《呼吸机的临床应用》PPT课件.ppt

呼吸机的临床应用 一 呼吸机械通气的目的 1 维持适当的通气量 使肺泡通气量满足机体需要 2 改善气体交换功能 维持有效的气体交换 3 减少呼吸肌的作功 4 肺内雾化吸入治疗 5 预防性机械通气 用于开胸术后或败血症 休克 严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗 二 呼吸治疗的适应症和禁忌症 1 呼吸机治疗适应征的呼吸生理指标 1 自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1 3者 2 PaCO2 50mmHg 慢性阻塞性肺疾患除外 且有继续升高趋势 或出现精神症状者 3 PaO2 正常值1 3 2 不同病因呼吸衰竭的呼吸机治疗选择时机上述的呼吸机治疗适应证的呼吸生理指标 是对所有呼吸衰竭而言 1 上呼吸道梗阻引起的呼吸竭 主要表现为吸气困难或呼气性困难 2 由于吸入气体氧浓度不足而致的低氧血症 主要表现为呼吸频率 RR 增快 MV增加 治疗的关键是提高吸入氧浓度 如果发生了继发性的中枢或肺部功能障碍 应给予呼吸机治疗 3 由ARDS 充血性心力衰竭 肺炎 肺水肿 支气管哮喘等所致的呼吸衰竭 在吸入氧浓度达到60 的条件下 PaO2仍低于60mmHg或PaCO2大于45mmHg pH小于7 3 应开始机械通气治疗 4 由镇静剂过量 脑外伤 脑水肿等所致的中枢性呼吸衰竭 在呼吸中枢抑制尚不严重时 为减少呼吸功消耗 防止呼吸突然停止 应积极保证呼吸道通畅 早期开始呼吸机通气 5 慢性阻塞性肺疾患 COPD 或慢性神经肌肉疾患所致的急性呼吸衰竭恶化时 主要表现为缺氧 呼吸性酸中毒 意识障碍 在吸氧过程中如出现呼吸性酸中毒进行性加重 PaO2仍30次 分 或pH30次 min 均应开始用呼吸机 3 呼吸机治疗的相对禁忌证 1 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 大咯血或严重误吸引起的窒息 不宜立即用呼吸机进行正压通气 因为气道被血块或误吸物堵塞 正压通气可能把血块 误吸物压入小支气管而发生阻塞性肺不张 给以后的治疗及病人的恢复带来不利 2 伴有肺大泡的呼吸衰竭 伴有肺大泡的病人 机械正压通气可使大泡内压增高引起破裂而发生自发性张力气胸 3 张力性气胸病人已有肺破裂张力性气胸的病人 一定要先采取闭式胸腔引流后再进行呼吸机机械通气 否则将加重气胸的程度 4 心肌梗塞继发的呼吸衰竭 过去认为心肌梗塞病人忌用呼吸机 因能增加心脏负担 使心排血量减少和血压下降 现在认为 心肌梗塞若伴有肺水肿 呼吸衰竭 在积极治疗原发病的同时 应积极给予呼吸机治疗 三 通气机组成和工作原理 一 通气的组成电控气动通气机大多数是由主机 混合器 湿化器和空气压缩机等组成 参见图3 1 1 近年来由于计算机技术的飞速发展和普及 新型通气机已向一体化方向发展 结构更加精巧和美观 多参数监测和报警功能也大大加强 并具一定的智能化 其主机一般都带有显示屏幕 能够动态显示通气参数和波形 从而使机械通气治疗更加直观和安全 二 主机结构和工作原理电控气动通气机主机是由控制 监测单元和内部气路组成 通气机气体控制流程 空气和氧气通过混合器按一定比例混合后进入恒压缓冲装置 以设定的通气模式和可在一定范围内调节的潮气量 分钟通气量 通气时序 通气频率 吸气时间 屏气时间 控制通气机的吸气阀 将混合气体送入吸气回路 经过接入吸气回路中的湿化器加温加湿后 经气管插管将气体送到患者肺内 气体交换 再通过控制呼气阀将废气排出来 这样完成一个送气周期并不断地重复 三 通气机的辅助装置 湿化器目前 常用的湿化器有冷水湿化器 