机械通气胃肠

上海中医药大学附属龙华医院,陈 浩,机械通气 胃肠营养支持策略,机械通气中呼吸机的正压通气将对病人的胃肠道运动和能量需求产生影响,同时氧合的障碍也直接干扰着细胞的代谢过程。因此,对于接受机械通气治疗的危重病人,维护胃肠功能及合理而有效的营养支持至关重要。 适时合理地应用营养支持，会改善病人的氧代谢，有助于早日脱机。反之，营养支持不到位不适宜，就会加重病人的负担，适得其反。 危重病人营养不良是一常见问题，但关于机械通气患者营养不良发生率的资料是欠缺的。有报道RICU患者的营养不良发生率超过25%。,机械通气胃肠道系统并发症,胃肠道因其自身功能和结构特点，是体内血液灌注较丰富的器官，同时也是对缺血缺氧最为敏感的器官。在机体发生缺氧时，胃肠道粘膜首先受到缺氧的损害。整个机体的缺氧状态被纠正后，胃肠粘膜的缺氧最后得以缓解。,胃膨胀胃肠胀气,原因：气管导管套囊充气不足，封闭不严，呼吸机送气时气体从气囊旁逸出至口咽部引起吞咽反射亢进，将气体咽入胃部。病人卧床胃肠蠕动减慢可能的过度通气或其它因素引起碱中毒、低钾血症，加重胃肠道麻痹。药物影响。处理：1.从胃管中抽气，或行胃肠减压，如低位肠胀气可予肛管排气。 2.胃肠动力药. 3.适当减少摄入或摄入易消化少产气食物。,上消化道出血,原因： 正压通气使下腔静脉压力升高，静脉回流受阻，增加胃肠道血流灌注的阻力，胃粘膜充血淤血应激性溃疡留置胃管对胃粘膜的刺激原有胃炎、溃疡复发防治使用抗酸药，使pH值3.5胃粘膜保护剂必要时使用止血药内镜诊断与止血,机械通气：组胺受体拮抗剂预防胃肠道出血更优,一项新的队列研究表明，与应用 H2RA 的重症患者相比，应用 PPI 者的胃肠道出血、肺炎和艰难梭菌感染风险明显增加。（JAMA Intern Med. 2014 Feb 17） 该研究纳入35312例需机械通气24h以上的成年重症患者，其中38.1%接受H2RA治疗，其余61.9%应用PPI。 结果显示，H2RA组的胃肠道出血（2.1%与5.9%，P0.001）、肺炎（27%与38.6%，P0.001）和艰难梭菌感染（2.2%与3.8%，P0.001）发生率均显著低于PPI组。调整倾向得分和混杂因素后，PPI组的胃肠道出血风险是H2RA组的2.24倍，肺炎和艰难梭菌感染风险也分别增加20%和29%。,PPI Riskier Than H2 for Stress Ulcer rophylaxis.Medscape Medical News.January 16, 2014.在最终纳入研究的8562名患者中，接受PPI和H2受体拮抗剂的人数分别为3681(43%)和4881 (57%)。,机械通气病人的三种情况,1.是由于机体对外来侵袭呈过度反应，表现为高代谢状态（代谢率可增加20%100%或更高），体温高、呼吸急促、心率快、炎性反应较明显、基础代谢率增高、能量消耗大。此为大多数机械通气病人的情况，分解大于合成。 常见于严重创伤的早期、严重的脓毒血症的急性反应期、多脏器功能障碍的脏器衰竭期。此期机体内脂肪、蛋白质耗竭殆尽，难有燃料继续供机体利用，造成病人免疫功能低下，抵抗力减弱，不能抵御致病因素（细菌、病毒、生化物理因子等）的侵蚀。同时，由于病体的修复、组织细胞生态的恢复、免疫功能的加强，都毫无例外的需要有更多的营养的支持和利用。,2.低代谢状态，如高危期的重度营养不良、器官功能不全病人、中枢性的呼吸衰竭的植物人状态等，也是分解虽大于合成，但是处于低代谢状态，分解不大，合成更小。但能源的补充仍赶不上消耗，能量平衡仍处在供不应求，病情越重、病程越长、上机越久、亏损越大。 3.介于上述两者之间的相对平衡状态。进一步来说，由于营养底物的不足，细胞代谢障碍，进一步加重了细胞的损害，出现多脏器功能障碍。可以说每一个机械通气病人都应该接受营养支持，只是支持的时间、方法、营养物质的质和量上的区别。,1.病程早期，病情危重，注意力全集中在病情的诊断和紧急处理上，忽略了营养支持，待治疗告一段落后，才发现营养支持未跟上，此时病人的代谢紊乱已很明显，器官功能受损，病期延长、并发症增多，影响了预后 。