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高频振荡通气操作指南 EICU姚玉红 1 呼吸机型号 3100B3100B高频振荡呼吸机主要应用于体重在35kg以上的急性呼吸衰竭或持续低氧血症患者的机械通气 2 高频振荡通气的适应症 存在ALI或者ARDS的病人 体重在35kg以上 常规通气方式失败且又需要肺保护通气策略的 高频振荡通气将是他们的最佳选择 以下的指标常被认定是是否使用高频振荡通气的标准 FiO2 60 PEEP 10同时PaO2 FiO230cmH2OARDS患者影像学检查显示双肺侵润影OI 24 OI FIO2 100 mPaw PaO2其他原因造成的难治性缺氧注意 多中心研究和临床随机对照试验已证明 ALI ARDS的患者早期应用预后较好 3 禁忌症 重度气道阻塞或狭窄 严重COPD或哮喘 一项多中心的3100B呼吸机的随机对照试验中 关于ARDS的通气实验 MOAT2 表明严重的COPD和哮喘患者不适合使用高频振荡通气 高频振荡通气尚缺乏有效改善高气道阻力疾病的病情进展 这种情况下高频振荡通气可能导致气体陷闭和肺过度膨胀 4 上机之前的准备事宜 血流动力学状态 患者血流动力学应维持稳定 平均动脉压应该至少要达到75mmHg 如果平均动脉压小于75mmHg可能需要考虑改善体液平衡或使用血管活性药物关于血气结果 理想状态下PH值应 7 2如果PH 7 2可能需要考虑纠正酸碱平衡病人的镇静状态 在通气过度期使用适当的镇静和肌松药物 由于有固定的偏流装置 病人即使缺乏自主呼吸的能力 但仍可保持一定稳定的气道压力和肺容积 一旦发生人机对抗只能依靠镇静来维持病人的呼吸稳态 确保病人有最近的肺部影像学检查结果 考虑患者床垫的类型 如果可能 需要适当加固患者的床垫 5 上机之前的准备事宜 确认患者是否需要像CT MRI之类的非常规检查项目 如果需要的话 那么应该在给患者进行高频通气之前完成这些检查 如果使用封闭式吸痰装置 应确保与管路连接正确 在给患者上机之前应做好气道清理 在给患者上机之前与家属做好良好的沟通和解释工作 比如在上机过程中会出现的噪音以及胸部振动的情况 实施肺开房策略可以借助振荡器或者使用肺复张手法 6 使用前检查事项 连接系统气源连接电源检查患者的管路与呼吸机的连接连接患者管路和湿化装置连接振荡器和压力传感器打开电源检查气源检查振荡器关闭确保报警功能开启 患者管路校准呼吸机性能校准报警检查设置的基础流量 振荡频率 吸气时间百分比 振幅和平均气道压设置最大和最小压力限制设置空氧混合器和湿化器连接患者气管插管 7 病人管路校准 校准管路的工作必须在实施通气之前完成 校准的目的在于即使是管路存在漏气也能保证压力 在将患者连接到呼吸机之前就应该完成校准 1 在患者管路Y管处插入阻塞器并且打开基础流量2 旋转ADJUST旋钮到最大3 设置气道高压报警到59cmH2O4 设置偏流到20LPM 球形刻度在中间线 需弯腰观察 5 按住RESET按钮 此时振荡器应处于关闭状态 6 观察气道平均压 调整患者管路或校准螺丝使压力维持在39 43cmH2O在调节校准螺丝之前 确保管路没有漏气 基础流量维持在20LPM且管路连接正确 调整校准螺丝时请小心 不要过分旋紧 以免损坏 8 呼吸机性能校准 呼吸机性能检测能够保证其正常工作运行 在给患者连接高频通气呼吸机之前就要完成校准 在患者管路Y型管处插入阻塞器并打开基础流量 