急危重症诊断与诊断.ppt

1 黄小民教授 浙江中医药大学附属第一医院急诊科主任浙江省中医院消化科主任医师中国中西医结合学会急救委员会委员浙江省中西医结合急救医学会副主任委员中华医学会浙江省急诊医学会副主任委员浙江省急诊专业质量控制委员会副主任委员 2 浙江中医药大学附属第一医院浙江省中医院急诊科黄小民 3 毛主席语录 没有正确的政治思想就等于没有灵魂政治路线确定之后 干部就是决定的因素 4 思维 人体大脑的理性认识活动在表象 概念的基础上 进行分析 综合 判断和推理的认识活动的过程临床思维与学习医学理论进程不同前者 根据收集的临床资料进行分析判断 诊断疾病后者 先提出一个疾病 再研究其病因 症状 体征和实验室检查 5 专科诊断 根据临床资料做出病因 病变部位 病变性质 病变严重程度 再进行处理 遵循常见病 多发病 少见病 先器质 后功能 先可治 后不治 6 急诊诊断 病情急 发展快 应快速判断 及时救治 充分体现 时间性就是生命 随机性和不可预测性 病情复杂 要求医生通科 专长 正确判断跨科的疑难急诊 力求不误诊 少误诊 病情轻重不一 流感 心梗 MODS 病人和家属不理解 步行而来 瞬间心脏骤停 不能近常规 程序 按部就班询问病史 7 急诊专业是具有挑战性的专业 急诊的工作环境 脏 乱 差对象 从领导到群众工作性质 高风险 高强度 8 急诊医学的几个第一 第一时间接诊病人第一现场处理病人第一个将医院的窗口形象展示给病人工作特点比其他专业更快 更急 更全面并有着更高 更难的要求风险指数高于各个专科 9 但是 急诊从业人员的心理需求与其他人员没有本质区别在生存需要 安全需要 社会交往需要 荣誉尊严需要满足后会追求自我价值实现的需要 最后一种需要是一种健康快乐的精神追求境界健康心态的崇高境界 鼓励自我价值的实现 10 保持高度的自信心 11 急诊病人的特点 病情急病人 家属心情急医护人员思考时间短病人 家属 领导要求高 0投诉 希望诊疗过程安全 有效 低价 12 突发性 时间有限 诊断的挑战不可或缺预测性 尚未显示疾病的全全貌轻重混杂 急危重症占10 20 13 不适合急诊的思维方式 内科 全面外科 局部我们无法预测下一个急诊病人患的是什么病 病情有多重但大致能预测下一个收到呼吸科病房的病人大致是什么病 病情的轻重 14 急危重症识别与诊断的基本原则 树立全局观 整体观女 62岁 腹痛 呕吐二天 血AMS 2162 L 诊断 急性胰腺炎6小时后病情加重 PE 浅昏迷 球结膜水肿 HR150次 分 呼吸促 双肺大量湿罗音 腹胀 胃内容液OB Cr406umol L ph7 19 PCO27 6Kpa PO27 6Kpa HCO3 15mmol L 胸片 双肺广泛渗出性病变 膈肌显著上抬 15 胰腺炎诊断明确 重症胰腺炎合并 急性呼衰急性左心衰急性病肾衰消化道出血脑水肿 16 充分评估全身各器官 继发性全身炎症反应 SIRS 炎症因子的损伤作用累及全身各器官并发急性肺损伤 急性肾衰胰腺体积增大 胰周积液 后腹膜及周围组织水肿 胃肠道的麻痹扩张 腹腔积液 SIRS引起的多个脏器水肿均可导致腹内压增高胃肠道 心血管 肾 呼吸和中枢神经系统功能障碍 17 透过现象看本质 男 36岁 工人 恶心呕吐伴四肢麻木乏力伴气促二天就诊 拟诊 颅内感染 收入院 腰穿过程中心脏骤停 抢救无效死亡 辅助检查 K 1 8mmol L低钾血症所导致的一系列胃肠道症状 神经肌肉症状直至呼吸肌麻痹死亡值班医师缺乏经验 将周期性麻痹误诊为 颅内感染 临床上此类 低级 错误不在少数 18 降阶梯思维 举轻若重 急诊有效有思维方式不是为了推卸责任不是为了吓唬病人不是为了使病人和家属认可医生的价值而是真实考虑到病人可以出现的危险 首要危险是什么 什么危险可发展成危及生命的情况 什么问题是病人最难以忍受的病痛 19 如何正确处理可使病情转危为安 一个年轻的女病人出现心悸 低血压 接诊医生认为是出汗 虚脱事实 重症心肌炎 不治身亡男病人 头晕 站立不稳 诊断 眩晕结果 脑干梗塞 20 识别 以临床症状为中心 T P R Bp N红 A 危重病人将病人分为黄 B 重病人绿 C 普通 潜在危险 21 稳定 A类 先救命后治病 手段和措施简单有效室颤 电除颤 胺碘酮喉头水肿 激素 环甲膜穿剌 气切B类 诊断与治疗相结合C类 寻找危及生命的潜在因素 22 急诊症状鉴别诊断 胸痛危及生命的疾病 AMI 夹层 肺动脉栓塞 食管破裂重症 心包炎 肺炎一般 肋间神经痛 