中国CML诊疗指南解读

中国慢性髓性白血病诊疗指南(2013年版),解 读,CML诊断分期及预后评估 CML治疗反应定义、监测及治疗方案异基因干细胞移植在CML治疗的应用 干扰素在CML治疗中的应用 CML患者的妊娠管理,内 容,CML诊断分期及预后评估 CML治疗反应定义、监测及治疗方案 TKI不良反应处理 异基因干细胞移植在CML治疗的应用 干扰素在CML治疗中的应用 CML患者的妊娠管理,内 容,CML诊断标准,CML分期,CML预后评估,通过Sokal预后积分公式评估：Sokal 积分=exp0.0116(年龄-43.4岁)+0.0345(脾脏大小-7.51)+0.188(血小板/7002-0.563)+0.0887(外周血原始细胞-2.1),血小板计数（109L），年龄为岁数，脾大小为肋下厘米数,CML诊断分期及预后评估 CML治疗反应定义、监测及治疗方案异基因干细胞移植在CML治疗的应用 干扰素在CML治疗中的应用 CML患者的妊娠管理,内 容,CML治疗反应的定义,CML治疗反应的监测,首选一线治疗,症状体征：脾大情况血常规血生化检查HLA配型骨髓穿刺及活检骨髓评价原始细胞比例嗜碱细胞比例细胞遗传学分析分子遗传学分析,Ph(-)且BCR/ABL -,Ph(+)或BCR/ABL+,伊马替尼400mgQD,成人慢性髓系白血病慢性期,CML-CP诊断与初始治疗,排除CML诊断,考虑治疗方案：1.TKI2.干细胞移植3.临床试验4.干扰素为主的方案,定期访视,IRIS研究中IM组8年总生存率85%,自随机分组开始的时间（月）,生存：与CML相关死亡,总生存,存活率（%）,天津血研所CML-CP IM治疗5年OS达91.9%,时间（月）,OS, %,PFS, %,Zhou K, et alJournal of Leukemia &Lymphoma, Nov 2010, Vol.19, No.11, 646-650,P0.05,P0.05,5 year PFS of CP: 81.3%,5 year OS of CP: 91.9%,时间（月）,累积生存率,时间（月）,85.7%,92.9%,94.0%,生存函数删失,浙医初诊CML-CP IM治疗10年预估OS 85.7%,注：CHR：完全血液学反应； mCyR：次要细胞遗传学反应（Ph+ 36-65%）； PCyR：部分细胞遗传学反应（Ph+ 1-35%）； CCyR：完全细胞遗传学反应（Ph+ 0%）； MMR：主要分子学反应（ BCR-ABL IS 0.1% ）,CML-CP 伊马替尼疗效标准,最佳反应,CML-CP 伊马替尼疗效标准,伊马替尼治疗,更换二代TKISCT评估临床试验,评价患者依从性评价药物相互作用BCR-ABL激酶突变分析,继续伊马替尼400mg QD治疗,次佳反应,失败,更换二代TKI继续400mg/ 天伊马替尼,不耐受,更换二代TKISCT评估临床试验,CML加速期,CML-AP&BC初始治疗,继续TKI治疗Allo-SCT（如可行）,选择合适TKI,回到慢性期,有T315I突变或二代TKI不敏感突变者及早行Allo-SCT,新药临床试验（如可行）,CML急变期,尽快行Allo-SCT,TKI单药或联合化疗,缓解后,新药临床试验（如可行）,AML诱导化疗+HSCT(如可行),ALL诱导化疗+后HSCT(如可行),骨髓细胞学流式细胞检测细胞化学过氧化物酶 TdT细胞遗传学,髓系,伊马替尼治疗中疾病进展,加速期,尼洛替尼后HSCT（如可行）,临床试验,急变期,淋系,伊马替尼治疗中出现疾病进展的治疗,临床试验,临床试验,HSCT(如可行),HSCT或临床试验,HSCT(如可行),临床试验,伊马替尼失败患者的药物治疗选择,二代TKI*,不耐受,反应欠佳,Baccarani M, et al. 2009;27(35):6041-6051.