加热湿化器 超声雾化湿化器和热湿交换湿化器 人工鼻 等 临床以使用加热湿化器居多 且效果也最好 加热湿化器是通过调节加热温度来改变绝对湿度 这种湿化方法的优点是病人吸入比较舒适 能保持体温 四 通气机的外部语言 1 空间结构的理解 1 一般的通气机其管道 支架臂和湿化器既可安装在通气机的左边 也可安在其右边 使用时可以根据现场的情况灵活安装 2 空气和氧气的接头内外口径是不一致的 无互换性 操作中不会插错 3 管道与湿化器 凝水器和Y型管按吸气和呼气的先后顺序 即气流的方向 连接 然后把湿化器的湿度探头和气道压力传感器的接头连到Y型管上 所有通气机的外气路接法基本相同 只要熟悉一种 其他就会迎刃而解 4 机器开关一般放在不易被碰到的地方 有的开关是自锁的 5 通气模式由 指令 支持 到 自主 等模式在 模式选择钮 上是按顺时针排列的 此顺序也间接表示患者呼吸状态的逐渐好转 2 面板的阅读 1 参数功能区 通气机面板上划分了很多功能区 分别用不同的色彩标记 如容量参数区 压力参数区 时间参数区 通气模式选择区 监测报警区等 并用色彩或线条分开 分区域安排旋钮 键 增加了通气机面板的条理性 可读性 使操作者面对繁多的旋钮和符号不至于忙中出错 2 色彩标记的运用医用气体通常以某种颜色作为标记 气体的传输管道通常也采用此种颜色的或涂此种色彩标记的 但目前各国还没有形成统一的标准 3 指示灯颜色 红 黄 绿 三色交通指示灯是大家所熟知的 通气机上也恰当地运用了这些颜色的指示灯或发光管 通常用绿色表示安全色 多用作电源指示 黄色表示警戒色 用以提醒注意或提示参数设置不当 红色指示灯闪烁并伴声音报警表示情况紧急 需立即处理 4 英文缩略 在通气机的面板 机壳上或监视器屏幕的菜单中都有一些英文词汇及缩写 掌握之是了解通气机必过的一关 详见本书英文缩略 四 机械通气方式及临床应用 一 间歇正压通气 IPPPV IPPV也称机械控制通气 CMV 此方式时 呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何 均按预调的通气参数为病人间歇正压通气 主要用于无自主呼吸的病人 分类和参数调节 1 定容IPPV特点 吸入潮气量恒定 预定IPPV频率 一般都需预定吸气时间和吸气平台时间 呼气向吸气的转换常采用时间切换 在IPPV期间若病人的胸肺顺应性或气道阻力改变 也能保证通气量的供给 2 定压IPPV特点 预调IPPV频率 呼气向吸气的转换常采用时间切换 预IPPV吸气峰压 当吸气使气道压达到该预调值时即转向呼气 一般无吸气平台 一般需要预调吸气流速 常用恒流 二 辅助 控制呼吸 A C 用于偶有自主性吸气或自呼吸开始恢复的接受IPPV治疗患者 呼吸机基本上以IPPV方式进行通气 但在呼气时 若患者出现一定深度吸气活动 可触发呼吸机由呼气转为吸气 对患者吸气进行支持 辅助 加强作用 采用本通气方式时 应同时将同步灵敏度调节钮或触发压力钮作相应调节 使自主呼吸讯号能触发呼吸机其同步 特点 根据病人的情况设定分钟通气量 MV 或潮气量或气体流速 F 呼吸频率 f 吸气时间或呼吸比等参数 此模式可以保障肺泡通气量 常用于无自主呼吸的患者 三 同步间歇指令性通气 SIMV 1 SIMV 自主呼吸的f和TV由病人控制 间隔一定的时间行同步IPPV 这样无人机对抗产生 2 SIMV的优点 1 由于自主呼吸和IPPV有机结合 可保证病人的有效通气 2 临床上根据病人的自主TV f和MV变化 适当调节SIMV的频率和TV 利于呼吸肌的锻炼 SIMV已成为撤离呼吸机前的必用手段 3 在缺乏血气监测的情况下 当PaCO2过高或过低时 病人可以通过自主呼吸加以调整 