血流动力监测各指标及临床意义

血流动力监测各指标及临床意义 血流动力学监测的每个参数都有他的临床意义 怎样结合其它参数或临床等等都 是我们应该掌握和经常思考的 而且只有在临床中不断运用 思考才能真正理解这些 参数 本文介绍了直接测量所得指标 上肢动脉血压 心率 中心静脉压 右心房压 右心室压 肺动脉压 肺毛细血管嵌顿压 心输出量 由直接测量指标所派生的指标 心脏排血指数 心脏搏出量 肺血管阻力 心室做功指数和 PICCO 参数 血管外肺水 胸内血容量 介绍了临床应用于判断左心功能 疾病的鉴别 心功能状态的治疗原则 指导疾病的治疗等 供大家参考 1 主要监测指标 1 1 直接测量所得指标 1 1 1 上肢动脉血压 AP 正常值 收缩压 12 0 18 7kPa 90 140mmHg 舒张压 8 0 12 0kPa 60 90mmHg 心排量 全身血管阻力 大动脉壁弹性 循环容量及血 液粘度等均可影响动脉血压 一般用袖带血压计测量 在休克或体循环直视心脏手术 时 应以桡动脉穿刺直接测量为准 1 血压是反应心排量水平和保证器官有效灌注的基 础 过高时增大左室后负荷和心肌耗氧 过低不能保证重要器官有效灌注 当 MAP 低 于 75mmHg 时 心肌供血曲线变陡下降 因此 MAP75 80mmHg 是保证心肌供血大 致正常的最低限度 2 对原有高血压病人 合理的 MAP 应略高于此 1 1 2 心率 HR 正常值 60 100 次 min 反映心泵对代谢改变 应激反应 容量改 变 心功能改变的代偿能力 心率适当加快有助于心输出量的增加 160 次 min 心输出量会明显下降 3 1 1 3 中心静脉压 CVP 正常值 0 49 1 18kPa 5 12cmH20 体循环血容量改变 右心室射血功能异常或静脉回流障碍均可使 CVP 发生变化 胸腔 腹腔内压变化亦可 影响 CVP 测定结果 在无条件测定 PCWP 时 CVP 对血容量的估计及输液的监测有一 定价值 一般 CVP 增高见于右心衰 严重三尖瓣返流 心包填塞 CVP 低反映血容量 不足 但补液时需考虑左心功能 LVEDP 4 1 1 4 右心房压 RAP 正常值 0 1 07kPa 0 8mmHg 反映循环容量负荷或右心室 前负荷变化 比 CVP 更为准确 心包积液及右心衰竭时可造成相对性右室前负荷增加 右室流入道狭窄 如三尖瓣狭窄 时右房压不能完全代表右室前负荷 超过 10mmHg 升 高 升高见于右心衰竭 包括右心室梗死 三尖瓣狭窄或关闭不全 缩窄性心包炎 心包积液 心肌病 肺动脉高压或肺动脉口狭窄 当血容量不足时 降低 1 1 5 右心室压 RVP 正常值 收缩压 2 00 3 33kPa 15 25mmHg 舒张压 0 1 07kPa 0 8mmHg 异常 收缩压 30mmHg 舒张压 10mmHg 收缩压一般反映 肺血管阻力及右心室后负荷 右室心肌收缩状态 舒张压意义同 RAP 1 1 6 肺动脉压 PAP 正常值 收缩压 2 00 3 33kPa 15 25mmHg 舒张压 1 07 1 87kPa 8 14mmHg 平均压 1 33 2 67kPa 10 20mmHg 异常 收缩压 30mmHg 舒张压 20mmHg 反映右心室后负荷及肺血管阻力的大小 肺动脉平均压 超过 3 33kPa 时称肺动脉高压症 在肺实质及肺血管无病变情况下 它在一定程度上反 映左心室前负荷 在左心衰竭 二尖瓣狭窄或关闭不全 肺心病 肺栓塞 限制型心 肌病 左向右分流得先天性心脏病和原发性肺动脉高压症时 增高 肺动脉收缩压降 低见于 低血容量 肺动脉狭窄 瓣上或瓣下狭窄 Ebstein 畸形 三尖瓣狭窄 三尖 瓣闭锁 1 1 7 肺毛细血管嵌顿压 PCWP 正常值 0 80 1 60kPa 6 12mmHg 反映肺静脉压 状况 一般情况下肺循环毛细血管床阻力较低 故 PCWP 能较准确地反映左室舒张末 期压力 LVEDP 从而反映了左心室前负荷大小 要注意在下列情况下 PCWP 可能高 于 LVEDP 5 二尖瓣狭窄或左心房粘液瘤梗阻左室流入道 肺静脉阻塞 肺泡 内压增高 