例颈椎后纵韧带骨化症病人的护理和查房.ppt

一例颈椎后纵韧带骨化症患者的护理查房北19雷燕 查房目的 1 掌握颈椎术后病人的护理2 如何准确进行肌力的判断3 颈椎后纵韧带骨化症4 颈脊髓损伤后甲强龙冲击疗法 大纲 病情介绍 治疗经过 术后护理 相关知识 病情介绍 姓名 赵永林职业 农民性别 女年龄 50岁婚姻 已婚民族 汉族出生地 淮安入院日期 2015 11 03 病情介绍 患者两年前出现颈部不适 活动受限 未予重视 今年8月份出现颈部不适症状加重 伴有头晕无力 双下肢无力 有踩棉花感 于2015 10 26在盱眙县人民医院治疗 治疗未见好转 胸片回示 1 两肺未见明显实质性病变 2 颈椎轻度退行性变 最近症状加重 双足似裹重物 走路不稳 遂至我院骨伤科就诊 病情介绍 11月03日 患者因 颈部不适2年余 头晕双下肢行走无力2月余 由门诊拟 痹症 气滞血瘀 西医诊断 脊髓型颈椎病 收住入院 入院时 患者神清 精神可 有头晕 颈部不适 四肢无力 走路不稳 纳可 寐可 二便尚调 体格检查 T36 9 P102次 分 R18次 分 BP132 80mmHg 病情介绍 既往史 既往否认 高血压 否认 冠心病 糖尿病 等慢性病史 否认 伤寒 肝炎 结核 等传染病史 否认其他重大手术 外伤及输血史 过敏史 否认药物及食物过敏史 婚育史 适龄结婚 配偶及家人均体健 家族史 否认家族遗传病史 患者50岁 因 颈部不适2年余 头晕双下肢行走无力2月余 入院 结合病史 四诊合参 辨病属祖国医学 骨痹病 范畴 患者中老年女性 劳累受凉致筋骨病变 经脉无以濡养 加以颈部经筋劳损 气血运行不畅 瘀阻经络 瘀血内阻 经气不利 不通则痛 而见双上肢麻木 气滞血瘀 精血不足上荣髓海 故出现头晕恶心 综合分析 本案病位在颈 望诊 神清精神可 舌淡苔薄白 闻诊 呼吸音清 无异常气味 切诊 肤温常 脉弦细 辨证为 气滞血瘀证 病理性质属实 中医辨病辨证 治疗回顾 入院后完善相关检查 排除绝对手术禁忌后 2015 11 05在全麻下行 颈后路颈3 颈6椎板切除减压侧块螺钉固定植骨融合术 14 00返回病房 观其颈托外固定在位 观其切口敷料外观干燥 疼痛评分为3分 切口负压引流管1根在位畅 引出血性液体50ml 保留尿管在位畅 左上肢肤温 感觉均正常 肌力为3级 右上肢麻木 肤温正常 肌力为0级 双下肢肤温 感觉均正常 左下肢肌力为4级 右下肢肌力为3级 遵医嘱予持续心电监护 吸氧吸痰必要时 头孢替安2 0g预防感染 依达拉奉30mg改善肢体活动度 奥美拉唑40mg静滴bid预防应激性溃疡 复方甘露醇250ml静滴qd及地塞米松5mg静滴qd消除神经水肿 单唾液酸四己糖神经节苷脂钠80mg静滴及甲钴安1mg静推营养神经 能量合剂qd静滴 复方氯化钠500ml补液 15 36生理盐水230ml加入甲强龙5000mg以10ml h静脉泵入 继续密切观察病情变化 治疗回顾 16 00予患者康惠尔透明贴外贴颈后部以保护颈托固定处皮肤 防止发生压疮 16 30患者诉切口疼痛不适 疼痛评分5分 遵医嘱予其地佐辛注射液10mg肌肉注射 5日17 00疼痛较前减轻 评分3分 切口负压引流管1根在位畅 自术后共引出血性液体约60ml 