医学影像学-循环系统

循环系统超声诊断,附属弋矶山医院 超声诊断学教研室 张 霞,动态观察心脏的各切面，心内结构解剖的连续性、空间关系及在心动周期中的实时活动,无创,安全,内部结构,便捷,廉价,可反复,第一节、心脏与心包,1,心脏及心包超声基本病变表现,2,心脏超声的临床应用,3,熟悉检查方法、心脏及心包的正常声像图特点,心脏解剖,心脏位置 位于中纵隔，2/3位于左侧胸腔，1/3位于右侧胸腔，心尖指向左前下方，心底朝向右后上方,心脏毗邻,上与大血管移行，下坐落于横膈上，两侧为肺脏，前为胸骨和肋骨覆盖，后与支气管、食管、降主动脉毗邻,冠状动脉分布,起源走行分支,冠状静脉分布,血流动力学,心包解剖,心包是包裹心脏和大血管根部的锥形囊，分为纤维性心包和浆膜性心包，后者又分为脏、壁两层，其间的狭窄腔隙为心包腔，内含2030ml浆液起润滑作用。,超声检查,检查方法包括M型超声心动图、二维超声心动图、频谱多普勒超声心动图、彩色多普勒超声心动图等。,声窗,胸骨左缘声窗心尖声窗剑突下区声窗胸骨上窝声窗,二维超声心动图,清晰直观、实时显示心脏各结构的链接关系、空间位置，具有较好的空间分辨率，是基本检查方法。,常用基本切面,1.左心长轴切面 显示右室、左室、左房、室间隔、左室后壁、主动脉、主动脉瓣、二尖瓣等。,胸骨旁左心长轴切面,常用基本切面,2.胸骨旁左室短轴切面(乳头肌水平、二尖瓣腱索水平、左室二尖瓣口水平) 观察瓣膜形态、厚度、开放程度，心室大小、心壁活动情况等。,左心室短轴切面,心底短轴切面,常用基本切面,3.四腔心切面 包括胸骨旁四腔心切面 、心尖四腔心切面 、剑突下四腔心切面 。可见左房、左室、右房、右室、二尖瓣、三尖瓣、房间隔、室间隔、三尖瓣隔瓣和二尖瓣前叶共同构成十字交叉。,心尖四腔切面,剑下四腔切面,胸骨上主动脉弓长轴切面,正常M型超声心动图,主动脉根部波群,二尖瓣水平波群,二尖瓣前后叶波群,心室波群,左室波群,多普勒超声心动图,三尖瓣收缩期生理性反流,三尖瓣生理性反流频谱,E,A,二尖瓣正常频谱,示二尖瓣舒张早期血流,示二尖瓣舒张晚期血流,三尖瓣正常频谱,示三尖瓣舒张晚期血流,示三尖瓣舒张早期血流,肺动脉瓣正常频谱,LVOT,AV,超声观察基本病变表现,心脏位置、形态异常,心脏运动和血流异常,血 流 异常,速度异常、血流时相异常、血流性质异常、血流途径异常,冠状动脉、心包,冠状动脉异常,起源，管径,心包 异常,心包积液、心包增厚、心包钙化、心包肿块,临床应用,冠心病,冠状动脉粥样硬化致血管腔狭窄或阻塞；冠状动脉功能性改变（痉挛） 引起心肌缺血或坏死心脏病,冠心病,在内膜层，以胆固醇为主的脂质沉积并伴有 内膜细胞的增生，形成斑块沉积在动脉内膜,心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、猝死,斑块致管腔狭窄，心肌缺血，急性血栓堵塞 管腔致心肌梗死,临床与病理,超声特征,心肌缺血,心肌梗死,左室壁的节段性运动异常 ，室壁收缩期增厚率降低，大部分静息状态下无表现，必要时通过负荷试验。,梗死部位心肌变薄，室壁运动异常 ，室壁收缩期增厚率降低或消失，正常心肌代偿性运动幅度增强 。,冠心病,心肌梗死并发症,真性室壁瘤,假性室壁瘤,冠心病,室间隔穿孔,心脏破裂,附壁血栓,心梗后局部室壁纤维化，室壁变薄并向外膨出，收缩期运动消失或反常运动。,心梗后破裂的游离壁被心包及血栓包裹形成与左室相通的瓶颈样囊腔。,风湿性心脏病,包括急性或亚急性风湿性心脏炎及慢性风湿性心瓣膜病。前者以影响心肌明显，影像学改变无特异性；后者主要影响瓣膜。我国解剖资料表明，慢性风湿性瓣膜病中，二尖瓣病变为主，占95-98%，其中约20-30%伴主动脉瓣病变。二尖瓣狭窄病变占40%左右，三尖瓣、肺动脉瓣病变少。