电脑打印病历通用模板

电脑打印病历通用模板电脑打印病历通用模板 第页上海徐浦中医医院病史记录姓名张三科别肾内科床号520住院号 170181Quality isderived fromStandardization Shanghai PunanHospital1姓名张三工作单位光明中学性别女职业 工种退休教 师年龄58岁户口 居住地址上海三林镇天花庵卫家116号籍贯上海供 史者 可靠性 患者本人 可靠 婚姻未婚入院时间xx年6月1日10 0 0出生地上海黄浦区病史采集时间xx年6月1日10 15主治医师首次查 房诊断 1 慢性肾炎 慢性肾功能不全 尿毒症期 2 肾性高血压签名日期主诉反复泡沫尿 乏力五年 恶心呕吐一月 现病史 1 发病情况 患者五年前无明显诱因下出现发热 2 主要症状 多为白天低热 最高体温不超过38 3 伴随症状 伴尿呈泡沫状 无腰痛腰酸 无尿色变红 4主要 阴性症状 无盗汗咳嗽或咯血 5 诊疗情况 到当地医院就诊 尿检发现有明显的蛋白尿 无明显 浮肿 高血压 当时考虑为 慢性肾炎 予住院治疗1月后 症状 明显好转 出院后间断性中西药保守治疗 未监测肾功能 2 主要症状 三月前又出现乏力 尿呈泡沫状 3 伴随症状 伴下肢浮肿 食欲减退 频繁呕吐 4 主要阴性症状 无发热畏寒 无血尿腰痛酸等症状 来我院查血 肌酐为696umol L 为行血液透析治疗 门诊以 慢性肾炎 慢性肾功能衰竭 尿毒症 收住入院 6 一般情况 入院以来 患者精神尚可 胃纳差 体重减轻 大便 正常 睡眠差 既往史 1 疾病史 既往体健 无类似疾病史 2 传染病史 否认结核 伤寒 血吸虫病等传染病史 3 过敏史 否认药物 食物过敏史 4 手术外伤史 否认重大手术外伤史 5 输血史 否认输血史 6 接种史 预防接种史不详 个人史 1 出生 居住地 出生并居住于原籍 2 接触史 否认疫水 疫区接触史 3 嗜好和爱好 喜好体育运动 否认烟酒嗜好 4 职业 工作条件 毒物史 长期从事教师工作 无毒物接触史 5 冶游史 否认冶游史 月经史12312853 1999 5 绝经后无异常阴道出血史 婚育史 1 结婚年龄 25岁结婚 2 生育史 生育一子一女 健康 3 爱人情况 爱人健康 家族史 父母情况 父母均体健 兄弟姐妹情况 兄弟一个 健 康 家族遗传病情况 无家第页上海徐浦中医医院病史记录姓名 张三科别肾内科床号520住院号170181Quality isderived fromStandardization Shanghai PunanHospital2族性 遗传性疾病史 体格检查T37 2 P90次 分R20 分BP160 60mmHg一般情况发育正常 营养一般 贫血貌 颜面浮肿 神志清楚 精神可 自主体位 检 体合作 对答切题 全身皮肤粘膜无黄染 出血点 未见肝掌及蜘蛛痣 全身浅表淋巴 结未及肿大 头颅无畸形 头皮完整无破溃 头发分布均匀 眼眼睑无浮肿 结膜无充血 巩膜无黄染 眼球运动自如 双侧瞳 孔0 3cm 等大 对光反射 耳耳廓正常无畸形 乳突处无压 痛 外耳道无异常分泌物 鼻鼻外形正常 鼻中隔居中 鼻腔内无 异常分泌物 双侧鼻唇沟对称 口腔口角不歪 伸舌居中 口唇无 紫绀 口腔粘膜完整 咽无充血 双扁桃体无肿大 颈部颈软 颈静脉无充盈 肝颈返流征 气管居中 双侧甲状腺未见肿大 未闻及血管杂音 胸部肺脏望诊胸廓两侧对称 无畸形 肋间隙无增宽 双侧呼吸运 动对称 触诊两侧觉语颤对称 未及胸膜摩擦感 叩诊两肺叩诊清 音 听诊两肺呼吸音正常 未闻及干湿罗音 未闻及胸膜摩擦音 心脏望诊心前区未见异常隆起或凹陷 心尖搏动不明显 未见异常 搏动点 触诊各瓣膜区未触及震颤 未及心包摩擦感 叩诊心浊音 界未见扩大 听诊心音有力 心率90次 分 律齐 未闻及早搏 各 瓣膜听诊区未闻及杂音 腹部望诊腹部平坦 未见胃肠型及蠕动波 未见腹壁静脉显露 触 诊腹软 无压痛 无反跳痛 无肌卫 未及包块 肝脾肋下未及 叩诊叩诊鼓音 移动性浊音 听诊肠鸣音6次 分 外生殖器及肛门未检 脊柱四肢脊柱无畸形 双下肢无水肿 四肢活动自如 神经系统四肢肌力5级 生理反射正常 病理反射未引出 第页上海徐浦中医医院病史记录姓名张三科别肾内科床号520住院号 170181Quality isderived