药店质量记录表格

1 质质量量记录记录表格表格 1 文件编制申请表 2 制度执行情况检查记录 3 供货方汇总表 4 供货方质量体系调查表 5 合格供货方档案表 6 采购计划表 7 购进质量验收药品目录 8 药品质量档案表 9 药品购进 质量验收纪录 10 药品储存 陈列环境检查记录 11 环境温湿度监测记录 12 近效期药品催销表 13 药品拆零销售记录 14 处方药销售调配销售记录 15 中药饮片装斗复核记录 16 中药方剂调配销售记录 17 顾客意见征询表 18 药品质量问题查询表 19 药品质量问题投诉 质量事故调查处理报告 2 文件编制申请批准表文件编制申请批准表 申请人 部门 文件名称申请原因 审核意见 负责人 日期 批准意见 负责人 日期 3 制度执行情况检查记录制度执行情况检查记录 检查日期 年 月 日 检查人 序 号 检查内容检查结果与问题采取措施复查结果 1 质量管理体系文件 检查考核制度 2药品采购管理制度 3药品验收管理制度 4药品陈列管理制度 5药品销售管理制度 6 供货单位和采购品 种审核管理制度 7处方销售管理制度 4 8药品销售管理制度 9 含麻黄碱类复方制 剂质量管理制度 10 记录和凭证管理制 度 11 收集和查询质量信 息管理制度 12 药品质量事故 质 量投诉管理制度 13 中药饮片处方审核 调配 核对管理制 度 14 药品有效期管理制 度 15 不合格药品 药品 销毁管理制度 5 16 环境卫生管理制度 17人员健康管理制度 18 提供用药咨询 指 导合理用药等药学 服务管理制度 19 人员培训及考核管 理制度 20 药品不良反应报告 管理制度 21 计算机系统管理 制度 22 执行药品电子监管 规定管理制度 6 供货方汇总表 序号供货方名称建档日期销售员姓名联系电话评为合格供货方时间 7 供货方质量体系调查表 企业名称 地址 邮编 法定代表人 质量负责人 电话 营业执照编号 许可证编号 生产经营范围 经营方式 年销售额 质量认证情 况 业务联系人 电话 传真 E mail 主要产品 依法经营状 况 经营场所与设施 质量管理机构 制度建设 实地考察 情况记录 运输保障能力 考察者 日期 综合评价 签名 日期 8 合格供货方档案表合格供货方档案表 编号 建档日期 企业名称 地址 邮编 法定代表人 质量负责人 电话 营业执照编号 许可证编号 生产经营范围 经营方式 年销售额 质量认证情 况 业务联系人 电话 传真 E mail 主要产品 依法经营状 况 经审核符合规定 可以列为合格供货方 该供货方企业编码为 综合评价 主管负责人 质管部负责人 备注 9 药品采购计划表 日期 年 月 日 供应商 计划制定 审核 批准 药品名称数量药品名称数量 10 购进 质量验收药品目录购进 质量验收药品目录 页码 药品名称页码药品名称页码药品名称页码 11 药品质量档案表药品质量档案表 编号 建档日期 药品通用名称 商品名称 品种类别 剂型 规格 有效期 批准文号 储存条件 生产企业 GMP 证书 供货联系人 电话 传真 E mail 质量情况 经审核符合规定 可以列为合格经营品种 该药品品种编码为 主管负责人 质管部负责人 综 合 评 价 年 月 日 年 月 日 备注 12 药品验收记录 药品通 用名 剂型规格批准文号批号生产日期有效期生产厂商供货单位 到货数 量 到货日 期 验收合 格数量 验收结论验收人 验收日 期 13 药品储存 陈列环境检查记录 检查时间检查内容检查结果处理措施复查结论检查人员 卫生状况 药品陈列摆放 环境温湿度 避 光通风要求 防 尘 防鼠 防虫 防鸟 防霉 防 潮 防火 防污 染 防盗是否符 合要求 卫生状况 药品陈列摆放 环境温湿度 避 光通风要求 防 尘 防鼠 防虫 防鸟 防霉 防 潮 防火 防污 染 防盗是否符 合要求 卫生状况 药品陈列摆放 环境温湿度 避 光通风要求 防 尘 防鼠 防虫 防鸟 防霉 防 潮 防火 防污 染 防盗是否符 合要求 卫生状况 药品陈列摆放 环境温湿度 避 光通风要求 防 尘 防鼠 防虫 防鸟 防霉 防 潮 防火 防污 染 防盗是否符 合要求 卫生状况 药品陈列摆放 环境温湿度 避 光通风要求 防 尘 防鼠 防虫 防鸟 防霉 防 14 潮 防火 防污 染 防盗是否符 合要求 环境温湿度监测记录 上 午下 午 采取措施后采取措施后日期室内 温度 相对 湿度 调控措施 温度湿度 室内 温度 相对 湿度 调控措施 温度湿度 记录员 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 15 29 30 31 近效期药品催销表 编号 填报日期 年 月 日 报告人 序 号 药品名称厂家批号单位数量有效期至备注 16 17 药品拆零销售记录 药品通用名称 商品名称 序号拆零日期规格批号生产厂商有效期销售数量销售日期剩余数量质量状况拆零人复核人员 18 处方药销售调配记录 购药人 日期 姓名年龄住址 处方 内容 审方药师调配人开方医院医生备注 