《骨筋膜室综合症》PPT课件.ppt

乐东二院创伤中心 1 骨筋膜室综合征Osteofascialcompartmentsyndrome 一 定义 骨筋膜室综合症 psteofascialcompartmentsyndrome 即由骨 骨间膜 肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血 缺氧而产生的一系列症状和体征 又称急性筋膜间室综合征 骨筋膜间隔区综合征 骨筋膜室是指由骨 骨间膜 肌间隔和深筋膜所构成 2 二 病因 由骨筋膜室内压力增高所致 前臂8 7kpa 65mmHg 小腿7 3kpa 55mmHg 骨筋膜室容积骤减骨筋膜室内容物体积骤增供应肌肉的小动脉关闭 3 一 血管内因素 1 多为主干动脉损伤或血栓形成 血流阻断部分在筋膜室外 如肱骨髁上骨折损伤肱动脉 股骨远端或胫骨近端骨折损伤腘动脉 而诱发前臂或小腿骨筋膜室综合征 2 主干静脉损伤或结扎后 可在其侧支循环中发生广泛凝血 远侧静脉压急骤上升 大量血浆和液体从远侧毛细血管内渗出 使筋膜室内肌肉严重水肿而诱发 较少见 3 主干动 静脉同时损伤 如断肢再植 肢体缺血时间长也可发生 4 二 血管外因素 系肢体局部受压和损伤引起 是临床上最常见的 可分为 1 筋膜室内部容积锐减 1 肢体包扎过紧或使用石膏 夹板 绷带固定时 因包扎过紧 使筋膜室容积受压 变小 室内压升高 2 肢体局部受压 各种重物压埋肢体 昏迷或酗酒后沉睡压迫肢体 5 2 筋膜室内的内容物体积骤增最常见 1 直接损伤 局部软组织受到严重挤积压或挫捻伤 致肌肉和软组织严重水肿 容积骤增 2 缺血反应 缺血使毛细血管内膜损伤 渗透性增加 发生严重水肿 体积骤增 3 自发性筋膜综合征 剧烈运动或长途行走后发生 为亚急性或慢性过程 停止活动后 可自行缓解 4 医源性因素 有报道说因胫骨内输液引起 6 骨筋膜室容积骤减敷料包扎过紧严重的局部压迫骨筋膜室内容物体积骤增缺血后水肿损伤小腿的激烈运动出血 7 三 局部应用解剖 一 大腿和上臂的筋膜较薄 富有弹性且较松弛 故受压后不易发生骨筋膜室综合征 小腿和前臂的筋膜厚 韧 缺乏弹性 且均有双骨和骨间膜 故易发生 二 肌肉血供方式不同 导致肌肉对缺血的耐受性及坏死范围的差异 其中 由一根主干动脉供血的肌肉易受损 如胫前肌血管分布 来自胫前动脉 因趾伸 拇长伸肌的血管分布来自胫前 后动脉 因而胫前肌与趾长 拇长伸肌更易发生缺血病变 8 三 筋膜间隔区解剖 1 小腿有四个骨筋膜室间隔区 1 前室 位于小腿前外侧 胫腓骨之间 室内有胫前肌 趾长伸肌 拇长伸肌 胫前动 静脉及腓深神经 2 外侧室 位于腓骨外侧 有腓骨长 短肌 3 后浅室 小腿后方浅层 有腓肠肌和比目鱼肌 4 后深室 小腿后方深层 有胫后肌 趾长屈肌 拇长屈肌 胫后动 静脉 神经和腓动 静脉 2 前臂骨筋膜室间隔区分为掌侧和背侧 分别容纳手与腕的屈 伸肌 掌侧分浅 深两室 分别容纳旋前园肌和指屈浅 深肌 9 三 病理 缺血 水肿 缺血的恶性循环 10 12 筋膜下血肿肌肉组织水肿 骨筋膜室内容物体积增加 骨筋膜室内压力增加 肢体挤压伤外包扎过紧 骨筋膜室内容积减少 静脉被压 毛细血管压上升 渗出增加 水肿 动脉痉挛 休克 抬高患肢 小动脉压下降 小动脉壁内外压力差下降 组织灌注压下降 组织灌注减少 小动脉关闭 早期大动脉搏动仍可存在 毛细血管通透性增加 肌肉及神经组织进行性坏死 肌球蛋白尿 肾功能衰竭 大量渗出液 休克 酸中毒高钾血症 心律不齐 根据缺血的不同程度分为濒临缺血性肌挛缩 早期 缺血性肌挛缩坏疽 13 濒临缺血性肌挛缩 严重缺血的早期 经积极处理 及时恢复血液供应 可不发生或仅发生极小量肌肉坏死 可不影响肢体功能 14 缺血性肌挛缩 较短时间或程度较重的不完全缺血 恢复血液供应后大部分肌肉坏死 由纤维组织修复 因瘢痕挛缩而形成特有的畸形 严重影响患肢功能 如 爪形手 爪形足 15 坏疽 广泛 长时间完全缺血 大量肌肉坏疽 无法修复 如有大量毒素进入血液循环 还可导致休克心率不齐和急性肾功能衰竭 常需截肢 16 早起血流尚未完全阻断 大量血浆和液体渗出毛细血管 可发生低血压和休克 大量肌组织坏死将释放大量肌球蛋白和钾离子等 从而发生毒血症和代谢性酸中毒 酸中毒的情况下 肌球蛋白又容易在远侧肾小管中沉积 形成肾衰竭 加之低血压又使肾小管缺氧 使肾衰竭更为严重 酸中毒 高血钾和低血压等又可影响心脏功能 发生心律不齐 挤压综合征 既可在解除室内压以前出现 又可在解压后加重 17 18 四 临床表现 早期临床表现以局部为主 只在肌肉缺血较久 已发生广泛坏死时 才出现全身症状 如体温升高 脉率增快 血压下降 血中白细胞增多 血沉加快 尿中出现肌球蛋白 19 疼痛为本征最早期的症状持续性剧烈疼痛 