已予倾倒 左上肢肤温 感觉均正常 肌力为4级 右上肢肤温正常 感觉均正常 肌力为0级 患者诉稍有麻木感 双下肢肤温 感觉均正常 左下肢肌力为4级 右下肢肌力为2级 6日01 00引出血性液体约15ml 已予倾倒 左上肢肤温 感觉均正常 肌力为4级 右上肢肤温正常 感觉均正常 肌力为1级 双下肢肤温 感觉均正常 左下肢肌力为4级 右下肢肌力为2级 治疗回顾 6日07 0024h引出血性液体约90ml 已予倾倒 左上肢肤温 感觉均正常 肌力为4级 右上肢麻木 肤温正常 肌力为1级 左下肢麻木 肤温正常 肌力为4级 右下肢肤温 感觉均正常 肌力为3级 6日09 00停心电监护 指脉氧检测及暂停氧气吸入 6日20 30患者生理盐水230ml加入甲泼尼龙琥珀酸钠5000mg组液以10ml h静脉泵入结束 7日09 00医生予患者拔除切口负压引流管并换药1次 并请针灸科会诊针灸 9日10 00予患者行气压治疗 9日15 00为患者拔出导尿管 患者自解小便 治疗回顾 12日15 00患者大便7日未解 予其乳果糖口服液10g口服tid 患者肌力恢复至今左上肢及左下肢肤温 运动 感觉均正常 右上肢肤温正常 肌力为1级 诉稍有麻木感 右下肢肤温 感觉均正常 肌力为4级 右足趾无法背屈 13日患者在家属搀扶下下床活动20分钟左右 未诉头晕 14日患者诉周身酸痛 汇报医生 医生予其停所有静脉输液 测得脉搏血压正常 予其吸氧3升 分钟 10分钟后患者诉较前好转 16日患者出院 术后护理 1 体位 翻身护理2 病情观察与肌力判断3 引流管的护理4 疼痛的护理5 功能锻炼的指导6 心理护理 术后护理 体位与翻身 患者安全返回病房 保持颈托固定在位 采取去枕平卧位6h以压迫伤口减少出血 24h内协助患者进行肩臀同步翻身 保持肩与头在同一高度上 以每3 4h翻身1次为宜 以减少术后出血 24h后每2h轴线翻身1次 翻身时 患者前臂交叉放于胸前 双膝并拢屈曲 偏向翻身侧 这样便于翻身 也可减轻切牵拉 避免疼痛 翻身时注意保持脊柱在同一条轴线上 不可扭曲 侧卧时患者背部垫上硬海绵材质的翻身枕 起到支持承托固定的作用 使患者更为舒服 术后护理 肌力的判断 通过机体收缩特定肌肉群的能力来评估肌力 肌力评估一般分6级 0级 完全瘫痪 肌力完全丧失 1级 可见肌肉轻微收缩但无肢体运动 2级 可移动位置但不能抬离床面 3级 肢体能抬离床面但不能对抗阻力 4级 能做对抗阻力运动 但肌力减弱 5级 肌力正常 术后护理 引流管的护理 患者术后带回一根负压引流管1 术后回来做好标识 妥善固定 挤压引流管 观察是否通畅 防止堵塞 2 定时巡视病房 保持引流管的通畅 3 班班注意观察引流液的色 量及性质 并记录 4 指导病人注意引流管 不要扭曲 受压 牵拉 5 向家属宣教保持引流通畅的重要性 效果评价 各引流管引流通畅 未发生脱管 术后护理 疼痛 1 评估患者疼痛的程度 原因 根据疼痛评分 注意患者主诉 采取止痛措施如耳穴埋籽 取心 肾 神门 腰椎及穴位按摩等以达到宁心安神 镇静止痛 2 不影响治疗效果的情况下 让患者保持舒适体位 3 进行各种治疗及护理操作时动作轻柔 4 让患者看一些喜欢看的书 听听喜欢听的音乐 转移注意力 5 