19 中药饮片装斗复核记录 药品 名称 供货商厂家产地生产 日期 质量 状况 装斗人复核人备注 20 中药方剂调配销售记录表 患者姓名性别年龄住址 处方内容 开方医院开方医生 审方调配划价价格 患者姓名性别年龄住址 处方内容 开方医院开方医生 审方调配划价价格 患者姓名性别年龄住址 处方内容 开方医院开方医生 审方调配划价价格 21 顾客意见征询表 尊敬的顾客 为提高本店药品经营质量管理水平和服务水平 请您提供宝贵意 见和建议 谢谢 调查项目调查结果意见和建议 您对本店营业员服务态度 满意 不满意 本药店经营品种 齐全 不够齐全 质量问题 价格问题 在本地区 您认为本店经营的药 品价格是 偏高 适中 分析与措施 22 药品质量问题查询表 药品名称商品名供应商 批号规格有效期 厂家购进数量 查询内容 查询者 日期 年 月 日 查询方式 电话 对方号码 受话者 电报 发报日期 年 月 日 发报收据附后 信函 函件复印件附后 电子邮件 回复结果 处理意见 质管员 负责人 处理结果 质管员 负责人 备注 23 药品质量问题投诉 质量事故调查处理报告 投诉 报告 者投诉日期 报告人报告时间 投诉 调查 方式口头 电话 信函 其他 投诉 调 查 问题 事故原因 记录者 日期 年 月 日 处理意见 质管员 负责人 处理结果 质管员 负责人 备注 24 药品质量信息汇总分析表 日期 年 月 日 分析类型 1 购进药品质量分析 从 年 月 日至 年 月 日本企业购进药品 批次 供货商 家 见附表 合格批次 出现质量问题的药品 批次 出现的质量问 题主要为 包装破损 封口不劳 衬垫不实 封条严重损坏 批次 占购进药品批次的 包装 内有异常响声和液体渗漏 批次 占购进药品批次的 包装标识模糊不请 脱落 批次 占购进药品批次的 药品超出有效期 批次 占购进药品批次的 标签 说明书不符合规定 批次 占购进药品批次的 药品性状不符合规定 批次 占购进药品批次的 其他不合格的 批次 占购进药品批次的 出现质量问题的 商家有 家 见附表 附表 出现质量问题的商家名单 商家名称 质量问题摘要 2 养护分析 从 年 月 日至 年 月 日本企业检查药品 批 次 其中西药 批次 中成药 批次 中药饮片 种次 出现质量问题的药品 批次 出现的质量问题主要为 过期失效 变质 破损 其他 原因主要有 3 外部反馈的药品质量信息分析 抽验药品的质量信息分析 从 年 月 日至 年 月 日 抽样检 验药品 批次 合格 批次 不合格 批次 其中假药 批次 劣药 批次 占 抽样量的 抽验不合格药品目录 药品名称厂家批号供应商抽样单位 总结 综上分析 年度药品质量较满意的供应单位有 签名 25 药品销售分析 年 月 日到 年 月 日 本企业药品销售情况 统计分析如下 销售前 20 名的品种 药品名称类别销售数量销售金额 药品销售后 20 名品种 26 药品质量异常情况报告表 报告日期报告人 药品名称生产厂家 批号 有效期 规格 数量 供应商 质量问题报告 复核确认 质量管理员 年 月 日 处理意见 质量管理员 年 月 日 负责人 年 月 日 审批意见 质量管理员 年 月 日 负责人 年 月 日 备注 27 不合格药品确认 报告 报损 销毁表 编号 通用名称 商品名称 剂 型 规 格 产品批号 有效期至 生产企业 批准文号 供货企业 购进日期 进货数量 验收人员 验收日期 不合格数量 不合格情况 发现地点 不合格情况 发现日期 不合格原因 报告人 年 月 日 不合格情况 复查与处理 质量员 年 月 日 质量负责人 意见 负责人 年 月 日 主管负责人 审批意见 负责人 年 月 日 备注 28 药品购进退出 销后退回记录 药品购进退出 药品名称规格厂家批号供应商退货原因 及处理 签名日期 销后退回记录 29 紧急 一般 编号 药品不良反应报告表 生产 经营企业使用 企业名称 电话 报告日期 年 月 日 患者姓名性别 男 女 出生日期 年 月 日 民族 体重 kg 家族药品不良反应 有 无 不详 病历号 门诊号工作单位或住址既往药品不良反应情况电话 有 无 不详 原患疾病 不良反应名称 不良反应发生时间 年 月 日 不良反应的表现 不良反应处理情况 不良反应的结果治愈 好转 有后遗症 表现 死亡 直接死因 死亡时间 年 月 日 对原患疾病的影响 不明显 病程延 病情加重 表现 导致死亡 关联性评价 省级 ADR 监测机构 肯定 很可能 可能 不太可能 未评价 无法评价 签名 国家 ADR 监测中心 肯定 很可能 可能 不太可能 未评价 无法评价 签名 商品名国际非专利名批号剂型年销售量年产量 怀疑引起 不良反应 的药品 并用 药品 曾在国内 外发生的不良反应情况 包括报刊杂志报道情况 国内 国外 其它 30 报告人职务 职称 报告人签名 药店员工花名册 序号姓名性别出生年月入店时间学历职称岗位备注 31 企业年度培训计划表 计划时间培训内容培训方式培训人员培训目的 32 药店员工个人培训教育档案 编号 姓名 性 别 出生年月 入店