这样减少了发生通气不足或过度的机会 3 SIMV的用途 1 呼衰早期 病人易于接受SIMV 无人机对抗 2 和CPAP同用 治疗ARDS 3 撤离呼吸机前使用 适当减少SIMV的频率和量 利于锻炼呼吸肌功能 4 SIMV的缺点 1 若病情恶化 自主呼吸突然停止时可能发生通气不足或缺氧 所以 在用SIMV时最好将分钟通气量报警下限调SIMV分钟通气量之上能维持病人需要之处 以便及早发现通气不足 及时处理 2 由于自主呼吸存在 在一定程度上增加了呼吸功消耗 若应用不适当 会导致呼吸肌疲劳 四 分钟指令性通气 MinuteMandatoryVentilation MMV 1 MMV原理 呼吸机能自动监测自主分钟通气量 MVs 机械分钟通气量 MVm 或自主潮气量 TVs 自主呼吸频率 fs 机械TV TVm 和机械f fm 2 MMV的优点 1 MMV与单用IMV 间歇指令通气 相比 它能使某些患者的PaCO2得到更大控制 2 应用MMV的患者 发生急性通气不足或呼吸暂停时不会导致突然的高碳酸血症和急性缺氧 3 对接受MMV的患者 不必顾虑因疼痛 焦虑或激动而服用镇静剂 止痛剂或安定药所引起的急性通气不足 4 对于从药物过量或麻醉状态中恢复的患者 MMV保证从机械通气平稳过度到自主呼吸 5 由于呼吸机自动补给 减少了人工监测和调节呼吸机的次数 大大节省人工劳动 6 使用MMV 利于呼吸肌的锻炼和呼吸机的撤离 由于MMV能减少可能发生的急性通气不足 所以比传统的IMV更安全 MMV能保障某些患者从机械通气平静地过渡到自主呼吸 它比传统IMV有效 五 呼吸末正压 PEEP 1 PEEP的概念 吸气由病人自发或呼吸机产生 而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置 使气道压力高于大气压 2 PEEP的主要作用 1 呼气末正压的顶托作用 呼气末小气道开放 利于CO2排出 2 呼气末肺泡膨胀 功能残气量 FRC 利于氧合 3 PEEP的临床主要适应证 1 低氧血症 尤其是ARDS者 单靠提高FiO2氧合改善不大 加用PEEP可以提高氧合量 2 肺炎 肺水肿 加用PEEP除增加氧合外 还利于水肿和炎症的消退 3 大手术后预防 治疗肺不张 4 COPD患者 加用适当的PEEP可支撑小气道 防止呼气时在小气道形成 活瓣 作用 利于CO2排出 4 最佳PEEP的选择 最佳PEEP值为对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性 最小的肺内分流 最高的氧运输 最低的FiO2时的最小PEEP值 选择时应从2 5cmH2O开始 逐步增加至有效改善血气状态 一般在10cmH2O左右 多数病人使用4 6cmH2O即可 5 应用PEEP的禁忌证 1 严重循环功能衰竭 2 低血容量 3 肺气肿 4 气胸和支管胸膜瘘等 六 持续气道正压 CPAP 1 定义 病人通过按需活瓣或快速 持续正压气流系统进行自主呼吸 正压气流 吸气气流 呼气活瓣系统对呼出气流给予一定的阻力 2 CPAP的功能 1 吸气期由于恒定正压气流 吸气气流 TV 吸气省力 自觉舒服 2 呼气期气道内正压 起到PEEP的作用 防止和逆转小气道闭合和肺萎陷 增加FRC 降低分流量 PaO2增高 同时胸内压增加 3 使用CPAP注意事项 1 只能用于呼吸中枢功能正常 有自主呼吸的病人 2 插管病人可从2 5cmH2O开始 根据需要可增到10 15cmH2O 最高不超过25cmH2O 未插管的病人可用面罩或鼻塞间断使用CPAP 一般用2 10cmH2O 最高不超过15cmH2O 若超过2天呼吸功能仍没恢复者应行气管插管 3 未插管的病人使用CPAP应防止胃扩张 