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Chronic Myelogenous Leukemia. v.1.2011.,选择达沙替尼： 存在 Y253H、E255K/V、F359C/V/I突变 胰腺炎、糖尿病、电解质紊乱,选择尼洛替尼： 存在 F317L/L、V299L、T315A突变 水钠潴留、胸腔积液、肺动脉高压、胸科病史、免疫病史、出血事件、心脏疾病病史,* 若为T315I突变，则选择allo-HSCT或临床试验,失败,CML诊断分期及预后评估 CML治疗反应定义、监测及治疗方案异基因干细胞移植在CML治疗的应用 干扰素在CML治疗中的应用 CML患者的妊娠管理,内 容,伊马替尼与异基因骨髓移植治疗慢性期CML的比较,5年的总生存率，伊马替尼治疗组明显高于移植（P0.0001）,Bone Marrow Transplantation (2008) 42, 597600,研究结果,移植后的监测,CCyR,Q-PCR监测，每3个月1次，共2年，随后每6个月1次，共3年,未缓解或复发,检测BCR-ABL，选择TKI治疗,停用免疫抑制剂,供者淋巴细胞输注（DLI）,干扰素（IFN）治疗,临床试验,停止免疫抑制治疗并监测，可考虑：,化疗或二次移植,HSCT,移植后3月起，TKI治疗1年，预防复发,结果阳性,CML诊断分期及预后评估 CML治疗反应定义、监测及治疗方案异基因干细胞移植在CML治疗的应用 干扰素在CML治疗中的应用 CML患者的妊娠管理,内 容,干扰素治疗适应症及方案,适应症：TKI耐药、不耐受且不适合SCT的CML-CP患者各种原因暂时无法应用TKI治疗的或无法坚持长期使用TKI的CML-CP患者方案：干扰素- 35106Um-2d-1阿糖胞苷1520mgm-2d-1，每月710天或者羟基脲或高三尖杉酯碱2.5mg/m2/天7-14/月治疗,干扰素治疗中的监测,干扰素治疗,6个月评价,12个月评价,达到血液学反应,未达血液学反应，或血液学复发或不能耐受,原方案治疗,换用TKI或allo-HSCT（如可行）,CCyR,PCyR,原方案治疗原方案，3年后可考虑停药,原方案治疗，6个月评价一次,达到CCyR ，或换用TKI, PCyR,细胞遗传学复发,CML诊断分期及预后评估 CML治疗反应定义、监测及治疗方案 TKI不良反应处理 异基因干细胞移植在CML治疗的应用 干扰素在CML治疗中的应用 CML患者的妊娠管理,内 容,妊娠期间确诊CML的患者,妊娠期间确诊CML,加速期/急变期,慢性期,终止妊娠，立即开始TKI和/或化疗,WBC100109/L和/或PLT500109/L,避免应用TKI、羟基脲和白消安等具有致畸可能的药物,WBC100109/L并且PLT500109/ L,可不予治疗,白细胞分离术,白细胞分离术控制血小板计数不满意,阿司匹林或低分子肝素抗凝,上述方法不耐受或疗效不佳,妊娠后6个月内可加用干扰素,伊马替尼治疗中，女性患者妊娠的处理,女性患者在伊马替尼治疗期间应该避怀孕和哺乳。发现意外妊娠后，患者需要咨询医生，权衡药物对胎儿的潜在风险（特别是在妊娠的前三个月内）和停药对母亲疾病的不利。立即中断服用伊马替尼，严密监测母亲疾病状况，必要时时采取白细胞分离术（适用于妊娠全程）和/或干扰素（妊娠3个月后）等治疗，直至分娩。生产后，避免哺乳，尽早重新开始服用伊马替尼。孕3个月以上者继续服用伊马替尼并继续妊娠，同时严密监测胎儿发育情况，一旦发现可识别的异常则终止妊娠。,伊马替尼治疗中，男性患者配偶的妊娠,一般情况下，男性患者为使配偶受孕无需停药。计划妊娠前，男女双方应首先除外影响受孕的男科或妇科疾病但据报道，患者服用伊马替尼后精子数量明显减少。所以，对于有生育意向的男性患者可在TKI治疗前冻存精子。,感谢以下参与讨论专家,中国医学科学院血液病研究所（王建祥，韩明哲，刘兵城），上海交通大学附属瑞金医院（沈志祥，李军民）北京大学人民医院血液病研究所（黄晓军，江倩）四川大学华西医院（刘霆）第二军医大学附属长海医院（王健民）哈尔滨血液病研究所（马军）浙江大学医学院附属第一医院（金洁，黄河）苏州大学附属第一医院血研所（吴德沛）福建医科大学附属协和医院（胡建达）华中科技大学同济医学院附属协和医院（邹萍，胡豫）中国医学科学院北京协和医院（赵永强）河南省肿瘤医院（宋永平）贵州医学院附属医院（王季石）上海交通大学医学院附属第一人民医院（王椿）安徽省立医院（孙自敏）江苏省人民医院（李建勇）华中科技大学同济医学院附属同济医院（周剑锋）,重庆新桥医院（陈幸华）山西医科大学第二医院（杨林花）山东大学齐鲁医院（侯明）广西医科大学