肌肉痛 23 腹痛 诊断可模糊 急性腹痛 内脏破裂 血管破裂 穿孔 主动脉夹层 SAP 肠系膜血管栓塞 AMI 女性 右下腹痛诊断 局限性腹膜炎不诊断 兰尾炎 结石 妇科疾患 宫外孕 男性 考虑器官缺如阴囊肿痛 睾丸扭转副睾炎 睾丸炎 24 遵循一元化 考虑常见病及环境因素 40岁男性 发热畏寒7天 伴抽搐昏迷体温40 C 黄疸 双侧巴氏征阳性肝肾功能不全 Hb下降非洲归来 25 疑难病 简单病 先易后难特效药物应用 26 发热待查 感染自身免疫性疾病血液病癌症 27 呼吸困难的急诊评估 评估呼吸困难的严重程度评估的同时开始治疗保持气道的畅通 再评估呼吸困难的严重程度评估和治疗期间都要吸氧氧合评估包括 脉搏血氧仪和动脉血气分析 28 临床症状和急救方式 心脏骤停 呼叫无反应应立即给予辅助通气 室颤患者会在5 10秒内丧失意识 但在丧失意识前可能会有临终喘息 认识到临终喘息为室为颤性心脏骤停后 治疗则需紧急除颤严重上气道梗阻 常出现喉鸣样呼吸 查体可风颈部肿胀或肿物 喉镜检查可风至喉或气管内的异物或其它梗阻原因 对于有过意识丧失而恢复正常的患者 应在急诊科进行检查和评估 29 临床症状和急救方式 明显呼吸困难者出现浅表呼吸伴神志改变 患者的咽反射消失 或动脉血气结果提示严重高碳酸血症 需在急诊科进行气管插管 插管前应给予必要的通气支持张力性气胸 发生于创伤后或正压通气期间 首先给予100 氧气 尽早行胸膜腔造口置管 严重呼吸困难且不能造口置管者 应在锁骨中线插入大号针头 如有气体冲出则证明胸腔减压成功 30 临床症状和急救方式 大量误吸 呕吐后容易出现严重的呼吸困难 应及时吸出误吸物 并尽快纠正缺氧重症哮喘 COPD 治疗时首先要吸氧 成从患者 尝试支气管扩张剂雾化治疗 若无效可试用硫酸镁 31 急诊抗感染治疗的原则 对抗微生物的理想境界 不对抗 平衡取胜 接近目标临床 微生物 药物 机体 钱治疗 胜算概率起始正确 把握时机分层原则 病情 病原体临床医生作出临床决策 最短时间内作出最正确的决策 最高要求 32 背景和职责 感染病人构成最丰富 最复杂CAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科真正意义上的严重感染患者 跨系统跨科 伴有MODS 无论CAI HAI 常滞留急诊科树立专业形象和学术尊严 33 背景和职责 预防用药 指征 方法面对大量社区获得性感染CAI 分层 识别高危人群 诊断和排除诊断面对大量的医院获得性感染HAI 识别严重感染 分期 推断耐药菌的可能性 34 合理使用抗菌药物 复杂性 升阶梯或降阶梯 联合或单药 致病菌复杂 相对性 致病菌不明确 需要相对广谱的抗生素 变化性 抗生素的发展 耐药变化 局域特征 致病菌耐药特点和用药习惯 方案和过程 大万能 短疗程 口服或静脉转换 35 面对SIRS 仅仅是处方抗生素吗 是否感染感染部位感染原因 来源 病原体抗生素选择 抗生素方案 整体治疗方案低级要求 规范 不出格中级要求 科学 正确使用 副作用高级要求 艺术 系统工程 36 急诊医师的任务 及时准确识别感染 诊断问题 正确留送各种微生物标本制定初始经验性治疗方案正确开始经验性治疗避免延迟治疗尽早转为目标治疗 37 开始就正确 是何境界 急诊医生的使命起始不正确 100 1 99100 1 00救命原则 先救命 后辨病 急则治其标 层次清晰 救助生命 缓解痛苦 维护脏器 确立诊断 正确处置 合理分流 38 昏迷症侯群 中毒 抑制性药物中毒 血压低 呼吸慢 瞳孔小 心率慢 四肢肌力差兴奋性药物中毒 血压高 呼吸快 瞳孔小 心率快 四肢肌力增高 39 昏迷症侯群 农药中毒 新型农药的迟发性损害 肺损伤 肝损伤 神经损害 40 去除先入为主 定向思维 对其它医院或医生的诊断要认真考虑对仪器或化验结果要认真分析仪器或化验结果对疾病诊断的强度要正确评价金标准 蛛血CT不敏感应作腰穿 41 对治疗的反应 诊断后进行相应的治疗好转 诊断正确无效 为什么 42 相互交织重叠 COPD发作II型呼衰呼衰控制后不易脱机肥胖 颈短粗 下颌小高血压 冠心病 肺心病 心衰阻塞性呼吸睡眠综合征 OSAS 43 辅助检查 原则 针对性强 简单 快速40岁以上男性腹痛要作心电图生育期妇女的腹痛要作妊娠试验头痛呕吐 第一次CT检查无异常 如出现意识障碍 要复查CT外伤病人要反复评估 44 救治策略急诊工作流程 及时有效救命第一保护器官第二恢复功能第三反复评估 初次评估A B