如持续正压通气 在左心室壁病变僵硬时 PCWP 可能低于 LVEDP PCWP 升高见于左心衰竭 心源性休克 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 左心室顺应 性下降和血容量过多时 当血容量不足时 则降低 监测的目的在于 给左心室以一 个最适宜的前负荷 使之保持在不足以引起肺充血的范围内 同时又要根据原理 用 足够的前负荷使心肌纤维适当的伸长以达到最大的心排血量 临床上对心脏病病人 一般以 PCWP 略高 即 14 18mmHg 为正常值 这样可充分发挥 Frank Starling 定律 的代偿机制 维持心输出量的要求 又不至于发生肺郁血 急性心肌梗死时 监测尤 为重要 因为能反映左心室收缩功能受损的程度 射血功能及左心室壁心肌的顺应性 研究证明 6 急性心肌梗死时 心室长度 张力曲线的顶峰发生在范围内 若大于此值 心功能极少改善 甚至有害 不同程度升高于肺充血 肺水肿 发生关系如下 7 30mmHg 可发生急性肺水肿 胸片呈 蝴蝶状 肺泡性肺水肿的表现 1 1 8 心输出量 CO CO 正常值 4 6L min 用温度稀释法所得的结果实际上是右室输 出量 输出量大小受心肌收缩力 心脏的前负荷 后负荷及心率等 4 个因素影响 表 示为 CO SV 心室每搏量 HR 心率 1 2 由直接测量指标所派生的指标 1 2 1 心脏排血指数 CI 正常值 2 6 4 0L min m2 CI 低于 2 50l min m2时可出现心 衰 低于 1 8l min m2并伴有微循环障碍时为心源性休克 8 1 2 2 心脏搏出量 SV 正常值 60 90ml SV 反映心脏每搏泵血能力 影响因素有 心肌收缩力 前负荷 后负荷 一些作用于心肌细胞膜内 受体及能改变心肌浆网钙 离子释放的药物能明显增加 SV 在一定范围内 增加心脏的前负荷或后负荷亦可适当 增加 SV 但在心肌有严重损伤时心肌耗氧量会增加 1 2 3 肺血管阻力 PVR 及肺血管阻力指数 PVRI PVR 正常值 100 250 dyn s cm 5 PVRI 220 320 dyn s m2 cm 5 反映右心室后负荷大小 肺血管及肺实质病变时 亦可影响结果 1 2 4 全身血管阻力 SVR 及全身血管阻力指数 SVRI SVR 正常值 600 112 dyn s cm 5 SVRI2000 2400 dyn s m2 cm 5 反映左心室后负荷大小 体循环中 小动脉病变 或因神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状态 均可影响结果 体循 环总阻力增加 见于高血压及休克伴有小动脉痉挛 低排高阻型 但血管活性药物的 应用亦可引起体循环阻力的增加或降低 9 1 2 5 左心室做功指数 LVSWI 正常值 40 60 Kg min m2 反映左心室肌收缩能力 如果 LVSWI 低于正常 说明左室收缩无力 高于正常则反映左室收缩力加强 但此时 心肌耗氧量亦增加 1 2 6 右心室做功指数 RVSWl 正常值 5 10 Kg min m2 反映右心室肌收缩能力 1 3PICCO 参数 1 3 1 血管外肺水 extravascular lung water EVLW 总的肺水量 肺血含水量 血管外肺 水量 EVLW 分布于血管外的液体 任何原因引起的肺毛细血管滤出过多或液体排除受 阻都会导致 EVLW 增加 2 倍的 EVLW 影响气体弥散和肺的功能 正常 EVLW2 4kPa 18mmHg 时心源性可能性大 3 3kPa 25mmHg 时则心源性水肿 可以肯定 2 5 l min m2 PCWP100 次 分 动脉收缩压 18 6kPa 140mmHg 可考虑应用镇静剂或小剂量 B 阻滞剂 2 肺瘀血型 CI 2 5 l min m2 PCWP 2 0kPa 15mmHg 治疗目标为降低 PCWP 可应用利尿剂 静脉扩张药 3 低血容量型 CI 2 5 l min m2 PCWP 2 0kPa 15mmHg 治疗目标为适当静脉 输液 