必要时遵医嘱给予止痛药 评价 患者疼痛评分在3分以下 术后护理 功能锻炼 术后保持颈托固定在位 严禁突然转动头颈部 积极进行四肢功能锻炼 预防四肢肌肉废用性萎缩 指导患者术后第一天开始做上肢 下肢关节的屈伸活动和肌肉收缩锻炼 1 握拳运动每日50 100次 做拇指与其他手指的对指运动 分指并指练习外展内收 手指夹纸练习 揉转石球或核桃 进行手指握 捏 系扣子拧毛巾练习 3 5次 日 20 30分钟 次 2 四肢关节活动练习 肘关节屈伸 肩关节内收 外展 腕关节屈伸 膝关节 足背屈伸 踝泵运动练习 直腿抬高运动 3次 日 30分钟 次 3 被动锻炼 肌力3级以下和肢体不能活动者 在家属或护理人员的帮助下做好各关节的被动活动 同时按摩肌肉 以防止肌肉萎缩和关节僵硬 术后护理 功能锻炼 术后第2 3天抬高床头30 70度 从卧位逐渐过渡到站立位 随着肌力的恢复 鼓励患者在医生指导下早期离床活动 应予颈托固定 给予助行器扶行 应有专人看护 注意患者双下肢是否有力 防止摔倒 注意保证周围环境的安全 预防意外 术后护理 功能锻炼 心理护理 患者入院时可以行走 四肢肌力正常 术前比较紧张 术后恢复直至出院时右上肢肌力为1级 右下肢肌力为4级 患者担心预后及日后的生活 对此我们需要做好心理护理 给予其信心和鼓励 1 术前向患者讲解手术的目的及必要性 鼓励患者说出内心的疑虑 给予解答 2 术后安慰关心患者 尽早指导其进行康复锻炼 给其信心 告诉患者经过锻炼可以康复到一个最好的状态 出院指导 继续注意休息 仍然轴线翻身 指导患者坚持右上肢的被动运动 坚持四肢的功能锻炼 3个月内继续使用颈托 逐步解除颈托固定 先是在睡眠时去除 适应一段时间后再间断使用 直至颈托完全解除 合适的枕头与睡眠姿势对颈椎病患者很重要 应选择合适的枕头 枕头的长度为40 60cm或超过肩宽10 16cm 高度为10 12cm 以中间低 两端高为宜 养成良好的工作和学习习惯 勿负重 不要长期低头工作 要定期改变头颈部体位 不要躺在床上看书 冬秋季节应注意保暖 避免各种诱发因素 定期复查 出院后在第3个月 6个月 12个月到医院复查 食疗方 创伤早期 活血化瘀 消肿止痛桃仁粥消肿汤祛瘀生新汤 食疗方 创伤中期 和营生新 续筋接骨猪骨续骨汤长骨滋补汤 食疗方 创伤后期 益气养血补肝肾壮筋骨芝麻核桃散老母鸡汤 辩证施护 1 注意休息 避免过劳 调畅情志 2 饮食参照食疗方 3 疼痛较重时可给予耳穴埋籽 取穴 心 神门 交感 阿是穴 按压手三里 内关等穴位 4 便秘是顺时针按摩腹部及天枢穴 同时生大黄穴位贴敷 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 相关知识Contents 什么是颈椎后纵韧带骨化症 临床表现及手术治疗 甲强龙冲击疗法 颈椎解剖 后纵韧带 posteriorlongitudinalligament 位于椎管内椎体的后方 后纵韧带起自第二颈椎 终止于骶管 窄而坚韧 为脊柱的长韧带 后纵韧带起自枢椎并与覆盖枢椎椎体覆膜相续 下达骶骨 后纵韧带与椎体相贴部分比较狭细 但在椎间盘处较宽 后纵韧带可限制脊柱过分前屈及防止椎间盘向后脱出 颈椎后纵韧带骨化症 