fromStandardization Shanghai PunanHospital3专科检查贫血貌 面部浮肿 四肢可见凹陷性浮肿 辅助检查肾功能 xx 6 2 杨思医院 肌酐696umol L BUN33 9mmol L 尿酸389umol L B超 xx 6 2 杨思医院 左肾略缩小 胸部X线检查 xx 5 30 杨思医院 200013 提示支气管肺炎 初步诊断补充诊断 1 胆囊结石签名日期慢性肾炎慢性肾功能不全 尿毒症期 肾性高 血压签名日期xx 6 110 15首次病程录 一 病例特点 1 患者 性别 岁 22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 222222222222222222222222222222222222222222222222222 2 因 入院 伴随症状 重要既往史 22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 2222222222222222 3 体检 222222222222222222222222222222222222222222222222 22222222222222222222222222222222222222222222222222 4 辅助检查 22222222222222222222222222222222222222222222 22222222222222222222222222222222222222222222222222222 二 诊断及依据 1 慢性肾炎 慢性肾功能不全 尿毒症期 222222222222222222 22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 第页上海徐浦中医医院病史记录姓名张三科别肾内科床号520住院号 170181Quality isderived fromStandardization Shanghai PunanHospital 42 肾性高血压 22222222222222222222222222222222222222222 222222222222222222222222222222222222 三 鉴别诊断 1 急性肾功能衰竭222222222222222222222222222222222222222222 22222222222222222222222222222222222 2 糖尿病肾病2222222222222222222222222222222222222222222222 2222222222222222222222222222222 四 诊疗计划 可分行书写 1 饮食 2 2 检查 3 3 用药 4 4 注意事项医师签名xx 8 1710 15 一 当日查房时患者的情况患者入院后诉 无 无 查体 二 补充的病史及体征王主治查房时补充病史 补充体征 三 诊断及诊断依据 1 慢性肾炎 慢性肾功能不全 尿毒症期 222222222222222222 222222222222222222222222222222222222222222222222222222 2 肾性高血压 主治医师首次查房记录第页上海徐浦中医医院病 史记录姓名张三科别肾内科床号520住院号170181Quality isderived fromStandardization Shanghai PunanHospital5222222222222222222222222222222222222222222222 222222222222222222222222222 四 鉴别诊断分析 1 急性肾功能衰竭 2 糖尿病肾病 222222222222222222222222222222222222222222 222222222222222222222222222222 五 诊疗计划 1 饮食 2 检查 3 用药 4 注意事项医师签名日期xx 8 1710 15 一 当日查房时患者的情况 包括症状 体征 辅助检查结果等 患者入院后诉 无 无 查体 二 补充的病史及体征王主任查房时补充病史 补充体征 三 分析讨论 围绕患者诊断 治疗 化验检查结果 结合本专业 新进展进行讨论 主任查房记录第页上海徐浦中医医院病史记录姓 