分娩镇痛进展

,分娩镇痛,自然分娩的好处,十月怀胎，一朝分娩是一种自然的生理现 象。 产妇出血少，创伤小恢复快有充沛的精力照顾宝宝。产后宫缩力更强有利于恶露排出子宫复原。住院时间短。免受剖宫产的弊端。产妇易选择避孕方法。,胎儿胸廓随子宫节律收缩而变化，胎儿肺迅速产生肺泡表面活性物质磷脂出生后肺泡弹力足，易扩张，很快建立自主呼吸。胎儿受阴道挤压呼吸道理的粘液和水分被挤出来，生后患吸入性肺炎及湿肺的相对减少。胎头受压，血液运行速度变慢，相对出现血液充盈，兴奋呼吸中枢，建立正常的呼吸节律。资料报道，大脑受到阴道挤压而对小儿今后的智力发育有好处。,自然分娩的好处,分娩疼痛是一种病理状态，病人在医生的看护下，却经历着剧烈的疼痛，这是令人难以接受的。,分娩镇痛俗称无痛分娩，是用各种方法使分娩时的疼痛减轻甚至消失,分娩镇痛的概念,对产程和母婴影响极小,镇痛效果较差,效果确切 可控性强,尤适中重度疼痛,1853年英国的Snow J首先用氯仿做分娩镇痛，1857年38岁的英国女王Victoria接受氯仿分娩镇痛，生下王子Beatrice,分娩镇痛的历史,1995年腰麻-硬膜外联合加自控镇痛用于分娩镇痛,1880年Klikovicz将笑气用于分娩镇痛,1939年度冷丁在德国合成，次年用于分娩镇痛,1938年美国的Graffagnino和Seyler医生首先将硬膜外麻醉用于分娩镇痛,1979年欧洲Revil提出硬膜外麻醉是分娩镇痛的最有效的方法,1988年首次报道将硬膜外病人自控镇痛技术用于分娩镇痛,分娩镇痛的现状,Bonica在35个国家，121个产科中心对2700例孕妇的调查发现： 15%孕妇有轻微疼痛或无疼痛 35%孕妇有中度疼痛 30%孕妇有剧痛 20%孕妇有非常剧烈的疼痛分娩痛是绝大多数产妇难于接受的,分娩疼痛的调查,我国分娩镇痛的现状,1、起步晚，仅限于大型的妇产医院开展2、推广普及难度颇大3、收费社会效益大，经济效益小,分娩疼痛的产生机理,第一产程,子宫收缩和宫颈扩张,疼痛,下腹部 腰部 髋部 骶部 神经支配 T10-L1,规律宫缩至宫口开全（12h）潜伏期：规律宫缩-宫口3cm（8h）活跃期：宫口3cm-宫口10cm（4h）,分娩疼痛的产生机理,第二产程,先露部压迫骨盆底组织肛提肌收缩会阴部软产道扩张,疼痛,阴道 直肠 会阴神经支配 S2-4,宫口开全-胎儿娩出（1h）,分娩疼痛对产妇和胎儿的影响,产 妇,精神紧张、焦虑不安、喊叫、不合作,应激反应 激素水平失调 儿茶酚胺分泌增加 血压升高 心率加快 有严重心血管疾病者可致心血管失代偿,能量消耗增加 耗氧量增加 正常成人休息时每分钟通气量6L 子宫收缩疼痛时增至20-25L/min 长时间过度换气 导致呼吸性碱中毒 氧离曲线左移 组织缺氧精神疲倦 情绪低落 宫缩乏力,害怕产痛，要求剖宫产的产妇增多,胎儿,频繁持续的宫缩时胎盘血供减少母体酸碱失衡可致胎儿低氧血症疼痛引起儿茶酚胺分泌过多使胎盘脐血管收缩，胎儿宫内缺氧 酸中毒,分娩疼痛对产妇和胎儿的影响,剖宫产的弊端,感染 黏连 疤痕子宫子宫内膜异位症出血多 创伤大胎儿发育 ,分娩镇痛的必要性,分娩镇痛的必要性,产妇分娩过程,痛,不 痛,社会的文明程度医生的责任对生命个体的尊重生育文明社会效益和经济效益,理想的分娩镇痛,对母婴影响小,易于给药、 起效快、作用可靠满足整个产程镇痛的要求,避免运动阻滞不影响宫缩和产妇运动,产妇清醒，可参与生产过程,必要时可满足手术的需要,椎管内阻滞分娩镇痛 最为有效且不良反应较少,我科顺应时代要求，坚持“以人为本”的服务原则，体现“人文关怀”的服务理念，自 起开始运用硬膜外神经阻滞的技术开展分娩镇痛，因各种原因时断时续没坚持下来，今年年初我向院领导及相关科室说明了我的想法，征的领导及科室的支持，我决心把分娩镇痛工作实实在在的做起来 。