2. 良好的愿望想当然办事，不讲究科学。在病情最危重的阶段，在应激状态的最高峰，大量的高浓度的营养液或通过胃管或深静脉导管源源不断输入，无视病人的脏器现状，无视病人胃肠道的承受能力，结果造成病人内环境的严重紊乱，肝脏负担加重，治疗难度加大，甚至使病情恶化。,所以营养支持过度或不足都是不可取的，营养支持是个不容忽视必须认真研究的课题，应该具体问题具体分析，不要概念化，一概而论。,对于第一种倾向，高代谢、高分解、高消耗状态应该加大营养支持力度，防止负氮平衡，防止能量的过度消耗。另外，没有足够的能量支持，就没有脱机的资本。在上呼吸机时，由于气道中大量水份的丢失，故应同时加大水份的补充。 对于第二种低消耗、低代谢状况，掌握保持较低水平的营养支持“量出为入”，够用就行了，不必要过度的营养支持，以免加重脏器负担。,机械通气营养支持的策略,机械通气病人应该被认为是一种危重状态，因此，危重病所遵循的各种原则，对机械通气病人都是适宜的。,1、循序渐进,营养支持要循序渐进，其过程以不对病人产生损害、不增加病人代谢负担为准则。在机械通气时，不少病人常合并有胃肠道功能的障碍，故此阶段多采取由TPNPN+ENEN的过渡形式。具体某个病人某个阶段采取何种形式，根据病情而定，不可一概而论，以安全、方便、有效、经济为目标。,2.肠内营养是首选,在肠内营养和肠外营养之间选择时，肠内营养是首选。肠内营养应遵循由少到多、由稀到稠、由少量多餐逐步过渡到正常饮食的方式。最好方式是利用口腔嚼咀，如果困难（如口咽部手术或昏迷病人），则置鼻胃管行匀浆饮食。长期昏迷病人，鼻饲饮食易造成肺部感染，则最好做胃肠造瘘行肠道饮食。,针对ICU患者采用鼻肠管进行肠内营养支持所导致的呼吸机相关肺炎的发生率显著低于采用鼻胃管肠内营养支持,患者入住ICU时间、不良反应发生情况及机械通气时间相比鼻胃管肠内营养支持组也有着明显的改善,针对临床ICU采用呼吸机进行机械通气的患者,对其进行鼻肠管肠内营养支持策略要好。,鼻胃管组和鼻肠管组，两组均给予肠内营养制剂进行对比研究，发现肠内营养对机械通气患者营养状况的改善有帮助，经鼻肠管方式行肠内营养的机械通气患者肠道耐受性好，呼吸机相关性肺炎发生率低。焦宪法，李伟丽，牛杏果，等.不同肠内营养方式对呼吸机相关性肺炎的影响J.中华医院感染学杂志，2012，22（16）：3479-3481.,TPN的相关并发症，如导管相关感染并发症、高血糖、中心静脉血栓形成等，尤其是肝功能受损的代谢并发症，费用昂贵。EN对肠黏膜屏障的保护作用和肠微生态的调节作用， EN很难在一周内快速地达到营养需要全量，会导致热量补充的缺乏。联合营养的概念，即早期实施EN，EN不足部分由PN补充，直到EN达到目标量。,一个随机多中心的临床研究报道了4640例ICU的危重症病人。对早期与晚期实施肠外营养的患者预后进行了比较。总结认为，在危重症早期暂不给予大量营养素反而可以促进康复，无论营养途径如何。本研究的结果不支持既往观察性研究的结论及早实现营养目标可改善危重症患者的预后。Michael P. Casaer N. Engl. J. Med. 2011 June 29,Randomized trial of initial trophic versus full-energy enteral nutrition in mechanically ventilated patients with acute respiratory failure（早期足量肠内营养与早期不足量肠内营养在急性呼吸衰竭机械通气患者中的比较）Todd W. Rice, MD, MSc; Susan Mogan, RN; Margaret A. Hays, RN, MSN;Gordon R. Bernard, MD; Gordon L. Jensen, MD, PhD; Arthur P. Wheeler, MD Crit Care Med 2011; 39:967974结论：早期足量的肠内营养并没有改善患者预后，降低机械通气时间以及住院时间，没有降低感染的发生率，反而使胃肠道的不耐受性增加。