且进行性加剧是骨筋膜室内神经受压和缺血的重要表现 至晚期缺血严重可无疼痛 20 指或趾呈屈曲状态 肌力减弱 被动牵伸指或趾时 可引起剧烈疼痛 为肌肉缺血的早期表现 患室表面皮肤略红 温度稍高 肿胀 有严重压痛 触诊可感到室内张力增高 21 远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常 肢体远侧动脉搏动存在并不是安全的指标 22 随着缺血加重 发展为缺血性肌挛缩和坏疽 可出现5P征Painless疼痛转为无痛Pallor苍白或紫绀 大理石花纹Paresthesia感觉异常Paralysis肌肉瘫痪Pulselessness无脉 23 五 诊断 依据临床症状及体征诊断金标准 测定室内压 ICP 24 当诊断不肯定 可以通过测量患处组织压 来决定是否需做减压性筋膜切开术 方法 将一针头连在塑料管上 另一头接20ml注射器 并通过三通接头与水银血压机相通 测量时 先将针头一侧塑料管内充一部分盐水 将注射器针栓抽空氧到15ml处 将针头插入欲测定组织压的肌肉中 向下推动针栓 使三通接头开放 当所加压力稍大于组织压时 在塑料管中的盐水即注入肌肉内 盐水柱能见到移动 此时的压力 从血压机上读出 25 正常组织压 前臂为9 Hg 小腿为15 Hg 当前臂组织压超过20 Hg 小腿超过30 Hg 当组织压升高至与舒张压之间的差 只有10 20 Hg时 应紧急切开深筋膜减压 26 注意事项 1 加压不可太快 否则难读准数 误差为3 Hg 2 皮肤严格消毒 局麻 3 针应准确穿透深筋膜 进入室内 不宜过深 4 每次测压2 3个数据 力求准确 5 同室的另一部位复测一次 6 肌肉收缩影响结果 27 Whitesides测定组织压力的方法 28 ICP测量的评估 绝对ICP 明确筋膜室流通的关键压力非常重要 压力差 造成肌肉组织缺血性损伤的ICP水平与灌注压相关 时间因素 孤立测量压力是否高于筋膜切开界限并不能完全诊断骨筋膜室综合征 29 六 治疗 本征一经确诊 应立即切开筋膜减压 早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉 神经发生缺血性坏死的唯一有效方法 30 筋膜切开减压指征 血压正常 有明确临床表现 筋膜间室压力超过30mmHg 组织受压迫时间不清楚或推测超过8小时的病人 不合作或昏迷病人 筋膜间室内压力高于20mmHg的低血压病人 总的原则是 如果有怀疑 就应该开放筋膜间室 如果事后证明筋膜切开术是不必要的 添一条伤疤是其唯一后果 但如果应该行筋膜切开术而未施行时 将可能发生肌肉功能丧失或更坏的后果 31 32 筋膜腔切开常用部位 切口从肱二头肌肌膜内侧开始 斜行跨过肘横纹 向远侧直达手掌 以便打开腕管 注意切口与腕横纹勿成直角 33 小腿骨筋室切开减压术外侧切口是沿前及外骨筋膜室的中间间隙 在肌肉间隙前后各1cm切开筋膜 注意保护腓浅神经 34 减少敷料交换 严格无菌原则4日后延期缝合7 8日二期缝合 植皮10 12日可重复一次 35 中期 伤后3 4周肌肉康复训练神经松解 晚期 伤后6个月矫正畸形恢复肌肉动力恢复神经功能 应用甘露醇 可以防止或减轻并发症 甘露醇的作用可减少血管的阻力 增加血流及氧的利用 使组织压力尽快降低并促进组织功能恢复 并且可以清除再通血后产生的羟自由基 有利于防止缺血 再灌注损伤 应用甘露醇对早期病人有效 但不能使一些不可逆的病理变化发生逆转 36 甘露醇的应用问题 应用甘露醇应注意以下问题 早期使用 最多不超过10h 明确诊断为主要血管损伤和严重软组织损伤者不用 密切观察病情变化 无效的表现是疼痛 肿胀未缓解 尿量未增加 与654 2合用有协同作用 对筋膜减压术的患者 术中 术后应用甘露醇 可以防止或减轻并发症 37 低分子右旋糖酐的应用可以提高血浆胶体渗透压 增加血流量 降低周围循环阻力 改善微循环 罂粟碱能扩张血管 改善微循环 并能预防肢体挤压伤后血管内膜损伤引起的血栓形成 38 骨筋膜室综合征的早期监护 观察疼痛特点观察肢体感觉功能观察局部肢体肿胀程度与皮肤色泽观察和监测肢体远端脉搏及毛细血管充盈时间监测筋膜室内压力 39 医源性筋膜室综合征的预防 首先医务人员必须熟悉产生筋膜间室综合征的原因 对肢体的创伤 尤其是闭合性创伤的患者必须有充分的认识 在骨折复位时要轻柔稳妥 切勿反复而粗暴地进行整复而加重软组织损伤 禁止抬高 按摩 热敷患肢 以免增加渗出及组织对无氧代谢产物的吸收 40 对施行外固定 如应用石膏 绷带 夹板 牵引的患者 应严密观察 注意末稍血运的情况 应向其交待注意事项 24小时内复查 在应用止血带时最长时限不应超过1 5小时 反复应用必须间隔5 10分钟 41 对某些疾病所致意识丧失者应注意了解