,决 策,2004年,分娩镇痛产前宣教,告知分娩镇痛,定期孕妇学校上课,具体介绍分娩镇痛利弊,询问每位产妇要求介绍分娩镇痛过程,分娩镇痛条件,适应症,产妇要求能经阴道分娩,剖宫产指征胎儿宫内窘迫头盆不称 疤痕子宫胎儿监护异常,麻醉禁忌凝血功能异常脊柱畸形 穿刺点感染败血症等,分娩镇痛时机,宫口1-2cm,产道条件优宫缩强而规则 经产妇,宫口3cm,无禁忌所有产妇,分娩镇痛申请,产妇或家属提出要求,产科医生和麻醉科医生共同评估签署分娩镇痛知情同意书,实施分娩镇痛,分娩镇痛方法,开放上肢静脉,左侧位 L2-3或L3-4间隙穿刺成功蛛网膜下腔0.1%罗哌卡因2.5- 3.0mg硬膜外腔置管3-4cm固定,平卧10-20min连接镇痛泵,椎管内穿刺过程,药 液 配 置,腰麻药,1%罗哌卡因1ml+ 生理盐水 9ml给予3ml即0.1%罗哌卡因3.0mg,注：因容量较大推药速度要缓慢 30s左右推完 控制平面T10以下,宫口近开全时 停泵,注意事项,宫缩进入活跃期即宫口开至3-4cm,过早可能使潜伏期延长过晚则失去分娩镇痛意义,麻醉平面不能高于T10,子宫收缩T5-10交感神经运动纤维支配子宫体感觉由T10-L2神经支配,蛛网膜下腔给药对血流动力学会产生影响,分娩镇痛应注意问题,会阴侧切产妇待胎儿娩出后及时追加药物以免伤口缝合时疼痛拔镇痛泵时也可追加一次药物，让产妇度过伤口急性疼痛期,分娩镇痛不是麻醉，产妇不能完全无痛，若产妇完全无痛必然会导致产程延长，一般疼痛程度控制在3分以下,宫颈口扩张7-8cm时，由于内脏痛和躯体痛同时存在因此整个产程要达到满意的镇痛效果必须根据产程进展和产妇主观感受积极调整用药量,分娩镇痛后需做剖宫产的产妇进入手术室前追加8ml药物预充以完善麻醉效果,观察项目,血压（BP）心率（HR ）血氧饱和度（SPO2）心电图（ECG）胎心监护,常规鼻导管吸氧，氧流量2 L/min,分别于镇痛前、 镇痛后5min、 10min、 30min、 1h直至宫口开全时予以评定，以0-10分计,视觉模拟评分法（VAS）,0 2 4 6 8 10,0级：无运动阻滞即抬腿活动自如1级：下肢能抬离床面，但高度受限2级：下肢不能抬离床面，但能屈膝3级：下肢不能抬离床面，也不能屈膝但能屈踝4级：下肢不能抬离床面，不能屈膝、屈踝，即运动完全阻滞,下肢阻滞程度评分（改良Bromage法）,产程监测,观察产妇活跃期、 第二产程、 第三产程时间,观察胎儿出生后1min 、5min 、10minApgar评分,记录产妇的分娩方式(顺产、 侧切、 产钳、 剖宫产),催产素应用情况,观察分娩期间的不良反应（恶心、呕吐 、瘙痒、术后头痛等）,与镇痛前比，*P0.05 *P0.01(n=500),分娩镇痛对产妇呼吸和循环的影响,*,分娩镇痛对产妇及新生儿影响（n=2000）,两组比较无统计学意义（p0.05）,分娩镇痛对产妇及新生儿影响（n=2000）,分娩镇痛对产妇及新生儿影响（n=2000）,仅1例恶心呕吐并发症发生，但较轻微无需处理自愈偶见下肢轻微麻木，拔管后自动消失产后头痛,不良反应（n=500）,1000例分娩镇痛后认知调查,椎管内阻滞镇痛,优点： 1、镇痛效果好，尤其适合重度产痛者（初产妇） 2、产妇清醒，可进食水，主动参与产程 3、几乎无运动阻滞，可下地行走 4、灵活满足产钳和剖宫产的麻醉需要 5、新药物罗哌卡因，对产程和胎儿影响小,椎管内阻滞镇痛,缺点 有创操作 实施后有并发症的可能 对产程可能有影响,运用椎管内神经阻滞方法对于分娩镇痛 起效快 、镇痛效果确切 、运动神经阻滞轻 、用药量小 、不影响产程及新生儿 、不良反应少,结 论,目前国内分娩镇痛尚处于初级阶段，开展比较艰辛，因不仅涉及医务人员技术水平，更涉及观念、体制、价格、利益以及就医环境等诸多因素。需要全社会关注，尤其医疗行政决策者。分娩镇