第八章急危重症患者的监护-ppt课件.ppt

ICU的任务与配置 01 危重病情监测技术 02 目录 体温监测呼吸监测循环功能监测肾功能监测中枢神经功能监测 电解质及酸碱平衡监测 1 ICU的任务与配置 ICU定义重症监护病房 ICU 是以救治急危重患者为中心的医疗单位 是应用先进的技术对疾病进行集中监测和强化治疗的一种特殊的组织形式 ICU的产生背景 ICU的概念 ICU的任务 ICU的范畴 综合ICU 部分综合ICU 二 ICU的配置1 ICU模式 专科ICU 独立的临床业务科室 收治各科的危重病人 期抢救水平代表医院的最高 专门收治某个专科的危重病人 如心内ICU CCU 新生儿ICU NICU 呼吸内科ICU RICU 等 介于专科和综合之间 由医院内较大的一级临床科为基础组成的ICU 如外科 内科 麻醉科ICU等 目前 国内ICU发展趋势仍然以综合性和专科ICU为主 专科性ICU分类 SICU外科ICUCCU冠心病ICURCU呼吸系统疾病ICUECU急诊ICUPICU儿科ICU CPICU心肺重症监护治疗病房CSICU心脏外科重症监护治疗病房NSICU神经外科重症监护治疗病房UICU危重肾病重症监护治疗病房IICU婴幼儿重症监护治疗病房 2 ICU规模 一般综合性医院综合ICU床位数占全院总床位数2 8 床位 20 24 室温 白天 45分贝夜间 20分贝 空气过滤装置 噪音 1 2 3 55 65 湿度 3 ICU的医务人员配备 医生与床位的比例 0 8 1 1 护士与床位的比例为 2 5 3 1 4 ICU医护人员专业要求5 ICU的医疗管理 心肺脑复苏 CPCR MODS 各类休克 急性中毒 溺水 电击伤 蛇咬伤 威胁生命的心脑血管疾病 急性呼吸衰竭 ARDS 重症哮喘 急性肾衰竭 重症胰腺炎 消化道大出血 严重创伤 多发伤 复合伤 水电解质紊乱 酸碱平衡失调 严重脓毒血症 高热患者 其他需要收入ICU的患者等 6 ICU收治范围的 ICU仅收治有生还希望者 不收治 传染病 精神病 需长期治疗的慢性病 明确为脑死亡 癌症晚期的病人 7 ICU病房建设标准方便转运 检查和治疗患者的区域并考虑如下因素 接近经常转来病人的其他病区 急诊抢救室 急诊手术室 影像学科室 化验室和血库等 ICU开放病床的占地面积为每床单元15 18 室温要求保持在20 25 尽可能将噪声减少到最低水平20 45分贝 具备良好的通风 采光 有条件者可装配空气净化系统 8 ICU的监护设备配置 1 每床单元配备完善的功能设备带 2 ICU使用的专用病床 防压疮床垫 3 床旁监护系统 4 配备1台呼吸机 简易呼吸器 5 配备输液泵和微量注射泵 6 其他监护和抢救设备 7 医院或ICU必须有足够的设备 随时为ICU提供床旁B超 X线 生化和细菌学等检查 8 有条件者可视需要选配以下设备 闭路电视探视系统 输液加温设备 简易生化仪和乳酸分析仪 脑电双频指数监护仪 床旁脑电图和颅内压监测设备等 监测设备 多功能生命体征监测仪 呼吸功能监测装置 监测设备 血气分析仪 心电图机 影像学监测设备 床边X线机 床边X超声设备 治疗设备 输液泵 注射泵 治疗设备 呼吸机 纤维支气管镜 治疗设备 心脏除颤器 临时心脏起搏器 透析机 2 PARTTWO ICU常用监护技术 ICU常用监护技术 二 呼吸监测 一 体温监测 三 循环功能监测 四 肾功能监测 五 中枢神经系统监测 六 电解质及酸碱平衡监测 口腔舌下温度 1 2 3 一 体温监测 36 3 37 2 腋窝温度 36 37 直肠温度 36 5 