名张三科别肾内科床号520住院号170181Quality isderived fromStandardization Shanghai PunanHospital 61 主要诊断的分析 包括诊断依据及鉴别诊断 2 次要诊断的分析222222222222222222222222222222222222222222 22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 22222222222222222 3 目前治疗的主要问题或主要矛盾2222222222222222222222222222 22222222222222222222222222222222222 4 预后评估222222222222222222222222222222222222222222222222 22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 22222222222222222222 5 新进展22222222222222222222222222222222222222222222222222 22222222222222 四 诊疗意见 可分行书写 1 饮食 2 检查 3 用药 4 注意事项 五 注意事项 包括健康宣教 治疗 护理等 1 注意 2 注意 3 注意 医师签名日期xx 6 310 15 一 当日查房时患者的情况患者症状 查体 检查结果 二 对病情的分析患者 三 诊疗意见 不需分行 1 优质低蛋白饮食 2 改善肾功能 肾衰宁 3 改善贫血 怡宝 福乃得 4 控制血压 波依定 倍他乐克 5 对症支持治疗 6 完善检查 血气分析 肾功能等 主治医师日常查房记录第页上海徐浦中医医院病史记录姓名张三科 别肾内科床号520住院号170181Quality isderived fromStandardization Shanghai PunanHospital7医师签名日期xx 6 310 15 一 当日查房时患者的情况患者症状 查体 检查结果 二 对病情的分析患者 三 诊疗意见 不需分行 1 优质低蛋白饮食 2 改善肾功能 肾衰宁 3 改善贫血 怡宝 福乃得 4 控制血压 波依定 倍他乐克 5 对症支持治疗 6 完善检查 血气分析 肾功能等 医师签名日期xx 6 51600抢救记录抢救者 副主任医师 主治医师 医师 护师 护士抢救过程患者于上午10时许 在输注青霉素液体约10 分钟后 出现畏寒 全身发抖 并出现胸腹部皮疹 老年输液反应 伴有青霉素过程反应 立即停止输液 予地塞米松和葡萄糖酸钙 静注 约15分钟后 症状消失 测体温38 2 注射1小时后复测体温 并注意皮疹 生命体征等情况 抢救结果成功 签名 11 会诊记录包括 会诊记录 的题目 会诊原因 会诊意 见 相应处理 四部分 缺一不可 xx 6 71000会诊记录主任日常查房记录第页上海徐浦中医医院病史记录姓 名张三科别肾内科床号520住院号170181Quality isderived fromStandardization Shanghai PunanHospital8 会诊原因 患者今天上午腰背部出现搔痒和皮疹 会诊意见 请皮肤科会诊 认为可能系 药过敏有关 建议停 药以抗过敏治疗 执行情况 按会诊意见停止 药 并予氯雷他啶口服 每天一粒 签名 11 输血记录包括 输血记录 的标题 输血原因 输血品 种及数量 输血反应 四部分 缺一不可 xx 6 15输血记录 输血原因 患者昨天查血常规示血色素为55g L 常感 胸闷气促 属于重度贫血 拟输血制品种类及数量 故予输悬浮红细胞2U 输血反应 从今天12时输到下午4时 整个输血过程顺利 无畏寒 发热 胸闷心悸 酱油色尿等现象 请注意生命体征 签名 12 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的 病程记录 内容包括手术时间 麻醉方式 手术方式 简要手术经过 术中诊 断 术后处理措施 术后应当特别注意的事项等7个项目 xx 8 151200术后首次病程录 1 手术时间 患者今天上午1000 1200在 2 麻醉方式 全麻下行 3 手术方式 开颅血肿清除术 去骨瓣减压术 脑室外引流术 