呕吐 恶心 腮腺炎 鼻腔炎 泪囊炎等 4 CPAP可和SIMV MMV PSV等方式合用 七 压力支持通气 PSV 1 概念 自主呼吸期间 病人吸气相一开始 呼吸机即开始送气并使气道压迅速上升到预置的压力值 并维持气道压在这一水平 当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25 时 送气停止 病人开始呼气 2 PSV的特点 1 病人完全自主呼吸 f和吸 呼比由病人决定 2 TV的多少 取决于PSV压力高低和自主吸气的强度 压力30cmH2O时 TV多由呼吸机提供当于同步定压DIPPV 病人可以根据PaCO2的高低自行调节自主呼吸频率 吸气力量大小和时间长短来调整通气量的多少 3 吸气压力辅助 能有效地克服通气管道产生的阻力 病人呼吸作功减少 自觉舒服 有利于呼吸肌疲劳的恢复 3 临床用途 1 用于呼吸肌功能减弱者 可减少病人呼吸做功 合理使用PSV 可使呼吸频率减慢 2 作为撤离呼吸机的一种手段 3 可与CPAP SIMV MMV合用 以保证病人通气量和氧合 4 对于有人机对抗者 应用PSV易于使呼吸协调 可以减少镇静剂和肌松剂的用量 4 PSV的不足 呼吸中枢 呼吸或肺功能不稳定者不宜单独使用 可和SIMV MMV合用 五 使用呼吸机的基本步骤 1 确定是否有机械通气的指征 2 判断是否有机械通气的相对禁忌证 进行必要的处理 3 确定控制呼吸或辅助呼吸 图6 19 4 确定机械通气方式 图6 19 5 确定机械通气的分钟通气量 MV 机械通气的MV为病人应需的MV和实际自主MV的差值 病人所需的MV为维持PaO2正常和PaCO2正常的MV 一般为10 12ml kg 机械通气MV 病人应需MV 实际自主MV 6 确定FiO2 一般从0 3开始 根据PaO2的变化渐增加 长时间通气时不超过0 5 7 确定PEEP 当FiO2 0 6而PaO2仍小于60mmHg 应加用PEEP 并将FiO2降至0 5以下 8 确定报警限和气道压安全阀 不同呼吸机的报警参数不同 参照说明书调节 气道压安全阀或压力限止一般调在维持正压通气峰压之上5 10cmH2O 9 调节温化 温化器 一般湿化器的温度应调至34 36 10 调节同步触发灵敏度 根据病人自主吸气力量的大小调整 一般为 2 4cmH2O或0 1L S 六 主要通气参数的设置和调整 一 潮气量和每分通气量 二 通气频率 三 吸气时间和吸 呼时间比 I E 四 吸气压力 五 吸气流速及波型 六 吸入氧浓度 七 触发灵敏度 八 呼气末正压的使用 九 报警界限的设置 十 湿化器温度 一 潮气量和每分通气量 1 每分通气量是潮气量和呼吸频率的乘积 生理状态下 潮气量为6 8ml kg 每分通气量为6 8L min 过去20多年来 人们一直习惯于采用10 15ml kg的潮气量来进行机械通气 对于气道阻塞严重 有严重肺泡萎陷倾向或肺顺应性极差的患者 近来越来越多的学者主张适当减少潮气量 重症支气管哮喘或ARDS的机械通气治疗过程中 将潮气量减少到5 7ml kg 以确保吸气平台压不超过35cmH2O的危险水平 在机械通气过程中 必须根据患者病情变化 参考动脉血气分析结果 对每分通气量和潮气量进行适当的调整 一 潮气量和每分通气量 2 PaCO2是反映通气量大小的主要指标 大多数情况下可以根据PaCO2的高低来减少或增大通气量 一般而言 对原无肺部疾患者 将PaCO2维持在 35 45mmHg 是适宜的 对慢性阻塞性肺疾病患者 则以将PaCO2维持在缓解期水平为宜 允许性高碳酸血症时 又必须避免严重酸中毒 因此必须密切监测动脉血pH的变化 目前对可接受的最低动脉血pH尚无统一标准 