37 7 1 正常体温 腋测法 1 2 3 一 体温监测 最常用 腋下 口测法 口腔 肛测法 直肠 2 测量方法 3 测温装置 4 体温过高 腋窝温度 低热 37 4 38 中度热 38 39 高热 39 41 超高热 41 以上 5 体温过低 腋窝温度 轻度 34 36 中度 低于34 6 温度差指皮肤与中心温度差 温差应小于2 皮肤温度低于中心温度3 4 提示外周微循环差或存在低心排血情况 二 呼吸功能监测 呼吸频率 成年人为10 16次 分 20 min提示有潜在的呼吸功能不全 节律异常 一 呼吸的观察 呼吸运动监测 呼吸深度异常 过度 浅快潮式呼吸 间停呼吸 叹气样呼吸 30 min常表现为明显的呼吸窘迫 陈 施氏呼吸 潮氏呼吸 由浅慢渐变为深快 再由深快变为浅慢 之后一段呼吸暂停 再开始又一次如上呼吸 每一周期大约30 70m 表明呼吸衰竭濒临死亡 常见于严重的充血性心力衰竭 肾功能不全 药物过量 颅内压增高等 间断呼吸又称毕奥氏呼吸 表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现 其特点是有规律的呼吸几次后 突然停止呼吸 间断一个短时间后 随即又开始呼吸 如此反复交替 多在呼吸停止前出现 常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病员 二 肺功能监测 三 血液气体分析 三 血气分析 1 血液酸碱度 pH 1 正常值 动脉血中的pH为7 35 7 45 静脉血比动脉血pH低0 03 2 临床意义 pH7 45为失代偿性碱中毒或碱血症 pH为7 35 7 45可有三种情况 1 正常 无酸碱失衡 2 代偿的酸碱紊乱 一 代谢性酸中毒 呼吸性碱中毒3 代偿的酸碱紊乱 二 呼吸性酸中毒 代谢性碱中毒 2 动脉血二氧化碳分压 PaCO2 1 正常值 35 45mmHg 2 临床意义 判断肺泡通气量 PaCO2降低表示肺泡通气过度 PaCO2升高表示肺泡通气不足 判断酸碱失衡 45呼吸性酸中毒 35碱中毒 诊断II型呼吸衰竭 型呼吸衰竭 PaO2降低 PaCO2降低或正常 型呼吸衰竭 PaO2降低 PaCO2升高应大于50mmHg 兴奋呼吸中枢 3 动脉血氧分压 PaO2 1 正常值 80 100mmHg PaO2随年龄的增加而降低 但不应低于70mmHg 2 临床意义 衡量有无缺氧及缺氧的程度 低氧血症标准分级 80 60mmHg 轻度缺氧 60 40mmHg 中度缺氧 40 20mmHg 重度缺氧 诊断呼吸衰竭 PaO2小于60mmHg 诊断酸碱失衡 4 动脉血氧饱和度 SaO2 1 正常值 96 100 2 临床意义 反映缺氧程度 评价组织摄氧能力 提供氧疗及纠正酸碱失衡的理论依据轻度低氧血症 SaO2 80 中度低氧血症 SaO260 80 重度低氧血症 SaO2 60 脉搏血氧饱和度 SpO2 第5生命体征 是通过脉搏血氧监测仪 POM 利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量 间接测得SpO2 正常值96 100 血氧饱和仪 四 影像学检查1 胸部X线检查最常用的是胸部平片 危重病人以床边摄片 2 床旁超声检查对于肺部常规检查 X线 CT优于超声 但超声对胸膜增厚和胸腔积液的鉴别优于前者 并可为胸腔穿刺引流定位 导向和估计胸水量 三 循环功能监测 一 体表外观皮肤 黏膜的颜色 温度是评价组织血液灌流的最易获取的指标 二 心率与心律监测1 心率的监测正常人心率为60 