,风湿性心脏病,风湿性心瓣膜炎瓣膜前后叶交界处及根部水肿、炎症及赘生物形成,相应瓣膜区的心脏杂音与心功能障碍,反复发作后瓣膜和腱索发生粘连、缩短、纤 维化和钙化，以至瓣膜口径狭小或关闭不全,临床与病理,风湿性心脏病,舒张期左房血液不能畅通地进入左室，左房血液瘀滞，容积随之扩大,肺动脉高压，右室负荷过重而增大,左房压与左室压之压差增大，失代偿时肺循环阻力增大，肺瘀血,二尖瓣狭窄血流动力学变化,二尖瓣狭窄的超声特征,二维,M型,1.二尖瓣瓣叶增厚，回声增强，以瓣尖为主。2.二尖瓣活动僵硬，舒张期二尖瓣前叶突出左室流出道。3.舒张期二尖瓣开放幅度减小及二尖瓣口面积变小。4.左房、右室增大，肺动脉增宽。5.左房内血流缓慢，容易合并左房、左心耳血栓,1.二尖瓣前叶曲线呈城墙样改变。2.二尖瓣前后叶同向运动。,风湿性心脏病,二尖瓣狭窄的超声特征,多普勒,CDFI：显示从左房向左室的舒张期射。,PW：舒张早期血流速度峰值及平均速度 明显增快。,风湿性心脏病,风湿性心脏病,收缩期左室一部分血液经过不能完全关闭地二尖瓣口返流回左房,较晚期出现左室增大，失代偿时出现肺动脉高压，右室扩大,使左房压升高，容积增大，舒张早期左室仍能顺利充盈，,二漏血流动力学变化,二尖瓣关闭不全的超声特征,二维,多普勒,1.二尖瓣瓣叶增厚，回声增强，以瓣尖为主，腱索粗短，后叶僵硬，运动幅度明显减少。2.收缩期二尖瓣前后叶关闭错位，关不拢，短轴观见内外联合处有空隙。3.左房明显增大，左室大，严重者肺动脉增宽，右室大。,CDFI：显示收缩期二尖瓣出现向左房方向返流的血流信号。频谱多普勒：于左房内检测到收缩期的负向血流频谱。,风湿性心脏病,风湿性心脏病,主动脉瓣增厚，硬化，瓣叶交界处粘连、融合，发生在瓣叶交界处，使瓣口面积缩小,左室出现明显肥厚、扩张、心排血量下降。,左室射血受阻，后负荷加重，左室压和主动脉压差增大,主动脉瓣狭窄血流动力学变化,主动脉瓣狭窄的超声特征,二维及M型,多普勒,1.主动脉瓣叶增厚，回声增强，以瓣尖为主。2.主动脉瓣运动幅度减小，小于12mm，长轴观收缩期与主动脉壁不平行。3.左室壁肥厚、流出道增宽，即室间隔、左室后壁增厚，左室内径可大。,CDFI：显示从左室向主动脉的收缩期五彩射流。CW：收缩期前向血流速度加速，通过平均跨办压差判断狭窄程度。,风湿性心脏病,风湿性心脏病,主动脉瓣增厚、硬化、缩短，舒张期瓣叶关闭不拢，主动脉的血流返流至左室,左室大，主动脉增宽。,左室负荷过重，二尖瓣提前关闭,主漏血流动力学变化,主动脉关闭不全的超声特征,二维,多普勒,1.主动脉瓣增厚，回声增强，以瓣尖为主。2.主动脉瓣三个瓣叶舒张期关闭不拢。3.舒张期见二尖瓣前叶或左室面震颤，严重时二尖瓣振幅下降。4.左室明显增大，左室壁运动幅度增大。,CDFI：显示舒张期主动脉瓣出现向左室流出道方向返流的血流信号。频谱多普勒：于左室流出道内检测到舒张期的负向血流频谱。,风湿性心脏病,联合瓣膜病变,兼有二尖瓣和主动脉瓣病变的特征。狭漏并存时，互相有缓冲，有相迭，故不如单一种病变时特征性强，主要表现看以何为主而定。,原发性心肌病,心肌病是指病变原发于心肌所致的心脏病，按病因不同，可分为原发性和继发性两种，按病理分类，原发性心肌病又可分为肥厚性、扩张性、限制性三种。以对扩张型心肌病较为常见。,扩张型心肌病,心脏普遍增大，全心扩大，以左室增大为主，心肌收缩力减弱，心腔易有血栓形成，,心悸、气短、胸痛等，最明显症状，左心衰竭、心律失常、体动脉栓塞。,心室扩大，房室环也增大，故常引起房室 瓣关闭不全，,临床与病理,超声特征,1.全心扩大，以左室为主，大心腔，小瓣膜。2.心脏舒缩功能明显减弱，表现为弥漫性。3.左室舒张功能下降，使MV开放幅度下降，造成小瓣膜，MV、TV可相对关闭不全，MV呈钻石样改变。