大多数人认为以不低于7 20 7 25为宜 当动脉血pH值低于7 20 7 25时 在保证吸气平台不超过35cmH2O的前提下 可适当增加通气量 若吸气平台压已接近35cmH2O的危险水平 已不能靠增大通气量来提高动脉血pH值时 部分学者建议采用静脉补碱的方法来纠正酸中毒 但是否有利还有争议 二 通气频率 1 1 控制性通气时 控制性通气频率为12 20 min 胸肺顺应性降低者 如ARDS患者 为减少肺损伤的危险 一般主张采用较小的潮气量 因而往往需要选择稍快的通气频率以维持基本的通气量 气道阻力升高者 如COPO患者 则应采用较慢的通气频率 一方面通过吸气时间的延长 来降低气流阻力 促进气体在肺内均匀分布 改善通气血流比例 另一方面 通过呼气时间的延长使呼气更为充分 以增加二氧化碳的排出 减轻肺泡的过度充胀 二 通气频率 2 2 采用辅助 控制通气 A CV 时 一般比自主呼吸频率低2 4 min 采用间歇指令通气或同步间歇指令通气时 一般通气初期采用较高频率 以后随着自主呼吸能力的逐步恢复而逐渐下调 直至完全自主呼吸 在采用辅助通气或压力支持通气时 通气支持频率是由患者自主呼吸控制的 三 吸气时间和吸 呼时间比 健康成年人平静呼吸时I E约为1 15 1 2 0 吸气时间约为 0 8 1 2s 限制性肺疾病患者 一般主张采用稍长的吸气时间 较大的I E 通常为1 1 0 1 1 5 需要指出的是 吸气时间的延长和I E的增大会加重正压通气对血流动力学的不利影响 增加清醒患者的不适感和对镇静剂的需要 并易于导致内源性呼气末正压的形成和发展 临床工作中宜谨慎进行 阻塞性肺疾病患者 气道阻力大 肺内气体有滞留倾向 宜适当延长呼气时间 减小I E 以利于充分呼气和排出二氧化碳 通常采用的I E为1 2 0 1 3 0 更小的I E则没有必要 四 吸气压力 原则上 应尽量采用能提供基本通气需要的最低吸气压力 因为过高的吸气压力容易导致肺损伤 加重对血流动力学的不利影响 因此 应用定容型呼吸机时 设定在维持正常潮气量所需吸气压力水平之上10cmH2O左右 五 吸气流速及波型 吸气流速与潮气量成正比 与吸气时间成反比 目前 大多数人认为 阻塞性通气障碍者宜采用相对较低的吸气流速 而限制性通气障碍者宜采用相对较高的吸气流速 此外 吸气流速的设置还应与潮气量 呼吸频率 吸气时间 I E等通气参数相匹配 例如 当潮气量和呼吸频率不变时 增大吸气流速 则吸气时间缩短 呼气时间相应延长 I E减小 有利于呼气相肺内气体的排出 流速波型主要反应呼吸机的送气方式 临床常见的流速波型有方波 减速波 加速波和正弦波四种类型 减速波有利于降低气道阻力 改善肺内气体分布 增加肺顺应性 因而越来越受到人们的推崇 其他三种波型临床应用效果无明显差异 六 吸入氧浓度 大多数现代多功能呼吸机可在21 100 之间随意调节吸氧浓度 原则上应采用能维持PaO2在安全水平的最低吸氧浓度 当吸氧浓度超过60 才能维持PaO2在60mmHg以上 则应考虑加用PEEP 延长吸气时间和吸气暂停时间等提高平均气道压的方法来改善氧合 在临床工作中 对于顽固性低氧血症 在调整吸入氧浓度时 往往需要反复权衡高浓度氧和高气道压的危害 七 触发灵敏度 触发灵敏度是为了使呼吸机的送气过程与病人自主呼吸同步而设置的 以往大多数呼吸机采用压力触发方式 触发压力水平通常设置在PEEP水平以下2 4cmH2O 近年来 一些先进的呼吸机采用了流量 或流速 触发方式 与压力触发相比 流量 或流速 触发具有灵敏度高 呼吸机应答时间短的优点 患者感觉更为舒适 常用的触发水平为30 100ml s 八 呼气末正压的使用 1 PEEP是指借助于呼吸机管道呼气端的限流活瓣装置 