C D目的 判断病人是否死亡评估不正常即给予相应救治再次评估A B C D目的 脏器功能支持 45 主要矛盾 一切次要矛盾迎刃而解主要矛盾不突出时 应尽量趋利避害获取最大利益将风险降至最低 46 3R原则 Rightpatient 年龄 性别 既往史 慢性病 发病原因等Righttime 及时诊断 及时用药CAP 早期应用于抗生素休克 早期扩容AMI 早期溶栓 早期PCIRightdrugs 抗感染药抗菌谱药代动力学耐药性药敏 47 威胁生命 集中优势 打歼灭战重度感染 降阶梯治疗外伤休克 开放路径 晶体液 胶体液输入 48 时间是最好的老师 回头看反复评估防止突变伴随症状的发现与处理不断累积经验 49 优先 Who AMIAcutestrokeTraumaSeveresepsis早期充分治疗早一点 看 到那幅临床画面器官功能衰竭 损伤前 抢先治疗 降低器官功能不全的个数和程度 50 危重优先 危重病人的界定已经出现器官或系统功能不全潜在发生器官或系统功能不全急性可逆性 51 严重感染优先 SeveresepsisSepsis伴有器官功能不良 或 和 低灌注 或 和 低血压的征象代谢性酸中毒 急性精神状态改变 少尿或者急性呼吸窘迫综合症 52 特别考虑 不可替代 注重生命支持 把握黄金时段全面 动态 有预见性地看待感染病人 保护重要脏器的功能为后方科室连续治疗提供最佳条件及时正确留送各种标本和领域流调 53 社区获得性肺炎 CAP 在医院外罹患的感染性肺实质 含肺泡壁即广义上的肺间质 炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 48小时 54 CAP临床诊断依据 1新近出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛2发热3肺实变体征和 或 湿性罗音4WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴核左移5胸部X线检查示片状 斑片状浸润性阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 55 排除诊断重要而复杂 以上1 4项中任何一款加第5项 并除外肺结核 肺部肿瘤 非感染性肺间质性疾病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润症 肺血管炎等 可建立临床诊断 56 肺炎严重度评分 PSI 男性0 女性10 护理院10 伴随疾病肿瘤30 肝20 充血性心衰10 脑血管病10 肾病10重要体征异常意识障碍20 RR达3020 收缩压低于9020 体温低于35或高于4015 HR大于12510 NEMJ1997 336 243 250 57 肺炎严重度评分 PSI 续 实验室异常BUN 1120 Na 25010 Htc 30 10 影像学异常胸膜渗出10氧合参数PH 7 3530 PaO2 6010 SaO2 90 10 58 肺炎严重度分级 1级 年龄130 59 急诊医师与CAP 排除诊断分层 优先 起始正确 优化 避免延迟疗效评价 60 循证医学结论与临床实践双重符合 起始适当治疗降低病死率危重病人与起始治疗不正确100 1 00 临床症状缓解快与慢具双向含义 确定和除外起始正确治疗是真正降低花费和减少医患矛盾纠纷的必须 61 若干新视点 病情分层 区别对待关注耐药菌危险因素分期诊断 不同策略恰当选择 正确使用尽早转换为目标治疗治疗时机 整体观念 62 避开经典的误区 误区 发热 抗生素处方误区 院内感染 耐药菌感染误区 严重感染 耐药菌感染误区 重锤猛击 超广谱组合 重锤猛击 准确 与时 实 俱进的科学态度学习 实践 再学习的过程 63 抗菌药物的处方艺术 个例 临床疗效好 病原菌清除群体 减缓耐药 延长药物寿命高人 分层 次 使用针对性最强的药物 经验治疗最接近目标高剂量 短疗程趋势 个体化用药原则至高境界 人文关怀和处方艺术的结合 64 急诊医生的地位和挑战 救命识别病情 处所决策诊断 鉴别诊断标本留送初始方案 正确 及时疗效评价不确定和预见性节约有限的医疗资源开始就关爱 65 病情分层意识 轻 急 缓 重 谁优先 熟悉分层工具 CAP分层处理 门诊 住院 ICU处理决策 为患者选择的 处所 会最直接的告诉他人 你对病情严重程度的判断 结语 起始正确和分层 死得其所 66 急诊医学对医护人员的