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河北省科技型中小企业服务体系建设河北省科技型中小企业服务体系建设 项 目 申 请 书 项目类型 项目类型 项目名称 项目名称 格式 细分领域或行业 项目内容 服务 如移动 互联网技术人才培训服务 承担单位 盖章 承担单位 盖章 推荐单位 推荐单位 市科技局或 国家级高新区 年年 月月 一 基本信息表一 基本信息表 一 机构信息 一 机构信息 机构名称 通讯地址 组织机构代码法人类型 事业或企业 注册日期 注册资金 开办资金 万元法人代表手机 联系人手机固定电话 传真电子邮件单位网址 职工总数人 专职服务 团队人数 人 服务团队的本科 以上人数 人 总资产 万元固定资产万元技术装备原值万元 设备种类套服务场所面积平方米 是否高新技术企业机构类型 孵化器 生产力促进中心 技 术市场 技术交易中心 所 软 件园 其他 请说明 选择 营业收入服务性收入纳税总额运营成本总计 万元万元万元万元 服务企业数量服务中小企业数量完成服务合同总额完成服务中小企业合同总额 上年度 主要指标 家家万元万元 机构概况机构概况 服务机构创立发展沿革 主营业务 开展的服务内容 装备水平 国内外比较等 发展目标 500 字以内 二 项目信息 二 项目信息 项目名称 申请项目类型后补助 项目上年服务中小 企业数量 家 项目上年服务中小 企业项次 次 项目上年完成服务 合同总额 万元 项目上年运营成本 总计 万元 满意一般较差 上年服务中小企业 满意度 上年度服务效果统 计 家家家 为中小企业提供的 服务类别 技术咨询 研究设计 检验检测 技术转移 技术工程化 技术培训 科技企业孵化 可多选 项项目目 内容内容 项项目目对对 当地当地产产 业发业发展展 的作用的作用 竞竞争争 分析分析 1 项目的主要竞争者 同类项目的机构名称 目前的业务开展状况 2 根据主要竞争对手的情况 阐述该项目的竞争优势 二 服务开展情况二 服务开展情况 一 服务机构专职团队概况 一 服务机构专职团队概况 姓名性别 出生 年月 职称学历毕业学校所学专业 负负 责责 人人 简简 介介 主要工作经历和业绩 正高级高级中级其他合计 按职称分 人人人人人 博士及以上硕士大学其他合计 专职专职人人 员结员结构构 按学历水平分 人人人人人 姓名性别出生年月职称毕业学校所学专业 业务业务骨骨 干情况干情况 二 开展服务工作基础 二 开展服务工作基础 服服务务区域区域服服务务的行的行业领业领域域中小企中小企业业数量数量家 服服务务的的 目目标标市市 场场情况情况 简介 序号序号服服务务内容或名称内容或名称 收收费费方式及方式及单单 位位 市市场场平均平均 单单价价 实际实际提供提供单单 价价 1元元 2元元 服服务务清清 单单和和标标 准准 3可追加元元 核心核心竞竞 争力争力 请说明相较于竞争对手 所具备的竞争优势与核心能力 工作及工作及 业务业务流流 程描述程描述 机构管机构管 理机制理机制 描述描述 协协作作单单位名称位名称合作合作项项目名称目名称 合作合作时时 间间 合作合作项项目目简简介介 协协作作资资 源情况源情况 可 可选选 近近 1 3 年内重年内重 要要项项目 目 三 服务行为及服务效果 三 服务行为及服务效果 可追加页 开展的开展的 服服务务名称名称 1 一项服务一表 具体内容具体内容 服服务务模式模式 服服务务效果效果 解决的关解决的关键键 问题问题 服服务务特点特点 四 服务案例 四 服务案例 可追加页 案例案例企企业业名称名称企企业总资产业总资产联联系人系人电话电话 1 案例简介 列举 3 6 个典型案例 每个案例描述 500 字以内 需写明提供的服务内容 开展的主要工 作 发挥的作用和取得成效 案例案例企企业业名称名称企企业总资产业总资产联联系人系人电话电话 2 案例简介 案例案例企企业业名称名称企企业总资产业总资产联联系人系人电话电话 3 案例简介 三 机构未来发展 考核指标 三 机构未来发展 考核指标 一 工作思路及工作内容 一 工作思路及工作内容 二 未来 二 未来 2 2 年服务能力提升目标年服务能力提升目标 1 服务团队能力提升目标 2 服务基础条件平台提升目标 3 关键技术的开发 引进 推广应用目标 4 其他 说明 指标要求明确 具体 可考核 尽可能量化 总资产年营业收入其中 服务性收入 年缴 税 服务中小企业数量 服务中小企 业满意度 万元万元万元万元家 四 申请意见四 申请意见 我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实 完整 无误 如有不实 我单位 承担由此引起的一切责任 负责人签字 单位盖章 年 月 日 附件 1 企业法人营业执照 事业法人证书 副本 组织机构代码证复印件 2 专职服务团队人员名单 见附表一 3 仪器设备 软件 清单 见附表二 4 上年度工资表 事业单位机构提供上年度 12 月工作人员工资发放表 企业法人机构提供上年度 12 月工作人员社保证明 5 服务场地证明 场地产权证或租赁合同等 6 被服务企业名单 列举 30 家以上 见附表三 7 上年度公共技术服务专项审计报告及财务报表 除常规专项审计内 容外 审计报告中需能体现机构营业收入总额和开展中小企业科技服务 收入占营业收入总额的比例 百分比 以及上年度机构运营成本 并列出 开展公共技术服务收入 运营成本明细表 企业类服务机构提交的财务报表包括 资产负债表 利润及利润 分配表 现金流量表 事业类服务机构提交的财务报表包括 资产负债表 和 收入支出结 余表 8 开展服务的相关材料 包括机构开展中小企业科技服务相对应的合 同 协议或其他佐证材料 申报上一年度完成 同时提供部分资金收入 凭证 5 万元以上 资金收入凭证总额应与开展中小企业科技服务收入 相对应 9 被服务对象满意度调查表 供服务机构参考样式 见附表四 附表一 专职专职服服务团队务团队人人员员名名 序号姓名性别 出生 年月 职称学历毕业院校所学专业职业资格 附表二 仪仪器器设备设备 软软件 清件 清单单 序号 设备 软件 名称 不含办公设备 购置年度每台 套 价格 万元 数量用途 设备数量合计购置费用合计万元 附表三 被服被服务务企企业业名名单单 序号 被服务企业名称 企业总资 产 万元 企业的主营业务或产 品 服务合同金 额 万元 服务 内容 服务 期限 联系人及电话 附表四 服服务对务对象象满满意度意度调查调查表表 注 装注

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