,危重病人床前有三宝：面罩气囊通气道,气道切开固定,气管切开，固定套管的布带应打外科结，松紧以容一指为宜；布带不宜太细以免勒伤颈部皮肤，垫纱布，每日检查松紧度并及时更换污带。太松患者剧烈咳嗽、活动时,极易使导管脱出气管。搬动病人或变换病人体位时尤应防止导管移位。翻身应先将使呼吸机管路脱开支撑臂以免导管被牵拉脱出。 头略后仰位,气道切开固定适当约束，镇静防止意外拔管,气道管理与镇静,2006镇痛与镇静治疗指南镇痛和镇静治疗应为ICU治疗的重要组成部分。力月西50mg+NS50ml,3-5mgiv,根据评分3-5mg/h持续泵入。注意有人工气道对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）,避免镇静过深或过浅Q24h评分：SAS评分34分每日唤醒,意外脱管怎么办？紧急！,准确判断，迅速处理；要镇静表现为SO2下降、呼吸机气道峰压报警，紫绀，呼吸困难，双肺呼吸音减弱或消失。如导管滑至气管切开处皮下组织，颈面部迅速皮下气肿。气管插管立即将导管拔除，无自主呼吸者，面罩加压人工呼吸，紧急口腔气管再插管，有自主呼吸者给氧气吸入，密切观察病情变化。气管切开患者，如局部已形成窦道，重新置管。若窦道未形成，先面罩加压人工呼吸，紧急口腔气管插管，插管深度应超过气管切开切口处。,人工气道管理,人工气道的建立人工气道的维护人工气道的撤离,固定,VAP预防,温湿化,净化,气囊管理,人工气道的温湿化,为什么需要,呼吸机气体或氧气，干燥 4%,2017/12/11,25,人工气道湿化方法,主动加温湿化：呼吸机加温湿化器被动湿化：人工鼻雾化加湿：氧气雾化，超声雾化气道内推注或滴注？指南不建议,2017/12/11,26,主动湿化,2017/12/11,28,呼吸机主动湿化装置,加热装置与湿化罐和为一体，水容器内放入加热杆。湿化罐与加热盘分开，灯芯式湿化器，去掉铝芯 罐内温度达到60-80才能保证送入气道的温度在37，在吸气或呼气回路里放置一条加热丝，在湿化罐出口和气道开口处各放置一个温度传感器。,呼吸机主动加温湿化,湿化效果受吸入气量、气水接触面积 、蒸馏水位线与滴注速度、呼吸回路长短、室温的影响。湿化罐内灭菌蒸馏水位适宜,持续滴注添加，减少污染。开关勿忘打开。蒸发器刻度盘上的数字19并非温度，而是加温程度。35档（1灯）可使吸入气口温度3032 ，相对湿度达75% ，57 （2灯）档约 3235，79档（3灯） 35 37 ，冷凝水相当多， 影响气道顺应性加热导线型湿化器：吸入气口温度37 ，相对湿度100%指南要求：37，相对湿度100%，含水量44mg/L。,2017/12/11,30,被动湿化(人工鼻）,利用呼出气的热量与水份来加温加湿吸入气体，代替呼吸机加温湿化装置。温度35 ，湿度95%，可保持远端呼吸机管路的清洁不需倾倒冷凝水和消毒湿化罐，减少污染24-48小时更换.污染及时更换，适用于短期通气患者或由呼吸道传染病的患者，,2017/12/11,32,雾化加湿,呼吸机雾化和雾化器雾化原理:利用超声或压缩机将水滴撞击成微小颗粒，悬浮于吸入气流中一起进入气道达到湿化目的,没有气道加温功能。2-5um直径的雾滴大部分沉积在小气道内，引起病人氧和下降，低温引起气道痉挛用小雾量、短时间、间歇雾化法, 每24h雾化5 10min。主要用于药物治疗,2017/12/11,33,氧气雾化,利用射流原理将药液撞击成微小雾粒，13um，流速0.20.3 ml/min，氧气流率56升/分。药液直接雾化，一人一用，减少交叉感染。