使呼气末气道压力高于大气压 使用PEEP的主要目的有 1 增加肺泡内压 增加功能残气量 防止肺泡萎陷或促使萎陷的肺泡复张 2 增加肺顺应性 减少呼吸功耗 3 防止小气道提前陷闭 增加肺内气体的排出 4 改善肺血管内外体液的分布 PEEP的应用必然会带来气道峰压和平均气道压的升高 随着气道压力的上升 其不利影响也会越来越大 1 静脉回心血量减少 2 心输出量减少 3 肺气压伤的危险性增大 因此临床应用PEEP时要掌握好适应证 并注意选择恰当的PEEP水平 八 呼气末正压的使用 2 PEEP主要适用于以下几种情况 1 以ARDS为代表的I型呼吸衰竭 选择 最佳PEEP 的原则是由低到高逐步增加的 一般从2 5 5cmH2O开始 逐步增加 每次增加幅度不超过2 3cmH2O 以使FiO260mmHg 对大多数ARDS患者而言 5 15cmH2O已可达到最佳氧合 当PEEP水平超过10cmH2O时 严密监测血流动力学指标是非常必要的 八 呼气末正压的使用 2 2 慢性阻塞性肺疾病患者 既往认为PEEP对此类患者是不适宜的 近来认为 恰当水平的PEEP可支撑小气道 降低气道阻力和呼气末肺泡 气道压力差 抵消内源性PEEP PEEPi 利于CO2的排出 并减轻患者的吸气负荷 所谓PEEPi是指因气道阻力增加和肺 胸廓弹性回缩力减弱 呼吸不畅且不完全 以致呼气末肺泡内正压 慢性阻塞性肺疾病患者采用的PEEP水平须低于PEEi 否则反而会加重肺泡的过度充气 此类患者的PEEPi的平均水平约为7cmH2O 因而 一般认为 采用2 5cmH2O较低水平的PEEP 对此类患者是有益的 而对8cmH2O以上的PEEP则应尽量避免使用 八 呼气末正压的使用 3 3 重症支气管哮喘患者 国内外均有应用PEEP治疗支气管哮喘取得良好效果的报告 机制是机械性扩张气道 减少肺内气体滞留 减轻吸气负荷等 加用PEEP后必须严密监测吸气峰压 平均气道压 血流动力学指标及肺部体征 PEEP水平必须根据病情变化随时调整 肺部呼吸音增强 哮鸣音减少 吸气峰压降低是治疗有效的表现 若吸气峰压随PEEP的增加而上升 说明PEEP的增加已引起肺过度充气的加重 是不宜提高PEEP水平的信号 八 呼气末正压的使用 4 4 上腹部大手术或开胸手术后患者 因伤口疼痛而呼吸活动受限时 在采用较小潮气量和较快通气频率的同时 给予较低水平的PEEP 通常为3 5cmH2O 有助于预防和治疗肺不张 九 报警界限的设置 现代呼吸机都有自动报警装置 通常需要设置的报警界限有通气量 气道压力及吸入氧浓度三类 每分通气量的报警的上 下界限一般应分别设置在病人预置每分通气量上 下20 30 气道压力报警上限一般应设置在维持病人正常潮气量所需吸气峰压之上10 15cmH2O 吸入氧浓度上 下报警界限应为预置吸氧浓度的上 下10 20 十 湿化器温度 湿化器温度的高低直接影响到湿化量的多少 其设置主要根据痰液粘稠度而定 痰液越粘稠 所需湿化量越大 湿化器温度应设置得越高 如果分泌物粘稠 有痰痂或粘液块形成 吸痰管不能顺利通过气管插管 痰液不易吸出 说明湿化不足 需适当提高湿化器温度 如果痰液过分稀薄 呼吸机管道中水气凝结较多 患者咳嗽频繁 听诊肺部和气管内痰鸣音增多 需经常吸痰 说明湿化过度 应适当降低湿化器温度 一般情况下 湿化器温度应设定在32 34 之间 以保证每日湿化量在500ml左右 七 呼吸机治疗期间的监测 一 常规经验监测 1 用呼吸机后 观察胸廓的起伏 节律 可以大概判断潮气量的多少 2 胸部听诊呼吸音的变化 可以判断有无肺叶通气不良 痰阻 支气管痉挛等发生 3 观察口唇 指端的颜色 可以判断有无缺氧现象 4 观察用呼吸机后颈外静脉的怒张程度 