手术管理制度检查表(术前、后)

手术管理制度检查表 患者姓名 性别 男 女 年龄 岁 手术科室 手术前诊断 拟施手术名称 手术后诊断 实际手术名称 手术医师 手术者 第一助手 第二助手 手术级别 一 二 三 四级 麻醉医师 麻醉方式 术前制度落实情况 检查时间 术前一日术前制度落实情况 检查时间 术前一日 1010 时到时到 1818 点 点 1717 时 时 审核内容审核内容审核方法审核方法审核要点审核要点审核结果审核结果备注备注 1 血常规有 无 2 尿常规有 无 3 大便常规有 无 4 凝血常规有 无 5 肝功有 无 6 肾功有 无 7 血糖有 无 8 电解质有 无 9 血型有 无 10 血型不规则抗体筛查有 无 11 感染性疾病筛查有 无 12 心电图有 无 13 胸片有 无 术前检查 制度 现场查看 病历 14 肿瘤患者应有病理检查结果有 无 1 三级以上及疑难危重新开展手 术均需进行病例讨论 本病例是 否需要讨论 有无病例讨论 是 否 有 无 2 科主任或副高以上主持是 否 3 护士长 责任护士必须参加 是 否 4 讨论内容记录在术前讨论记录 本上 参加人员手工签字 是 否 5 讨论是否真实 是 否 术前病例 讨论制度 现场查看 病历 术 前病例讨 论记录本 及根据记 录内容询 问讨论参 加人员 6 讨论格式是否规范是 否 是否属于重大手术 破坏性 新 开展 危险性较大 危重 特殊 手术 是 否 重大手术 审批制度 现场查看 病历 有无重大审批有 无 审核内容审核内容审核方法审核方法审核要点审核要点审核结果审核结果备注备注 手术分级 管理制度 现场查看 病历 查 看手术医 师授权 是否符合手术分级权限是 否 手术医师 麻醉医师共同评估是 否 手术风险 评估制度 查看病历 询问医务 人员 评估分值 2 分时 由科主任组 织病例讨论 是 否 谈话医师为主刀医师是 否 下达手术医嘱前完成是 否 谈话内容包括手术方式 手术指 征 手术风险与利弊 高值耗材 的使用与选择 可能的并发症 替代方案 手术费用等 内容齐全 是 否 缺少内容 手术知情 同意告知 制度 查看病历 询问患者 家属 签字顺序 谈话医师先签署是 否 入院记录入院记录是 否 24 小时内完成有 无 签字 格式 内容是否符合要求是 否 首程首程有 无 8 小时内完成是 否 签字 格式 内容是否符合要求是 否 术前小结在术前一日术前小结在术前一日是 否 签字 格式 内容是否符合要求是 否 术前讨论记录术前讨论记录有 无 签字 格式 内容是否符合要求是 否 手术风险评估单手术风险评估单有 无 签字 格式 内容是否符合要求是 否 知情同意书知情同意书有 无 签字 格式 内容是否符合要求是 否 是否需要会诊是否需要会诊是 否 需要会诊者有无会诊记录有 无需要会诊者填写 麻醉前访视记录麻醉前访视记录有 无 病历书写 规范与管 理制度 现场查看 病历 签字 格式 内容是否符合要求是 否 主麻医师是否亲自到病房随访是 否 术前访视记录是否规范是 否 麻醉术前 访视 麻醉 知情同意 告知制度 现场询问 病人 查 看病历 签署麻醉知情同意书有 无 是否应使用预防性抗菌药物是 否 处方用药是否规范是 否 围手术期 合理用药 查看病历 查看抗菌 药物使用 权限 处方医师是否有权限是 否 检查者 检查者 检查日期 检查日期 术后制度执行情况检查表 检查时间 术后术后制度执行情况检查表 检查时间 术后 1 31 3 天每日下午随访天每日下午随访 审核内容审核内容审核方法审核方法审核要点审核要点审核结果审核结果备注备注 手术记录手术记录有 无 术后 24 小时内完成是 否 手术者书写 特殊情况下 第一助手写 手术者签字 是 否 签字 内容及格式是否规 范 是 否 术后首次病程记录术后首次病程记录有 无 术后即时完成是 否 手术医师书写是 否 签字 内容及格式是否规 范 是 否 术后病程记录术后病程记录有 无 术后每日有记录 连记三 天 是 否 签字 内容与格式是否规 范 是 否 术后三天手术者查房 1 次有 无 术后镇痛记录术后镇痛记录有 无 签字 内容 格式是否规 范 是 否 术后麻醉访视记录术后麻醉访视记录有 无 术后相关 记录 现场查看病 历 签字内容 格式是否规范是 否 术后麻醉 访视制度 现场询问患 者 麻醉医师是否亲自到病房进 行随访 是 否 术后病情 观察 询问患者 如出现不适医务人员是否能 及时指导处理 是 否 是否上报是 否 是否在术后 24 小时内上报是 否 非计划再 次手术上 报记录 现场查看记 录 到医务 部查看上报 是否有讨论分析