应用于脱机未拔出人工气道的湿化,2017/12/11,34,脱机未拔出人工气道的湿化,2017/12/11,35,脱机未拔出人工气道的湿化,2017/12/11,36,湿化与雾化的比较,2017/12/11,37,呼吸机湿化效果的判断,Richard 建议通过观察Y管与气管插管之间软管的冷凝水情况来判断，可分为6级：1.干燥、2.潮湿、3.潮湿并有很少液滴、4.潮湿有液滴、5.潮湿较多液滴、6.有水流间接指标评估:如管路堵塞的次数，吸痰的次数、分泌物的稀稠、气管内滴液的量，湿化罐内蒸馏水的消耗量等。,2017/12/11,38,湿化适度标准,痰液的粘稠程度 度分法度：如米汤或泡沫样,吸痰后,玻璃接头壁上无痰液滞留。提示要适当减少气道湿化度：吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁易被水冲洗干净。此表示气道湿化较满意度：痰液外观明显黏稠,常呈黄色,吸痰管常因负压过大而塌陷,玻璃接头内壁上滞留大量痰液,且不易被水冲净，提示气道湿化严重不足,或伴有机体脱水，需加强气道湿化,必要时加大输液量。,2017/12/11,39,气管内直接滴注,缺点6个RCT表明吸痰前滴入生理盐水湿化，可使病人血氧吸痰后短期内明显下降 ，推荐肺部感染患者不用）建议机械通气时应在管路中应用气道湿化装置,不推荐在吸痰前常规进行生理盐水湿化,2017/12/11,40,人工气道管理,人工气道的建立人工气道的维护人工气道的撤离,固定,VAP预防,温湿化,净化,气囊管理,2017/12/11,42,气道的净化,“动员”分泌物松解分泌物并将之移动到上气道“清除”分泌物把移动到上气道的分泌物清除出肺部 辅助咳嗽技术和吸引技术,2017/12/11,43,分泌物“动员”技术,包括咳嗽、拍背、震颤、体位引流、吸引、缩唇腹式呼吸练习等方法.叩拍法 (percussion)原理：一般认为叩拍力可通过胸壁传到气道，将支气管壁上的分泌物松解，然后随病人咳嗽排出体外或吸出。患者侧卧,护士手呈空心掌,从肺底由外向内、由下向上拍背,左右侧卧位各1次肋缘下双手交替扣击操作,每侧5-10分钟左右,频率1-2次每秒,2-3次/日.,2017/12/11,44,分泌物“动员”技术,震动排痰机机理:”抖开”肺泡患者半卧、侧卧或仰卧位, 每侧叩击时间5-10min/次,3-4次/，频率10-30圈/s（CPS）。,2017/12/11,45,手动辅助咳嗽,2017/12/11,46,机械性吸-呼气技术 (MI-E),模仿咳嗽，向气道内正压送气（吸气）后，使患者肺部充分膨胀快速切换至负压（呼气），产生替代正常咳嗽的峰流速能连接面罩、气管插管/气切套管,Cough Assist,2017/12/11,47,清除分泌物-气道吸引技术,吸痰前评估 ：定时听诊,按需吸痰安全吸痰，吸痰前后给纯氧密闭吸痰：不要断开呼吸机无菌吸痰：“待气管如血管”浅度吸引代替深度吸引吸引时间小于15s吸痰管内径少于气管套管内径1/2,2017/12/11,48,吸痰时机,患者咳嗽或有呼吸窘迫时 容控气道高压报警，压控潮气量低报警氧分压或氧饱和度突然降低时清醒病人自诉有痰时肺部听诊有痰鸣音胸肺物理治疗翻身扣背后雾化吸入后,清除分泌物-气道吸引技术, AARC 2010气道吸引指南最新推荐10项操作标准发现气道内分泌物时按需吸引，而不是按时吸引。(1C) 吸引过程影响氧合状况时，建议预给氧。(2B) 建议机械通气患者避免断开呼吸机连接进行吸引操作。