,扩张型心肌病,先天性心脏病,房间隔缺损,法洛氏四联征,先天性心脏病,房间隔缺损是常见的先天性心脏病，单独或与其他心血管畸形并存，按胚胎来源可分为继发孔型和原发孔型，而继发孔型占80%，原发孔型较少见,房间隔缺损,当房缺时，房水平左向右分流，小缺损分流量少，右房、右室扩大不明显，,严重后期肺小血管受损，肺动脉压升高，左室、左房压力升高，房水平出现右向左分流,多数分流量大，使右心容量负荷过重，导致 右心系统扩大,血流动力学变化,先天性心脏病,房间隔缺损,房间隔缺损的超声特征,二维,多普勒,先天性心脏病,1.房间隔中部或上部回声失落。2.右房大，右室大，肺动脉增宽。3.室间隔平坦伴异常运动：室间隔运动幅度减少，与左室后壁呈同向运动。,CDFI：显示红色血流来自左房经房缺口侧进入右房侧。频谱多普勒：取样容积置于房间隔缺损口的右房侧略下方，可显示分流频谱持续双期喘流，同时伴有三尖瓣及肺动脉血流速度增加。,先天性心脏病,法洛氏四联征,肺动脉、肺动脉瓣或瓣下狭窄；室间隔缺损；主动脉骑跨；右室肥厚。,右向左分流量取决于室间隔缺损的大小和肺动脉狭窄的程度，也决定了疾病的严重程度,发育迟缓，活动能力下降，喜蹲或晕厥、杵状指，紫绀,临床与病理,先天性心脏病,法洛氏四联征,法四的超声特征,二维及M型,多普勒,1.主动脉增宽，骑跨与室间隔之上，主动脉前壁与室间隔连续性中断。2.肺动脉狭窄3.右室肥厚,先天性心脏病,CDFI： 收缩期左、右室两股血流同时进入主动脉；室间隔可见双期双向分流信号；肺动脉处收缩期血流呈五彩状。频谱多普勒： 肺动脉口收缩期流速明显加快。,心包疾病,心包炎由多种因素引起的最常见的心包病变。包括心包积液、缩窄性心包炎或两者并存。,急性心包炎以非特异性、结核性、风湿性、化脓性等原因较为常见，慢性心包炎大部分都是由急性迁延所致,心包腔内液体短时间心包内压力急剧升高，引起心包填塞。,结核性心包炎较常见，积液较大。恶性肿瘤心包转移所致积液量最多，内可找到癌细胞。,临床与病理,心包疾病,心包炎超声特征,急性心包积液,缩窄性心包炎,可见心脏各腔室大小正常右室前壁之间、心尖周围及左室后壁之后有液性暗区，暗区的宽窄是根据患者的心包积液量的多少成正比，积液量大时，心脏呈摆动状，心包填塞时，右室前壁塌陷,心包疾病,心房扩大，心包增厚、钙化，心室游离壁活动受限，室间隔运动呈抖动状,第二节、大血管,大血管超声检查,2.55MHZ扇形,大血管超声检查,大血管超声检查,二维超声,多普勒超声,观察大血 管的走向 形态结构,血管内的 血流情况,正常超声形态特点,二维超声,横断面 呈圆形,纵切扫查,两条平行光带,内膜为线状光带 中层为低回声带 外层呈强回声带,多普勒超声,血流性质,血流速度,正常超声形态特点,基本病变的超声表现,临床应用,肺动脉栓塞,主动脉夹层,临床应用,肺动脉栓塞,内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或分支引起肺循环障碍的综合征并发肺出血或坏死者,肺动脉栓塞,深静脉血栓是首因,“三联征”：呼吸困难、胸痛、咯血,临床表现多样,临床与病理,肺动脉栓塞,超声特征,直接征象,间接征象,肺动脉主干及分支管 腔内异常回声团，CDFI可见充盈缺损或 无血流信号,右心室高负荷 肺动脉高压,临床应用,主动脉夹层,由于内膜局部撕裂 受到血液冲击 内膜逐步剥离、扩展 形成真、假两腔,主动脉夹层,多种病因，不同部位，伴随多种症状,两侧肢体血压与脉搏不对称。,突发的剧烈胸、背疼痛、晕厥,临床与病理,主动脉夹层,超声特征,下肢动脉硬化,二维图像： 动脉内膜增厚、毛糙； 内壁可见强回声斑块； 内壁可附着血栓； 病变常呈节段性，好发于分叉部位。彩色多普勒：管腔内血束变细，杂色血流信号； 闭塞段管腔内无血流信号； 其周围可见侧支循环。,下肢静脉血栓,1）静脉血栓急性血栓：指两周以内的血栓，其特点：