100次 min 2 心律的监测主要监测方法为心电监护 通过对各种心律失常的连续性监测 采取及时正确的处理措施 为抢救危重患者争取宝贵的时间 2 心率监测的临床意义 1 判断心排出量 每搏输出量与心率的乘积 2 计算休克指数 休克指数 HR SBP 收缩压 休克指数等于0 5时 血容量正常 休克指数等于1时 提示失血量20 30 休克指数大于1时 提示失血量30 50 3 估计心肌耗氧 Rpp SBPXHR 正常值应小于12000 大于12000提示心肌氧耗增加 三 动脉血压监测 无创 袖带测压法 台式 电子 有创 动脉穿刺插管直接测压法 42 动脉穿刺部位 桡动脉股动脉 足背动脉测压装置 套管针 配套的测压管道系统 三通 肝素液等 43 有创血压监测 循环监测 2 血压监测的临床意义 收缩压 SBP 正常值为90 140mmHg 保证脏器的供血 如肾脏的临界关闭压为70mmHg 低于此值时 肾小球滤过率减少 发生少尿 2 血压监测的临床意义 舒张压 DBP 正常值为60 90mmHg 维持冠状动脉灌注压 四 中心静脉压 CVP 监测 1 概念CVP是指胸腔内上 下腔静脉的压力 反映右心功能的间接指标 2 正常值及临床意义CVP正常值为5 12cmH2O小于5cmH20表示右心充盈不佳或血容量不足 大于15cmH20表示右心功能不良 左锁骨下静脉置管 五 血流动力学监测1 监测方法可分为无创性和有创性两大类 2 正常值 3 临床意义血流动力学监测是反映心脏泵血功能的重要指标 如通过CO测定 可判断心功能 诊断心力衰竭和低心排血量综合征 估计预后 指导诊疗 通过测量CO及计算心血管各项参数 可以了解心泵功能 并绘制心功能曲线 判断心脏功能与前 后负荷的关系 以便正确地进行心血管疾病的治疗 临床上还能指导输血 补液和血管活性药物的应用 六 心电图监测 1 种类 常规心电图动态心电图心电监护 2 临床意义 1 及时发现和识别心律失常 2 及时发现心肌缺血或心肌梗死 3 监测电解质改变 4 观察起搏器的功能 四 肾功能监测 一 尿量与尿液监测 1 尿量少尿 24小时尿量少于400mI或每小时少于17mI 表示有一定程度肾功能损害 无尿 24小时尿量少于100ml 是肾衰竭的基础诊断依据 多尿 24小时尿量超过2500ml 每小时尿量少于30ml时 多为肾血流灌注不足 间接提示全身血容量不足 2 尿比重3 尿常4 尿液有形成分监测5 尿生化 二 血肾功能监测1 内生肌酐清除率 Ccr 2 血清肌酐 Scr 3 血尿素氮 BUN 4 BUN Scr 三 诊断性试验1 补液试验用于鉴别少尿是否因血容量不足所致 但心肺功能不全者不宜进行 2 利尿试验在血容量补足的情况下 病人尿量仍无明显增加 又无法鉴别是肾血管痉挛还是肾实质损害所致时进行 五 中枢神经系统监测 一 临床检测1 意识在高级神经活动中 意识状态最为重要 2 脑神经 1 眼睑有无下垂 眼裂大小 2 瞳孔大小 两侧是否等大 对光反射 眼球活动 有无眼球震颤 3 眼底有无视乳头水肿或出血 4 面部表情 两侧鼻唇沟是否对称 5 角膜反射 瞬目反射 头眼反射等 6 伸舌有无偏斜等 3 运动 1 肌张力有无增高或减低 有无肌肉萎缩 2 肢体有无瘫痪或姿势异常 3 有无自主或不自主运动 抽搐 震颤 扭转痉挛 4 感觉 1 浅感觉 触觉 温度觉和痛觉 2 深感觉 的运动觉 位置觉和振动觉 3 复合感觉 包括实体觉 图形觉 定位觉 两点辨别觉和重量觉等 5 反射生理反射有无亢进 减弱或消失 有无病理反射出现 6 脑膜刺激反应颈部有无抵