转动ADJUST旋钮到12点钟的位置设置基础流量到30LPM按住Reset并保持 调节气道平均压至29 31H2O设置频率为6Hz 吸气时间百分比33 按压START STOP键开启振荡器设置振幅为6 0 9 观察下列参数是否在下表范围内 10 初步设置和调节 1 设置基础流速在25 40LPM患者如果有重度漏气综合征或者气囊漏气的话 可能需要设置更高的流量来达到目标压力2 设置平均气道压 mPaw 比常规机械通气平均气道压高出5cmH2O如果病人存在进行性或顽固性缺氧的话可以考虑实施肺复张 用40cmH20的压力持续40 60秒 如果氧合情况还在继续恶化 那么每30分钟可以增加气道压力3 5cmH2O直至达到最大设置值注意 对于严重的ARDS患者前30分钟通常会出现氧合一过性下降的情况 在实施高频振荡通气的1 4小时内需要及时复查胸片来评估肺部容积复张情况 11 初步设置和调节 3 初始设置振幅4 0 调节振幅直至肺部振动 可以观察到从锁骨下到骨盆上的体表振动并可触及 可以考虑使用经皮CO2监测 如果持续性升高可以考虑通过增加振幅 每30分钟可以上升10cmH2O直至达到最大设置值如果短时间持续性升高 无论是哪种类型病人首先考虑气管导管阻塞的原因一些研究表明较高的频率设定和相应的高振幅可能会具有更好的肺保护效果4 初始设置振荡频率在5 6Hz如果存在持续性高PaCO2 如接近90cmH2O可以降低振荡频率 每30分钟降低1Hz直至达到最低设置值 12 初步设置和调节 5 设置吸气时间百分比为33 如果通过增加振幅和降低振荡频率都无法降低PaCO2的话 可以考虑调节至50 注意 基础流速超过40LPM时将会降低CO2排除率6 对于pH 7 2的严重高碳酸血症 可考虑抽吸气管导管的气囊以造成一部分的漏气 漏气操作时应逐渐降低气囊压力 直至观察到平均气道压有明显的约为5cmH2O的下降 再调节基础流量来维持平均气道压 可以使用纤维支气管镜检查来排除气道阻塞因素 13 初步设置和调节 7 在高频振荡通气的初期建议设置FiO2为100 或比常频通气时增加10 8 当氧合改善之后应逐渐降低FiO2直至60 以下 之后每6小时降低mPaw2 3cmH2O 直至mPaw处于22 24cmH2O9 当上述目标都实现的时候可以考虑撤离高频通气以常频通气PCV Biphasic通气 14 HFOV参数监测与记录 确认并记录呼吸机设置 吸氧浓度 频率 基础流量 吸气时间百分比 振幅 报警 平均气道压 注意 如果平均气道压或振幅在通气过程中发生变化 需要评估其临床变化 管路及气道的状况 请务必记录气囊漏气的状况 15 HFOV的撤机 当满足以下目标时可以考虑转换到常频通气PCV模式FiO2设置在0 4左右平均气道压在22 24cmH2OSPO2 88 患者应该在以上设置的情况下处于稳定状态 并能够在短时间吸痰操作后氧饱和度不出现明显下降 肺部影像学检查结果改善 16 常频通气初始设置 调节吸气峰压使潮气量达到6 8mL kg平台压 35cmH2O吸呼比的设定为1 1 1 2频率20 25bpm平均气道压可以考虑维持在20cmH2O 2cmH2O 17 有关HFOV临床应用的一些经验 常频通气时间越长 HFOV的成功几率就越小ARDS病人常频通气时间超过72小时后 发展为慢性病的几率随着通气时间延长而增加 ARDS病人常频通气时间超过10天后 死亡率明显升高 