昆明市职工因工(病)劳动能力鉴定表.doc_第1页
昆明市职工因工(病)劳动能力鉴定表.doc_第2页
昆明市职工因工(病)劳动能力鉴定表.doc_第3页
昆明市职工因工(病)劳动能力鉴定表.doc_第4页
昆明市职工因工(病)劳动能力鉴定表.doc_第5页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

精品文档鉴定编号昆 明 市职工因工（病）劳动能力鉴定表鉴定人姓名： 工作单位： 申请日期： 联系方式： 昆明市劳动能力鉴定委员会办公室填 表 说 明：一、工伤认定结论一栏，按工伤认定结论通知书填写。二、申请鉴定目的的一栏，1、根据申请鉴定内容在16中的方框内打“”。申请：2、工伤直接导致其他疾病确认时，应将具体申请内容填写在职工本人意见一栏或用人单位意见一栏中。三、诊治医疗机构一栏，申请工伤鉴定、确认时填写职工本人的工伤医疗服务机构，申请其他鉴定时填写职工本人的基本医疗保险定点医疗机构。四、伤病诊治过程简述一栏，应写明伤病发生时间，治疗过程，伤病检查、化验等情况和医疗机构诊断结果。五、职工本人意见一栏，如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤病者的关系。六、本申请表一式三份。昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定表姓名联系电话单位名称联系人联系电话单位详细地址邮政编码组织机构代码申请鉴定目的请在内打单项选择1、工伤评残鉴定。2、工伤直接导致其他疾病确认。3、延长医疗期确认。4、因病劳动能力鉴定；5、再次（复查）鉴定。6、工伤与疾病的因果关系鉴定。7、配置（更换辅助器）确认；8、工伤康复评估确认；9、其他：受委托的劳动能力鉴定。工伤认定结论工伤证号伤病发生时间诊治医疗机构医疗机构伤病诊断结论伤病诊治过程简述（可附页）个人意见签 字 年 月 日用人单位意见盖 章 年 月 日提供资料情况1、昆明市因工（病）劳动能力鉴定表 张；2、工伤认定书 张；3、医疗机构出具的诊断证明 张；4、门诊（住院）病历 页；5、检查、化验单 张；6、半寸照片 张；7、其他资料 页。备注专家组临床检查结论及鉴定意见查体情况：诊断结论：定级依据：建议等级：护理等级：辅助器具：医疗依赖：专家
人人文库> 全部分类> 教育资料 > 中学教育

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论