内科学课件~10心血管病介入诊疗.ppt

心血管疾病介入诊疗 主讲 黄石安 常见介入诊疗 冠心病介入诊疗先天性心脏病介入诊疗外周血管疾病介入诊疗心律失常介入诊疗 冠心病介入诊疗 选择性冠状动脉造影确诊冠心病 金标准 适应症 1 所有需要确诊冠心病2 拟进一步治疗冠状动脉疾病 选择性冠状动脉造影 结果判断 狭窄管腔面积75 定义为冠心病 冠心病介入治疗 择期手术 冠心病心绞痛急诊手术 急性ST抬高心肌梗死8小时内STMI8 12小时 仍有剧痛伴ST显著抬高STMI12 24小时 患者出现肺水肿或心源性休克 选择性冠状动脉造影手术步骤 建立动脉通路 局部麻醉 动脉穿刺选择不同型号导管 分别进行左右冠状动脉造影记录不同部位造影录像拔除动脉鞘管 压迫止血书写造影报告 消毒铺巾 股动脉穿刺 各种鞘管 导引钢丝 冠脉造影导管 冠心病介入治疗手术步骤 选择合适的指引导管 建立手术通路选择合适导丝通过冠脉病变球囊预扩张狭窄或闭塞病变选择合适支架植入冠脉病变处支架植入术后造影 判断手术效果及有无并发症书写手术记录 网上上报手术病例 冠脉介入器材 冠脉导丝 冠脉支架 压力泵 冠心病治疗方案的选择 药物保守治疗介入治疗外科搭桥手术 冠状动脉搭桥创伤较介入治疗大 药物治疗是基础冠状动脉搭桥是糖尿病多支血管病变首选在非糖尿病患者中介入治疗远期效果与冠状动脉搭桥相当 先天性心脏病介入诊疗 先天性心脏病诊断 彩色超声心动图无法确诊时的补充手段复杂先天性心脏病的诊断先天性心脏病手术前评估 先天性心脏病分类 先心病包括 房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭 二叶主动脉瓣 主动脉缩窄 肺动脉瓣狭窄 三尖瓣下移畸形 主动脉窦动脉廇 法洛四联症 艾森曼格综合征 其中房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭较常见 房间隔缺损 ASD 是一种较常见的先心病 在成人先心病中发病率居于首位 男女之比为1 2 且有家族遗传倾向 分类 房间隔缺损 原发孔缺损 继发孔缺损 中央型 上腔型 下腔型 混合型 治疗 小分流量的房间隔缺损 单发 直径小于1cm 在出生一年内有自然愈合的可能 但1岁以后自然愈合的可能很小 因而小的房间隔缺损在一岁以内不需治疗目前有内科介入封堵术和外科开胸手术两种治疗方法 介入封堵术 房缺介入治疗的基本原理是经导管在房间隔缺损的部位送入一个双盘结构的封闭器 双盘中的一个盘在左心房而另一个在右心房 介入封堵术 两个盘由一腰相连 而该腰正好通过房间隔缺损口 双盘夹住房间隔 一方面关闭房是隔缺损 另一方面固定住封堵器 介入封堵术 适应症 年龄大于三岁 体重 5kg继发孔房缺 其局部解剖结构须满足以下条件 a 最大伸展直径 40mmb 边缘至少4mmc 房间隔直径大于房间隔缺损14 16mm 介入封堵术 适应症 复杂先心病功能娇治术后遗留的房缺继发孔房缺经外科手术修补后残余分流或再通二尖瓣球囊扩张术后明显心房水平左向右分流 介入封堵术 禁忌症 已有右向左分流者多发性房间隔缺损合关并有其它的先天性心血管畸形心脏内有血栓特别是左右心耳内 介入封堵术 并发症 残余分流 即封堵器未能完全覆盖缺损口异位栓塞 为封堵器脱落引起的严重并发症血管并发症及感染机械性溶血较少见 室间隔缺损 室间隔缺损是胚胎心室间隔发育不全而形成的左右心室间的异常交通 在心室水平产生左向右分流的先心病 约占先心病的25 分类 1 膜部缺损 约占78 分为单纯膜部缺损 嵴下型和隔瓣下型三个亚型 2 漏斗部缺损 约占20 分为干下型和嵴内型二个亚型 3 肌部缺损 约占2 分为流入道和小梁区二个亚型 治疗 先心病室缺的自然闭合率在21 63 之间 小的闭合率高 大的闭合率低 5岁以内闭合率高 5岁以上闭合机会较少对于可能自然闭合的先心病室缺病人可以等待观查 不能自然闭合的先心病室缺病人有内科介入治疗和外科手术治疗两种方法 介入封堵术 适应症 肌部或部分膜部VSD 