机械通气病人中应推荐EN支持，但“热量缺乏的鸿沟”在第一周内无需通过PN来补充。其机制可能是早期的EN更有利于保护胃肠道，减少炎性反应，效果更佳。,3、量出为入,在热量的计算上，主张“量出为入”，保证机体能维持正常的能量代谢就行，不主张“静脉高营养”“高热量、高能量”、“多多益善”。如若那样就会加重机体代谢的负担，使内环境更加紊乱，反而会产生一系列代谢并发症。因此营养不足和过度营养都是有害的，不可取的。,4、成分均衡,由于营养支持的目的在于供给能量、维护器官组织的功能、修复与合成组织体液，因此，各种营养物应同时进入体内，否则、会影响营养素的有效利用。特别是胃肠道外营养时，应将糖、脂肪、氨基酸、电解质、微量元素和维生素等均衡搭配，防止某种成分在血液里浓度忽高忽低，造成不良后果。 另外应注意给氮的同时必须保证足够的能量和钾、磷及维生素的搭配。,5、营养支持时机,在严重创伤的休克期、脓毒血症的炎性期、多脏器功能障碍的脏器衰竭期等，不主张此刻给病人营养支持，特别是不主张大剂量高营养，而是提倡应激高峰后48h开始支持为宜。,微生态对机体健康的重要作用,常规的EN配方中缺乏足够的膳食纤维，仅约05g/L，不足以维持健康的肠道微生态。使用质子泵抑制剂及抗生素，将逐渐抑制微生态和引发微生态功能障碍（dysbiosis）。微生态障碍会使病人易发生艰难芽孢杆菌（Clostridium difficile）过度生长，导致严重的结肠炎，这在危重症病人中的病死率很高。移植健康人的肠道菌群是重建微生态的方法之一。,慢阻肺机械通气的营养支持,许多疾病都需用机械通气，不同的疾病在实行机械通气时所应用的营养支持应分别对待，各有侧重，不可一概而论。 COPD病人约有60%并发有营养不良，降低呼吸肌的耐力，使通气驱动力下降，无力脱机。同时可出现细胞免疫功能下降从而诱发肺部感染，加大了脱机的难度。营养不良可导致低蛋白质血病，容易引起肺水肿和电解质紊乱，也加大了脱机难度。 COPD出现营养不良的原因主要包括：消化功能障碍、营养摄取降低、能量消耗上升、机体代谢加速等原因。及时合理的营养支持对于COPD机械通气的患者的预后及疾病发展有着重要的作用。,长期气道阻塞，肺泡弹性回缩力下降，使得每次呼吸运动时作功增加，氧耗量增加。部分病人常伴有心肺功能不全，肺瘀血，胃肠道瘀血，引进进食受限，长期的低氧血症或高碳酸血症，影响到组织细胞的氧供和正常生理代谢，久而久之，就会出现细胞营养障碍。 此类病人有些用激素，会影响到代谢状态；有些用茶硷，对胃肠道有刺激作用，有些长期用抗菌素，会导致菌群失调，也影响到营养的吸收。,在脂肪、蛋白质、碳水化合物三者的呼吸商分别为0.706，0.802和1.00，可见脂肪具有较低的呼吸商，能减少CO2产生，对COPD病人脱机有利，特别是有高碳酸血症及通气受限的病人。而过多的摄入糖，就容易产生过多的CO2，引起CO2积蓄，不利于脱机和血中碳酸水平的降低。 但是无明显通气受限或高碳酸血症病人，则无需对碳水化合物的严格限制，过分限制会造成酮症，导致组织中蛋白质的过度分解，每日摄入50100g碳水化合物，就可防止上述现象的出现。,慢性呼吸衰竭急性加重期患者行机械通气支持治疗时，早期给予高脂低糖肠内营养疗法（EN）比早期给予完全胃肠外营养（TPN）效果更好，更能提高免疫力，减少并发症，缩短机械通气的时间因此，控制碳水化合物的摄入是COPD机械通气患者脱机的关键之一王晓如，李群，陈宇清，等.COPD急性呼衰期肠内外营养支持的研究J.临床肺科杂志，2004，9（6）：634-637,传统肠内营养支持，其中碳水化合物所占比例为60.9%，脂肪所占比例为23.7%，蛋白质所占比例为15.4%。太多的碳水化合物对患者预后不良，能够影响患者脱机。 吴肇光，吴肇汉，吴国豪，等.实用临床营养治疗学M.上海：科学技术文献出版社，2001：416-421,中医理论与机械通气,用中医理论了解脾胃状态用辨证论