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血浆置换 1 学习目标 2 概念 是指通过血液净化技术清除血浆中诸如自身抗体 免疫复合物 毒物等大分子物质 并补充等量的置换液 达到治疗疾病的目的 3 分类 4 5 原理 清除大分子量 15KDa 的物质 能够逆转这些物质所致疾病的病程 致病物质包括 致病的自身抗体 150KDa 免疫复合物 150KDa 冷球蛋白 150KDa 骨髓瘤轻链 150KDa 含有胆固醇的脂蛋白 2400KDa 6 血浆置换适应症 冷球蛋白血症抗肾小球基底膜疾病吉兰 巴雷综合症高粘滞综合症血栓性血小板减少性紫癜 TTP 溶血性尿毒症综合征 HUS 纯合子型家族高胆固醇血症重症肌无力危象一些药物过量 有毒蕈药 菌类 凝血因子抑制药新生儿溶血性疾病 急进性肾小球肾炎ANCA阳性的系统性小血管炎 抗中性粒细胞浆抗体 伴有肾侵犯的多发性骨髓瘤系统性红斑狼疮 尤其是狼疮性脑病 作为一线治疗的疾病 作为辅助治疗的疾病 7 血浆置换禁忌症 血浆置换无绝对禁忌症 相对禁忌症包括 1 对血浆 白蛋白 肝素等有严重过敏史2 药物难以纠正的全身循环衰竭3 非稳定期的心 脑梗死4 颅内出血或重度脑水肿伴脑疝5 存在精神障碍而不能很好配合治疗者 8 动脉压 滤出压 静脉压 9 P P 分浆泵 返浆泵 弃浆泵 二级膜入口压力表 10 物品准备 血浆分离器 血细胞有形成分与血浆的分离 血浆成分分离器 血浆中免疫复合物和血脂的分离 血管通路置换液 晶体液 NS GS GNS 林格液胶体液 血浆代用品 右旋糖酐 羟乙基淀粉 和血浆制品 新鲜的冷冻血浆 4 5 白蛋白 抗凝剂 肝素 低分子肝素钙其他药物 地塞米松 10 葡萄糖酸钙 11 置换量的计算 以患者血浆容量的1 1 5倍为宜 继续增大则废浆里可能含有置换的血浆 造成浪费 患者血浆容量 EPV 计算 1 EPV 0 065 1 血细胞比容 体重 2 EPV 1 血细胞比容 b c 体重 3 EPV 35 40ml kg注 血浆ml 体重Kg b 男性1530 女性864 c 男性41 女性47 2例如一体重60Kg 血细胞比容0 42的成年男性 血浆量约2000ml 则置换量约为2000ml 3000ml为宜 双重血浆置换量 血浆通常被浓缩5倍 需补充的量为分离血浆量的1 5 12 不同置换液的优缺点 13 PE预冲 安装 按说明书方法及方向安装预冲 排气预冲液 生理盐水500ml 肝素盐水500ml 20mg肝素 500ml盐水 血流量 100ml min 14 PE治疗 引血 回血 方法同HD血流量 80 120ml min血浆分离速度 25 35ml min血泵速度的25 30 原则 血流速度与血浆分离速度呈正相关血流越快 血浆分离越多等量置换 出入速度相同建议 血液循环约3min后开始滤出血浆血浆滤出速度 血流速度的30 以免增加滤器凝血的风险 15 DFPP相关参数设置 血流量 80 120ml min分浆泵 血泵速度的25 30 弃浆泵 分浆泵速度的5 50 返浆泵 与分浆泵速度1 1 16 常见并发症及处理 过敏反应 1 原因输入的血浆中含各种凝血因子 补体和白蛋白等致机体过敏 2 预防和护理正确保存和融化血浆 6h内输完 天气炎热时4h内输完严格三查八对予地塞米松5 10mg静脉注射预防输注血浆速度不宜过快 观察过敏反应症状 严重时停止治疗并抢救 17 常见并发症及处理 低血压 1 原因原发疾病存在低血压 血浆或白蛋白致机体过敏 超滤过快而补液太慢 治疗时使用降压药等 2 预防和护理治疗前注意观察生命体征引血时从50ml min开始 缓慢增加治疗中保持出入平衡血压低时予减慢血泵速度 考虑血容量不足时加快输液速度 减慢出浆速度 严重时使用血管活性药物或停止治疗 18 常见并发症及处理 低钙血症 1 原因输入的血浆中含枸橼酸钠 输浆速度过多过快易致低钙血症 患者出现口周麻木 四肢抽搐等 严重时发生心率失常 2 预防和护理观察病情变化根据医嘱补充钙离子 如10 葡萄糖酸钙10 20ml或氯化钙10 20ml 19 常见并发症及处理 出血 1 原因本身有出血倾向 治疗过程中凝血因子和血小板消耗 抗凝药物使用剂量过大 2 预防和护理治疗前检测患者凝血功能补充新鲜冰冻血浆 减少抗凝剂用量必要时治疗