使用HFOV超过48小时的病人如果氧合指数大于42 死亡率明显升高并具有统计学意义 此时应考虑其他治疗策略 18 附 HFOV的管理 19 氧合与通气管理 如果氧分压改善在撤机时FiO2需要慢慢降低 每次5 直到60 以下 重新复查胸片用来评估肺容积 如果肺部复张情况良好 则可以将FiO2继续降低到40 如果此时肺部处于过度膨胀状态 则可以考虑降低气道压力1 2cmH2O 然后继续降低FiO2直至40 FiO2一旦降低到40 或以下 则可以将平均气道压在每4 6小时降低1 2cmH2O 以确保维持足够的氧合和肺容积 如果氧分压下降如果需要可适当增加FiO2直至达到100 每20 30分钟增加气道压力3 5cmH2O 确保足够的肺部膨胀和氧合 及时复查胸片以确保适当的肺部容积检查血流动力学指标以确保足够的组织灌注 20 氧合与通气管理 PH如果升高 逐渐偏碱 降低振幅 维持适当的胸部振动提高振荡频率降低吸气时间百分比至33 如果之前设置为50 PH如果降低 逐渐偏酸 增加振幅 增加或维持适当的胸部振动降低振荡频率 最小为3 0Hz 21 氧合与通气管理 气囊漏气操作提高吸气时间百分比至50 PaCO2升高或者降低如果PH允许可以接受短期的高碳酸血症PH值过高或过低时考虑进行纠正 22 高频振荡通气时病人的评估 血气分析一般通气后一个小时行血气分析检查血气分析的频率应根据临床情况决定改变通气参数或者临床情况出现突然变化时都应该在一小时内复查血气胸片一般通气后1 4小时复查胸片无论肺过度膨胀或者尚未复张都应该是判断通气效果的依 23 患者评估 病人的评估工作每两小时进行一次 并应包括以下内容 胸部振动 CWF 可以观察到或触及从锁骨下到骨盆上的体表振动 这样评估目的在于确定气流可以通过大气道直达肺内 注意观察振动的幅度和对称度常见的影响肺部振动的因素 肺顺应性改变气道内分泌物的阻塞注意观察是否有气管导管下滑到一侧支气管或出现气胸的状况肺部听诊时 呼吸音不易被听到 但可以通过活塞声音变化的强度来评估 心脏和胃肠道听诊时 暂停振荡 此时呼吸机可以维持肺膨胀 生命体征 心率 血压 平均动脉压 尿量 24 患者评估 PAWP PAP和中心静脉压监测并不是必须的 但是确保足够血流灌注监测的有效方法 氧饱和度可维持88至93 之间通常FiO2的改变目的在于改善氧饱和度如果有经皮二氧化碳监测 大多用于监测二氧化碳水平趋势和通气状况的变化情况 监测充足的组织灌注情况可以通过监测评估毛细血管回充 皮肤饱满度和颜色 观察尿量的变化评估是否存在持续的代谢性酸中毒 分泌物的吸引同通气一样都是时时存在的问题 通常分泌物阻塞的情况常会导致二氧化碳分压的急速增高 氧合下降和胸部振动的减少 如果应用了气囊漏气 要密切观察气管导管的位置变化 注意振幅和平均气道压的变化情况 25 常见报警问题 管路校准失败 在回路的连接点中 肉眼观察是否存在泄漏 裂缝 检查阀门薄膜 检查积水杯阀门 可开启或关闭 确保管路装配正确确保流量设置在20LPM 球的中央线在20LPM的刻度处 需弯腰直视才能保证精确 检查测压管是否有裂缝检查校准螺丝确定压力传感器归零 如果插入Y型管阻塞器而呼吸机没有加压时 此时气道压力应该显示为0cmH2O 0 5cmH2O 26 常见报警问题 呼吸机性能校准失败 振幅过低脱开湿化器管路重新校正检查振幅旋钮是否正常 0 0 10 0 平均气道压过低 伴或不伴低振幅 测压管是否弯折或阻塞 