ossificationoftheposteriorlongitudinalligament OPLL 又称韧带骨化性脊柱炎系因颈椎的后纵韧带发生骨化 压迫脊髓和神经根 从而产生四肢及躯干的感觉运动功能障碍以及括约肌功能障碍等神经症状的疾患 脊髓型颈椎病是其最严重的类型 定义 流行病学调查 OPLL好发于东南亚地区 发病年龄多于50 60岁左右 其中以颈椎和胸椎的OPLL较为常见 OPLL由日本学者首先发现 60年代作了较多报道 因在日本人中发病率较高 曾被称作 日本人病 我国发病率约为0 54 一1 64 与日本人较接近 国内董方春1980年首先报告此病 该病病因至今未明 多认为是遗传 椎体间应力改变 椎体及椎间盘退变及机体糖代谢紊乱等多种因素共同作用的结果 该病常与颈椎间盘突出症 颈椎不稳症 颈椎后纵韧带 黄韧带增生症 弥漫性特发性骨肥厚症 DISH 等颈椎疾病并发 分型 根据骨化灶的形态和范围 日本学者津山将其分为4型 图1 1 孤立型 骑跨于相邻2个椎体后缘上方及下方 即发生于椎间盘平面 而椎体后缘未见骨化灶 占7 5 2 节段型 骨块呈云片状孤立存在于各个椎体后缘 数个骨化灶可分别单独存在而无联系 该型别最为常见 占36 3 连续型 骨化呈条索状连续跨越数个椎体 占27 3 4 混合型 既有连续的骨化块又有节段的骨化块 占29 2 在颈椎OPLL中 以枢椎后缘最为多见 其次为C4和C6椎节 一般2 5个椎节为最为常见的发病数 平均为3个椎节 临床症状 颈椎后纵韧带骨化症的发病一般较为缓慢 多在中年以后发病 早期可不出现明显的临床症状或仅有颈部轻度酸痛僵硬等不适 但是当骨化进展到一定程度以致引起颈椎椎管明显狭窄 或是病变进程较快及遇有外伤时 则可造成对脊髓 神经级脊髓血管的压迫 逐渐出现症状 严重者可出现四肢肌力减弱 感觉异常 行走 排尿困难甚至四肢瘫痪等表现 手术治疗 颈椎后纵韧带骨化症的手术可选择前路和后路两种途径实施 目的是解除骨化的后纵韧带对脊髓的压迫 扩大椎管 手术治疗 符合OPLL诊断标准 纳入排除标准 1 临床症状 有明确脊髓压迫症状 手术前JOA 日本骨科学会神经功能评定标准 评分不高于11分 且经保守治疗无效或效果不理想 具有手术减压指征 2 影像学表现 术前X片或CT断层片上可见明确的椎体后缘游离或粘合的高密度影 3 术中诊断 手术中直视下确定韧带骨化病灶 或在术中术后韧带组织解剖中发现骨化灶者 上述3项指标中 在满足第1项指标的同时 满足第2 第3项指标中任意一项 并排除颈椎爆裂骨折骨折块向后脱落 颈椎椎体退变性增生 强直性脊柱炎 颈椎椎间盘骨化症等相关疾病及心肺功能差无法耐受手术治疗者 手术治疗 颈椎后纵韧带的骨化经常与脊髓型颈椎病 颈椎间盘脱出 颈椎不稳症等疾病并发 这类病例大多因颈椎局部力学结构改变 后纵韧带在异常受力下肥厚增生乃至形成骨化灶 多呈孤立型或短节段型 或呈未成的熟钙化灶 在术前的侧位X片及MRI上骨化灶显影不易被分辨 所致压迫症状也多被原发的颈椎病变掩盖 此类病人术前临床医师多因其原发病明确而忽略对后纵韧带骨化程度的评估 直至手术当中才发现骨化灶而意外增大手术难度 亦是前路手术并发症较多的原因之一 手术治疗 颈前路手术适应征 1 