可间接判断胸内压的高低和右心功能状态 二 血气分析在机械通气中的应用机械通气过程自始至终离不开血气监测 1 血气指标是建立机械通气的重要依据 成年病人应用机械通气的血气指标通常为 pH0 5 50 60mmHg A aDO2 吸氧浓度1 0 350 450mmHg COPD所致呼吸衰竭急性恶化时 建立机械通气的血气标准一般是pH45mmHg pH减低 对药物治疗无反应 应予以气管插管机械通气 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 病人 在疾病早期 可先试用经面罩CPAP或双水平气道正压 BiPAP 通气 而不必要求严格的血气指标 但若病情加重 如吸氧浓度大于50 尚不能维持PaO245mmHg pH 7 30 则应采取气管插管和正压通气 并加用PEEP 2 血气分析在机械通气过程中的应用一般在建立机械通气后20 30分钟 根据血气结果调整通气机参数的基本原则是 根据PaCO2来调整通气机的给氧浓度 FiO2 和加用PEEP水平 根据PaO2和pH来调整通气量 通气频率和潮气量 当PaO2 60mmHg时 可适当减低吸氧浓度 当PaO2 60mmHg时 应增加吸氧浓度 型呼吸衰竭病人 通气后和pH在正常范围 说明通气量恰当 若PaCO27 45 说明通气过度 应减少通气量 若PaCO2 45mmHg pH 7 35 说明通气不足 型呼吸衰竭 如CODPD伴呼吸衰竭急性恶化的病 机械通气后PaCO2会逐渐下降 但应控制其下降速度不要过快 若PaCO2下降过快 常说明通气量过大 适当的通气量应该是使PaCO2缓慢下降 在2 3天内降至理想水平 而始终维持pH正常范围 COPD病人平时就可能有慢性二氧化碳潴留 机械通气也不应以追求PaCO2恢复正常为目标 只要使其接近急性恶化前的基础水平 如PaCO2达50mmHg左右 则可认为理想 3 血气分析在撤机时的应用通常采用的撤机血气标准是 pH达正常范围 PaCO2达通常水平 即原无基础肺疾病者 PaCO2达大致正常水平 35 50mmHg COPD伴呼吸衰竭者达缓解期水平 50mmHg左右 在吸氧浓度 FiO2 40 时 PaO2 60mmHg 吸纯氧 FiO2 100 时 PaO2 300mmHg A aDO2 300 350mmHg PaO2 FiO2 200 八 呼吸机治疗的常见问题及处理 一 人机对抗或不协调1 产生人机对抗的原因 具体原因包括 1 机械通气时患者咳嗽 易发生气流冲突 2 发热 抽搐 肌肉痉挛 耗氧量增加 CO2产量增多 原来设定的MV和FiO2已不能满足机体需要 3 疼痛 烦躁 体位改变 腹肌张力及胸肺顺应性改变 吸气压力增高 自主呼吸频率增快 4 发生气胸 肺不张 肺栓塞 支气管痉挛等 5 心脏循环功能发生改变 2 人机对抗的处理 发生人机对抗时 首先要查明原因 然后再给予处理 1 争取患者积极合作 对于神志清醒的病人 在应用呼吸机前应详细说明治疗的目的 意义 方法及合作的要求 力争患者积极配合治疗 2 逐渐过渡 对于呼吸急促 躁动不安 不能充分合作的病人 可采取以下两种方法之一 逐渐过渡到机械通气 利用简易呼吸器接于病人 按其自发呼吸的频率及幅度手工辅助呼吸 并逐渐增大挤压的气量 待缺氧和高PaCO2渐缓解 且PaO2降到一定的程度 并使呼吸中枢受到抑制 自发呼吸减弱至消失 然后接用呼吸机 并调整到适当的参数 将呼吸机接于病人后 先采用慢频率 3 5次 分 低潮气量 5 6ml kg 辅助呼吸 随着病人的适应 逐渐增加频率和潮气量 最后达到预定的参数 一般开始应用呼吸机时先不加用PEEP 可用100 氧吸入5 10分钟 以利于抑制自主呼吸 3 针对原因处理 