上缘离主动脉瓣至少1mm 离三尖瓣隔瓣至少3mm 室缺最窄直径小于14mm 缺损口中点距主动脉瓣的距离大于缺损直径的2倍以上 介入封堵术 禁忌症 并发症 禁忌症 a 相对禁忌症为不符合上述条件的单纯VSDb 绝对禁忌症为已有右向左分流并发症 与ASD介入封堵术相同 动脉导管未闭 动脉导管未闭 PDA 是主动脉和肺动态之间的一种先天性异常通道 多位于主动脉峡部和左肺动脉根部之间 约占先心病的20 左右 男女之比为1 3 治疗 PDA的治疗包括a 药物治疗 指对合并心力衰竭及艾森曼格综合征的治疗b 外科治疗 一种是动脉导管的结扎术或切断缝合术 一种是经肺动脉切口的未闭动脉导管缝合术c 介入治疗 介入封堵术 适应症 禁忌症 适应症 绝大多数PDA均可介入封堵禁忌症 极少数晚期已形成右向左分流者不易行此手术 介入封堵术 并发症 封堵器的脱落及异位栓塞机械性溶血血管并发症心律失常 外周血管病介入治疗 主动脉介入治疗颈动脉介入治疗肾动脉介入治疗髂动脉及下肢动脉介入治疗 主动脉夹层及腹主动脉瘤介入 适应症 III型主动脉夹层腹主动脉瘤 肾动脉水平以下 有锚定区 腹主动脉瘤 腹主动脉瘤外科手术 腹主动脉瘤介入 肾动脉成形 肾动脉成形术适应症肾动脉近心段局限性 无钙化性狭窄狭窄两端平均压差 2 6kPa 20mmHg 分侧肾素活性比值 健侧 患侧 1 1 5患侧无明显缺陷性肾萎缩患者有肾性高血压由于肾移植 肾血管手术 放射治疗等引起的肾动脉狭窄 肾动脉成形术禁忌症狭窄段过长 病变广泛严重的狭窄或闭塞及肾内动脉分支狭窄 以致导丝导管无法通过 操作无法成功病变部位钙化肾动脉内有新鲜血栓大动脉炎活动期严重肾萎缩 肾功能丧失 血管成形术 PTA 临床应用 肾动脉成形术操作方法造影检查球囊导管选择测压预扩张扩张测压 血管成形术 PTA 临床应用 肾动脉成形术疗效评价技术成功指标 扩张后狭窄段血管残剩狭窄 30 狭窄远近段扩张后压差 2 6kPa 20mmHg 平均压 无重要并发症临床疗效指标 治愈 术后不用降压药 血压18 6 12 0kPa 140 90mmHg 以下显效 术后仅用少量的降压药 血压可维持正常好转 术后降压药减少 血压有所下降无效 血压及降压药用量无改变 血管成形术 PTA PTRA 女 26岁 多发性大动脉炎所致肾动脉性高血压 选择性右肾动脉造影见右肾动脉主干中段明显狭窄 血压 24 15kPa 180 110mmHg PTRA术后即刻右肾动脉造影见原狭窄部管腔已完全扩开 血压 15 10kPa 110 76mmHg 血管成形术 PTA PTRA 腹主动脉造影示右肾动脉明显狭窄 右肾实质显影较晚 右肾动脉造影见右肾动脉狭窄率 90 右肾较对侧明显为小 考虑为右肾发育不良 右肾动脉球囊导管扩张术后 血压降至正常 血管成形术 PTA 临床应用 肾动脉成形术支架安置适应症PTRA失败或发生血管痉挛 内膜剥离等并发症 PTRA后再狭窄 肾动脉闭塞再通后肾动脉成形术支架安置禁忌症肾动脉狭窄 70 未出现相应临床症状及体征 肾脏严重萎缩 已无功能 年龄较小的少儿患者 大动脉炎活动期 血管成形术 PTA 临床应用 肾动脉成形术支架安置术支架选择 常用Palmaz支架 展开后直径比正常肾动脉直径大10 15 抗凝 释放支架前肝素5000u 释放后24小时肝素10000u 静脉维持支架定位 支架突入腹主动脉允许范围 2mm 血管成形术 PTA PTRAS 男 69岁 肾性高血压 血管造影示肾动脉狭窄 行肾动脉内支架成形术 术后血压恢复正常 血管成形术 PTA PTAA 腹主动脉上端狭窄 行主动脉腔内成形 支架安置术 Wallstent 14 60mm 血管成形术 PTA 左颈内动脉PTA 支架放置术 血管成形术 周围动脉成形术 女83岁 左腿冷 痛数月 左足趾坏疽 股浅动脉粥样硬化 局限性狭窄 血管成形术 周围动脉成形术 股浅动脉粥样硬化 局限性狭窄 PTA前 同轴扩张导管 血管成形术 周围动脉成形术 股浅动脉粥样硬化 局限性狭窄 PT