颈3以下节段性后纵韧带骨化 骨化灶厚度小于5mm 椎管狭窄率小于45 前路手术较安全 2 对于3个或3个以下节段的后纵韧带骨化灶 前路减压加植骨融合为首选 颈后路手术适应证 1 4个或4个以上节段的连续型或混合型后纵韧带骨化症 2 后纵韧带骨化灶累及颈1 2者 3 后纵韧带骨化灶波及颈胸段至颈 以下椎节者 4 后纵韧带骨化灶伴发急性颈脊髓损伤 须作广泛多节段椎板切除除减压者 手术治疗 颈后路手术原理是利用颈椎生理前凸 脊髓与椎体呈弓弦对弓背状态 扩大脊髓后方空间后脊髓向张力较小的后方漂移 远离前方的骨化灶 从而达到间接减压的目的 故良好的颈椎生理弧度是后路减压手术获得良好治疗效果的前提 手术治疗 后路手术具有手术难度较小 住院时间短等优势 但后路减压手术也可出现多种并发症 比较常见的主要有术后颈项部轴性疼痛 C5神经根麻痹 颈椎活动度下降 椎管再狭窄 颈椎前凸丧失和神经功能恶化等 也有术后脑积水和迟发性硬膜外血肿导致四肢瘫等极少见的并发症 甲强龙冲击疗法 甲基强的松龙 简称甲强龙 其主要作用是通过多个环节抑制免疫反应 降低自身免疫性抗体血清水平 从而具有较强的免疫抑制作用 如今 有不少文献中都证明了大剂量的甲强龙冲击治疗急性颈脊髓损伤的益处 在一定程度上也使以往对颈脊髓损伤持有悲伤观点的人们看到了希望 甲强龙冲击疗法 由于造成颈脊髓继发性损伤的因素多种多样并且十分复杂 损伤的进程又是渐进而可逆的 故早期药物治疗急性颈脊髓损伤是推崇的 损伤后8小时 甲强龙可以通过多种途径进行治疗损伤 是目前临床唯一应用治疗颈脊髓损伤的药物 其主要功能有 1 阻止钾离子的丢失和促进细胞外钙离子恢复 抑制颈脊髓损伤后儿茶酚胺的代谢 2 抑制血管活性 前列腺素活性 谷氨酸过度激活及过氧化作用等毒性作用 改善缺血 减轻水肿 炎症 3 促进颈脊髓冲动的产生和传导 增加神经的兴奋性与传导性 剂量 方法 24小时内完成第1小时内后23小时前15分钟暂停45分钟30mg kg5 4mg kg h微量泵NS100ml静滴NS100ml泵入 治疗前的护理 为患者创造安静 舒适的休息环境 医护人员指导患者适当放松 脊柱损伤患者摆放舒适的平卧位 减轻患者的疼痛 促进患者的睡眠 由于甲强龙是人工合成的皮质类激素 若大剂量使用容易诱发或者加重多种并发症 因此应当详细询问患者病史 如有无消化道溃疡 感染性疾病等病史 急性的颈脊髓损伤患者由受伤前完全健康的人会突然转变为四肢瘫痪的人 生命甚至也会有一定的危险 这很容易使患者及家属感到心理上的异常焦虑和恐惧 因此 应当认真仔细地向患者及其家属讲解治疗方案 用药时的注意事项及并发症等知识 以减少其情绪上的紧张 使患者配合医务人员更好地进行治疗 治疗后的护理 由于患者采用大剂量甲基强的松龙冲击进行治疗 对于患者自身的机体免疫系统产生一定的强烈的抑制作用 造成患者的免疫力急剧下降 所以要加强预防感染也是重要的一点 要对医护人员以及患者加强基础护理知识 时刻注意患者的皮肤清洁程度 做好口腔以及会阴部分的护理 同时病房内每日进行打扫 经常通风换气 由于脊髓损伤致完全性或不完全性瘫痪 运动之后感觉及排汗功能障碍 护理中应勤擦身 勤翻身拍背 防止压疮发生 冲击治疗对用药浓度和时间有着严格的要