颅内 压监护置入术 4 简要手术经过 术中取平卧位 头偏向右侧 常规消毒铺巾 先 行右侧脑室穿刺引流 颅内压探头置入术 引出淡血性脑脊液 再取 左颞马蹄形切口 常规开颅 硬膜放射状剪开 颞中回分离后见下 有陈旧性血块 予清除脑内血肿量约100ml 彻底止血后关颅 血肿 腔及硬膜外各置引流管一根 麻醉满意 出血约500ml 患者术后复 查头颅CT示血肿清除满意 5 术中诊断第页上海徐浦中医医院病史记录姓名张三科别肾内科床 号520住院号170181Quality isderived fromStandardization Shanghai PunanHospital9为左侧基底节出血破入脑室 6 术后处理措施 术后患者带气管插管安返ICU 7 术后特别注意的事项 术后应密切观察神志 呼吸 血压 氧饱 和度 引流管引流液颜色及数量等情况 签名xx 6 51600出院小结入院日期xx年6月4日出院日期xx年6月9日入院诊断急 性扁桃体炎出院诊断急性扁桃体炎入院情况患儿因 发热伴咽痛2天 查体T39 3 神志清 面色 反应正常 呼吸24次 分 皮肤无皮 疹及出血点 唇色正常 口腔粘膜完整 咽红充血 双侧扁桃 体 肿大 无渗出 伸舌居中 颈软 两肺呼吸音粗糙 心 腹平软 无压痛 四肢活动自如 神经系统无异常 治疗过程及结果患儿入院后给予青霉素钠 阿莫维酸钾联合抗感染 治疗 同时予祛痰止咳 补充水分及维生素等对症支持治疗 完善 相关实验室检查 患儿目前体温正常 咳嗽少等 临床症状及体征 基本恢复正常 无风湿热等并发症 临床治愈 经上级医生批准 准予出院 出院医嘱1 门诊随访 注意休息 合理饮食 避免再次感染 2 出院带药阿莫西林0 125 30包每次2包每天3次口服 签名 19 阶段小结是指患者住院时间超过30天 由经治医师每30天所作 病情及诊疗情况总结 内容不但包括入院日期 小结日期 患者姓名 性别 年龄 更主 要的包括入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 诊 疗计划等6个方面 xx 9 101200阶段小结患者姓名陈志明 男性 67岁 要素1 入院情况患者因 主诉 上腹部胀痛不适伴皮肤发黄1周 于 入院日期 xx 08 10入院 入院前1周出现上腹部胀痛不适 持续性 夜间明显 伴有皮肤发黄 胃第页上海徐浦中医医院病史记录姓名张三科别肾内科床号520住 院号170181Quality isderived fromStandardization Shanghai PunanHospital10纳差 无发热 血便或呕吐 1年前因乙状结肠癌在本院行结肠癌根治术 结合化疗 要素2 入院诊断结肠癌术后 肝脏转移性癌 高血压病 甲状腺 占位 要素3 治疗经过患者入院后予止痛 降压 利尿 纠正低蛋白血 症 退黄等治疗 要素4 目前情况腹部膨隆 腹部见手术瘢痕 无反跳痛 无肌卫 肝肋下可触及 可扪及多个肿块 质硬 脾肋下未及 肝区叩痛 肾区无叩痛 Murphy氏征 移动性浊音 肝浊音界略缩小 肠鸣音2次 分 未闻及气 过水声 甲状腺触及多发小结节 质硬 不活动 要素5 目前诊断结肠癌术后 肝脏转移性癌 高血压病 甲状腺 多发占位 要素6 治疗计划止痛 利尿对症等治疗 签名24小时内入出院记录患者入院不足24小时出院的 可以书写24 小时内入出院记录 内容包括患者姓名 性别 年龄 职业 入院时间 出院时间 主 诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 出院情况 出院诊断 出院 医嘱 医师签名等 危重 疑难 死亡 病例讨论记录 是指对危重 疑难 死亡患者及 时组织科内讨论 由科主任或具有副主任医师以上医师主持 内容 包括讨论日期 主持人及参加人员姓名 专业技术职务 具体讨论 意见及主持人小结意见 记录者的签名等 具体见下表危重病例讨 论记录科室 床号 讨论日期 年 月 日病人姓名 性别 年龄 住院号 入院日期 年1 月 日入院诊断 主 持人 技术职称副主任医师第页上海徐浦中医医院病史记录姓名张 三科别肾内科床号520住院号170181Quality isderived fromStandardization Shanghai PunanHospita