增加心脏前负荷 提高心排量 4 左心功能不全型 CI2 0kPa 15mmHg 治疗目标为提高 CI 降低 PCWP 使用血管扩张剂 利尿剂 必要时加用正性肌力药物 5 心源性休克型 CI4 0kPa 30mmHg 治疗目标为提高 CI 降低 PCWP 以正性肌力药及血管扩张药为主 同时可采用主动脉内气囊反搏治 疗 6 右心室梗死型 CI10mmHg RA PAWP 0 65 右心房压力曲线呈 W 或 M 型 右 心室压力曲线呈 平方根号 改变 如合并左室梗死 PAWP 亦可增加 治疗 PAWP18mmHg 时应用正性肌力药物 血管扩张剂 2 5 心衰合并血容量不足 20 PAWP 18mmHg 严密监测下扩容 如 PAWP 上升达 18 20mmHg CI 上升 则维持补液 根 据 PAWP 调整 如补液后 CI 无升高或出现肺淤血征象 则停止补液 2 6 血流动力学指导血管活性药物应用 21 血管扩张剂对血压影响随 CO 变化 如果周围循环阻力降低 CO 上升 BP 上升 PAWP 下降不明显在 15 18MMHG 则允许 如果血压下降 PAWP 明显下降 则加用 血管收缩剂如多巴胺 2 7 低血压状态 CI 2 2 PAWP 12 处理步骤及治疗选择 22 首先给予容量负荷 250ML 然后分三种情况 2 7 1CI 2 2 PAWP2 2 12 PAWP18 时 如 CI2 2 则 用利尿剂和硝酸盐 2 8 了解肺换气功能及全身氧动力学状况 根据动脉和混合静脉血血气结果 吸入氧浓度 等 可经有关公式计算出肺的换气功能和全身氧动力学指标 从而指导临床诊治 23 Svo2 数值正常 60 80 反应氧供等于氧需 等于 89 95 时为氧耗小或氧释放大 体 温过低 麻醉 高氧血症 左向右分流 小于 60 时为寒战 高热 焦虑 低灌注 贫血 低氧血症 参考文献 1 刘大为 血流动力学监测常用参数的临床应用 中华医学杂志 2006 82 4 286 2 沈洪 急危重症中无创血流动力学监护的临床应用 J 中国危重病急救医学 2006 15 3 190 192 3 崔乃杰 刘兵主编 实用危重病急救医学 天津 天津科技盘仪出版公司 1993 168 1903 4 钱学贤主编 现代冠心病监护治疗学 北京 人民军医出版社 1993 240 245 5 崔 巍 王艳冰 血流动力学监测的临床应用及意义 中国医药指南杂志 2004 9 730 6 张文武主编 急诊内科学 北京 人民卫生出版社 2000 287 1291 7 邵孝主编 现代急诊医学 下册 北京 北京医科大学 中国协和医科大学联合出版社 1997 1831 1839 1922 1928 8 管向东 吴健锋 Swan Ganz肺动脉导管在重症加强治疗病房中常规应用是必要的 中国 危重病急救医学 2006 18 6 259 9 陆国平 张灵恩 感染性休克的血流动力学监测 中国实用儿科杂志 2007 22 8 568 10 曾元英 宋建平 血管外肺水在鉴别心源性和非心源性呼吸困难的临床价值 中国血液 流变学杂志 2005 15 2 375 11 车晋伟 血管外肺水量能反映脓毒症时肺损伤严重程度 中国危重病急救医学 2006 18 6 326 12 杨从山 邱海波 刘松桥 血管外肺水指数对感染性休克患者预后的评价 中华内科杂志 2006 45 3 192 13 徐向辉 常业恬 PICCO 与 Swan Ganz 导管监测的比较与思考 医学与哲学 2007 28 4 52 14 刘松桥 邱海波 杨毅 每搏输出量变异度和胸腔内血容量指数对失血性休克犬容量状 态的评价 中华外科杂志 2006 44 17 1216 15 卢中秋 吴 斌 邱俏檬 漂浮导管术在急诊血流动力学监测中的应用 世界急危重病医学 杂志 2006 3 4 1370 16 宋青 尹明 外科危重症患者术后血流动力学监测新进展 解放军保健医学杂志 2006 8 4 204 17 卢中秋 吴 斌 邱俏檬 漂浮导管术在急诊血流动力学监测中的应用 世界急危重病医学 杂志 2006 3 4 1370 18 秦桂玺 阎明 急危