对于因机体耗氧增加及CO2产生增多引起的人机对抗 可通过适当增加呼吸机通气量和FiO2 调节吸气速度 I E PEEP值等来解决 对于烦躁 疼痛 精神紧张引起的对抗 可给予镇静 止痛剂 对于痰堵塞 管道不畅者 应给予吸痰等处理 对于气胸 肺不张引起的人机对抗 应对症处理 对于气管内刺激呛咳反射严重的病人 除了给予镇静剂外 可向气管内注入1 地卡因1 2ml或2 4 利多卡因1 2ml 行表面麻醉 对于自主呼吸频率过快 潮气量小的病人 用上述方法示未见好转时 可给予呼吸抑制剂 如芬太尼0 1 0 2mg 选用适当的通气方式 SIMV SIMV PSV CPAP不宜发生人机对抗 而IPPV容易发生 选用同步性能好的呼吸机 流速触发比压力灵敏度高 不宜发生人机对抗 二 气道的湿化和温化1 超声雾化器 超声雾化器是利用超声波将水滴击散为雾滴 具有雾滴大小均匀 有效颗粒密度高 没有噪声 附有鼓风器可调流量等优点 2 气管内直接滴注 如果呼吸机不带蒸气发生器或雾化器 可以采用间断或连续气管内滴注法进行气道湿化 每隔20 60分钟一次 每次2 3ml 每天注入总量不应少于200ml 可以用带塑料管的头皮针头刺入气管导管内间歇注入或用吊瓶持续滴入湿化液 滴速每分钟4 6滴 每天不少于200ml总量 3 湿化液量的调节 湿化液量取决于室温 体温 空气温度 通气量大小 病人出入量多少 痰液的量和性质等因素 成人每天200ml为最低量 确切量应视临床情况而定 三 呼吸机治疗的并发症及其处理应用呼吸机治疗期间 常出现许多并发症 1 导管存留期间的并发症 1 导管阻塞 2 导管误入一侧总支气管 3 导管脱出 4 呛咳 5 气管粘膜溃疡 6 皮下 纵隔气肿 2 机械呼吸直接引起的并发症 1 通气不足 套囊封闭不严 呼吸机调节不当或出故障 供气量不足 病人发热 循环和呼吸兴奋 机体代谢率增加 2 通气过度或呼吸性碱中毒 3 气压伤 4 低血压 休克 心输出量减少 5 心律不齐 6 胃肠充气膨胀 7 肺不张 8 深部静脉血栓形成 9 上消化道出血 10 水潴留 3 肺部感染长时间呼吸机治疗 常发生呼吸道和肺部感染 痰培养有多种细菌 1 严格执行气管插管和气管切开的无菌技术 尽量避免气道损伤 2 呼吸机管道要消毒 长期应用呼吸机者 应准备两套呼吸管道 1 2天交替消毒使用 3 所有接触呼吸道的操作要严格无菌 吸痰管每用一次即换 集中消毒 吸痰时应先吸气管内 后吸口腔鼻腔 4 湿化器和雾化器中应使用无菌蒸馏水或生理盐水 5 在呼吸机应用初期可预防性应用抗菌素 6 呼吸道局部可雾化或注入庆大霉素或多粘菌素B 7 气管切开处的纱布要经常无菌更换 8 注意室内空气的消毒 防止交叉感染 用呼吸机治疗期间 每2 3天室内要用紫外线 来苏水消毒一次 用紫外线照射应将病人颜面部遮掩 以免造成眼结膜损伤 9 提高机体抵抗力 保证水分 营养供给 维持组织器官的血液及氧供应 10 若发生感染 应行痰细菌培养和药敏试验 选用有效的抗菌素 11 及时治疗气道闭陷 肺不张 九 呼吸机的撤离及气管拔管 一 撤离呼吸机的指征1 病人一般情况好转和稳定 神志清楚 感染控制 循环平稳 2 呼吸功能明显改善 1 自主呼吸增强 常与呼吸机对抗 3 血气分析在一段时间内稳定 血红蛋白维持10g dl以上 4 酸碱失衡得到纠正 水电解质平衡 5 肾功能基本恢复正常 二 撤离呼吸机的生理指标1 最大吸气压力超过 20cmH2O 2 肺活量 10 15ml kg体重 3 自主潮气量 5ml kg 深吸气量 10ml kg 4 第一秒用力呼出量 10ml kg 5 FiO225ml cmH2O 9 肺动脉血氧分压 40mmHg 三 撤离呼吸机的方法1 SIMV过渡撤机SIMV可使