(2B) 建议浅度吸引代替深度吸引，尤其在给婴幼儿患者做吸引操作时。(2B) 建议吸引操作前不要进行气道内滴注生理盐水。(2C) 建议在高吸氧浓度或高PEEP，有肺泡萎陷风险的成人或婴儿患者采用密闭吸引方式。 (2C) 婴儿采用密闭式吸引。 (2B) 急性肺损伤患者如果气道吸引导致肺萎陷，建议避免断开呼吸机，使 用肺复张手法。（2B) 儿童和成人患者使用小于气管内导管内径50%的吸引管，而婴儿患者 应使用小于气管内导管内径70%的吸引管。 (2C) 建议气道内吸引时间小于15s。 (2C),开放式吸引-无菌操作,2017/12/11,51,呼吸机,人工气道,负压吸引,吸引开关,盐水冲洗,封闭式吸引技术,2017/12/11,52,密闭吸引技术，尤其适用于ARDS应用髙PEEP病人严重感染患者SARS,甲流,2472小时更换保护病人，保护环境，避免断开呼吸机,人工气道管理,人工气道的建立人工气道的维护人工气道的撤离,固定,VAP预防,温湿化,净化,气囊管理,气囊作用,气囊分类,防止漏气,高容低压,低容高压,减少吸入,人工气道气囊管理,高容低压气囊不需间断放气，但应常规进行气囊压力监测，q68h。（2006中华医学会重症分会指南，C级推荐）,BMJ 1984; 288:965-968 Am J Respir Crit Care Med 1996, 154:111-115.Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:388-416,气囊管理,压力20cmH2O是发生VAP的独立危险因素压力33cmH2O 引起支气管粘膜缺血甚至坏死气管插管后即刻监测气囊压力,建议：25cmH2O气囊压38.5； 血WBC10109/L或增加25%或30口咽部护理2次/d（洗必泰）选用可冲洗套管以利于持续声门下吸引每日唤醒及评估脱机、拔管手卫生:依从性95%，正确率100%每周更换呼吸机管路，污染随时更换,7.及时倾倒管路冷凝水8.选择经口（非经鼻）气管插管9. 早期EN，鼻肠管EN10.避免应用质子泵抑制剂11.环境管理,VAP bundle（集束化管理方案）,VAP bundle（集束化管理方案）,IHI方案 1.抬高床头 2.每天唤醒计划和 评估是否脱机拔管 3.预防消化道溃疡 4.预防深静脉血栓 5.口腔护理,北美加拿大方案 （2004） 1.抬高床头3040 2.每天唤醒计划和 评估是否脱机拔管 3.选择经口（非经鼻） 气管插管或者留置胃管 4.选用可冲洗套管以利于 持续声门下吸引 5.口腔护理,欧洲方案 1.半坐卧位（抬高床 头3045） 2.口腔以洗必泰护理 3.声门下吸引 4.每日唤醒 5.脱机拔管评估 6.管道护理,2017/12/11,76,VAP Bundle,C (Cuff) 气囊压2530cmH2OH (HOB) 床头抬高30-45度O (Oral Care) 软牙刷每天2-3次口腔护理O (Order Enteral Feedings) 早期空肠内营养S (Suction)气囊上声门下分泌物吸引E(ETT with Dorsal Lumen)背侧开口的气管插管N(NO Saline Lavage) 吸痰时不要用生理盐水灌洗V (Ventilator Circuits)需要时才更换呼吸机环路A (Ambu Bag)新病人使用消毒过的呼吸皮囊P (Please Wash Hands)请洗手,Critical Care 2006,Critical Care 2006,Wash Hands,Preven