此时平均气道压可能显示为130到140cmH2O 检查基础流量 27 常见报警问题 呼吸机性能校准失败 呼吸机无法振荡检查振幅旋钮检查平均气道压检查湿化器是否存在漏气脱开湿化器管路重新校正平均气道压波动检查是否开启自动限制功能检查高压报警设置检查自主呼吸状况 28 常见报警问题 气源压力不足报警灯亮 这种情况表示输入压力无论是混氧器还是冷却气处都小于30psi 检查气体输送管道 检查气源是否正确连接 检查空氧混合器是否正确连接 更换气源滤水杯滤芯 检查是否存在内部泄漏 可能需要CareFusion售后支持 29 常见报警问题 高压报警 自主呼吸 考虑患者的临床状况 评估镇静水平 基础流量不足 使用较高流量等都应该重新调整平均气道压呼气阀门阻塞或者测压管扭折检查报警设置患者回路温度升高 检查和校准加温湿化器温度无线电传感干扰 移除干扰因素 30 常见报警问题 低压报警 自主呼吸 考虑患者的临床状况 评估镇静水平 基础流量不足 使用较高流量等都应该重新调整平均气道压不当的报警设置 调整报警设置不当的平均气道压或者流量设置 调整设置病人回路温度降低 检查和校准加温器温度 31 常见报警问题 湿化器管路泄漏 修理或更换湿化器管路 振荡膜破损 更换振荡膜 气源滤水器漏气 检查或跟换气源滤水器无线电干扰 移除干扰因素振荡器停止振荡并没有引发报警 振幅 7cmH2O 调整并设置理想的振幅振荡器故障 呼叫CareFusion售后支持 32 常见报警问题 振幅改变 振幅增加 气道阻力增加和肺顺应性下降振幅降低 气道阻力降低和肺顺应性升高如果病人肺部的状况变化同振幅的变化一致 评估患者状态 必要时调整通气设置 呼吸管路是非重复使用 清洗和消毒会降低他们的整体性能 增加故障的风险 使用时应小心保护呼吸机管路 在呼气阀门处有水滴溢出是正常现象 33 HFOV通气中成人的肺复张手法 肺复张手法是一项通过维持40cmH2O平均气道压40s 以此来开放肺泡和维持肺容积的一项技术 对改善氧合和增加肺容积有很大作用操作 设置FiO2到100 气囊充气到不漏气暂定振荡器 start stop键 增加mPaw到40并维持40秒返回之前的通气参数A降低mPawB重新开始振荡实施适当的气囊漏气C 34 肺复张手法指南 呼吸机断开连接之后都该常规实施肺复张在实施肺复张手法之前适当增加平均气道压肺复张手法短时间内最多实施三次 看是否起到改善氧合达到降低FiO2的作用 35 注意以下情况不宜实施肺复张气胸患者血流动力学不稳定 比如 平均动脉压140或者 60有心律失常的危险血氧饱和度 85 36 气囊漏气技术 气囊漏气技术是一项HFOV通气过程中辅助清除气管内死腔气体的技术 可帮助移除二氧化碳和维持适当的PH 降低气囊压力可以允许气体通过气管套管的边缘呼出 并通过口腔排除 一般情况下 二氧化碳分压可以降低30 40mmHg 但由于存在气体泄漏 可能会降低气道压力和振荡幅度 37 气囊漏气技术 适应症 振幅以及平均气道压都进行了调整而并未能改善PaCO2频率已经降低到3Hz而并未能改善PaCO2吸气时间百分比适当增加而并未能改善PaCO2操作 回抽部分气囊内的气体观察到平均气道压下降5cmH2O左右增加基础流量直至达到需要的平均气道压水平 38 气囊漏气过程的监测 如果平均气道压增加 则证明气囊上方有分泌物如果平均气道压下降过快 则应该重新评估和调整气囊压力 达到理想的平均气道压水平平均气道压可能会在病人位置改变后发生变化 因此可能