焦树德顽固性心律不齐的诊治体会

焦树德顽固性心律不齐的诊治体会焦树德顽固性心律不齐的诊治体会 心病多端 不越虚实 虚者有心气 心血 心阴 心阳之不足与其 它脏腑虚损而病及于心 实有邪热 痰饮 水气 瘀血 风寒等为 患 或更兼七情所伤 证多虚实夹杂 相兼并见 心为人身之 大主 一有所伤 其病匪轻 必须细心进行辨证论治 不可有丝毫粗心 大意 1996年我运用中医理法治愈1例发病40余年久治未愈的顽固心律不齐 患者 今报告如下 谨供大家参考 1病例简介 患者蒋某 男 84岁 初诊日期 1996年12月13日 主诉 心慌 心跳 胸闷气短40余年 曾多次住院治疗 始终未能治愈 病史与 现症 40多年来经常心慌 心跳 胸部憋闷 气短 便秘 失眠 虽时轻时重 但始终未除 重则心慌 怔忡不已 心率时快时慢 快时100次 分 慢时40次 分 曾多次住各大医院治疗 诊断为 冠 心病 心律失常 心电图示 频发室早二联律 不完全右束枝传 导阻滞 曾用多种中西药物治疗 但均未见明显疗效 故特来求治 现自感心慌 心悸 胸闷气短 身上常汗出 尤其是夜间醒后上半 身有大量汗出 口干舌燥 需好几分钟口中才有津液 大便干秘 约4 5日一行 须用药帮助 睡眠很差 临睡须服镇静药 食欲不振 身体倦怠 烦热 夜间尿频 脉搏时有停顿 身体较瘦弱 精神不振 舌质略淡 舌苔白厚而腻 并且光滑结实 面色轻度萎黄 言语清楚 略有轻微气短 言语间带有急躁之情 左手脉象沉弦而躁 右手脉象沉弦略带牢意 时有结代脉 辨证 从患者舌苔白厚腻而滑实 食欲不振来看 知为湿阻中焦 脾失健运 则不能散精上归于肺 肺气不宣 肃降失职 故胸闷 大便干秘 中阳不化 脾病又可累母而心失所荣 故见心悸 怔仲 失眠 心之为阳 如离照当空 胸阳布化 则营卫气血均和合正 常 今胸阳不振 营卫失和 故胸闷 气短 多汗 汗为心液 汗 出过多损及阴分 故见潮热烦躁 再观其脉 右手脉不仅沉弦而且 略带牢意 说明湿阻中焦既久且深 中 上二焦既病 下焦气化亦 受影响 故大便干结 与汗多伤津 肺失肃降也有关 小便频数 四诊合参 诊为湿阻中焦 营卫失和 脾 肺 心 胃同病 治法 化湿运脾 调和营卫 理肺胃 助心阳 处方 苍术10g 厚朴10g 陈皮10g 炙甘草3g 桂枝10g 白芍10g 制附片6g 全瓜蒌30g 檀香9g 后下 苏梗12g 炒枳实10g 佩 兰10g 浮小麦20g 生姜3片 大枣3枚 水煎服 14剂 二诊 996年12月27日 服上药后 出汗明显减少 食量增加 大便 每2 3天1次 心悸 胸闷均减轻 偶有潮热 眠差梦多 口舌干燥 不欲饮 舌苔白腻略厚 上次为厚腻结实 脉象偶有结代 处方 苍术10g 厚朴12g 佩兰12g 制半夏12g 枳实12g 薤白12 g 桂枝10g 全瓜蒌30g 苏梗12g 檀香9g 后下 茯苓20g 远志 12g 焦槟榔10g 炒枣仁10g 生地12g 白芍10g 水煎服 14剂 三诊 1997年1月10日 虚汗已消除 心悸 胸闷也明显减轻 大便 正常 偶口干 尚觉身倦 做心电图检查 心律不齐明显减少 每分 钟3 5次 舌苔白微腻已不厚 脉象弦细 虽尚能切到结代脉 但 较前两诊减少 再投上次药方 加炙甘草5g 14剂 四诊 1997年1月24日 食纳增加 心律不齐消失 偶有心跳 睡眠 尚差 自感背部有时发凉 凉后有燥热 口干 舌苔虽白但已化薄 脉象数 无 结代 上方去白芍 槟榔 枣仁 加干姜6g 生龙 骨 生牡蛎各30g 珍珠母30g 后3味药均先煎 生地加至20g 炙 甘草加至6g 水煎服14剂 效可再服 五诊 1997年4月1日 近日偶有心跳感 去医院检查心律正常 现 在饮食睡眠极佳 大便调顺 精神充沛 面色红润 惟有时稍感胸 闷欠爽 夜间睡醒后稍有口干 舌苔尚白但不厚腻 脉象沉略滑 无结代脉 上方加黄精10g 知母6g 川断12g 水煎服20剂 六诊 1997年6月17日 心律不齐已半年没有发作 食纳很好 睡眠 一夜能睡6小时 大便日一行 心悸 胸闷悉除 血糖 尿糖也已正 常 心电图检查 几次均正常 夜间尚有轻微烦热之感 舌苔白已 化薄 脉象近平 改配丸药服用 巩固疗效 苍术40g 厚朴40g 陈皮30g 全瓜蒌90g 薤白35g 炙甘草18g 生地40g 桂枝35g 半夏35g 茯苓60g 化橘红35g 泽泻30g 檀香25g 苏梗25g 炒 枣仁60g 远志35g 焦槟榔35g 防风30g 羌活30g 猪苓40g 上 药共为细末 炼蜜为丸 每丸9g 每日2次 每次1丸 温开水送服 1997年12月26日随访 一直未发生心律不齐 汗多症状也消失 仍 在配服丸药 1998年3月3日 9月18日两次追访 精神 气色均很好 心律不齐一 直未再发作 患者表示整个身体也越来越好 2几点体会 2 1湿邪致心病之理本例从治疗开始到配制丸药常服 其处方均未离 开平胃散方意 因为本例突出的特点是 湿阻中焦 明 龚廷贤在 寿世保元 中曾说 湿能伤脾 脾土一亏 百病由是生焉 张景 岳言 脾虚则四肢不用 五脏不安 脾为五脏之原也 今本病例 湿阻中焦 脾运不健 生化失职 故四脏均可受病 然而脾土不化 既有脾虚的一面 又有邪实的一面 本病例舌苔白厚而腻 且光滑 结实 食欲不好 身体倦怠 右手脉象兼有牢象 可知中焦湿邪久 而难化 已成深结牢固之势 后天之本受损 四脏乏养 况且脾为 心之子 肺之母 以胃为表里 湿邪久壅 再经传变 渐致荣卫失 和而演变为肺脾心胃同病 虚实兼夹之证 故此 我认为五脏六腑 失常皆可导致心病 非独心也 所以在辨证论治时 要随时注意整 体观的应用 不要简单地认为心律失常只是中医的心病 2 2方意推敲本病的治法 订为化湿运脾为主 故组方时首选了化湿 运脾名方平胃散为组方主药 治法又要求调和营卫以治身出大汗不 止 故又选用 伤寒沦 中治太阳病发汗太过 营卫失和 卫阳不 固遂致汗出不止的桂枝加附子汤 以调和营卫 助阳固表 并且又 加浮小麦增强止汗作用 作为辅助药 湿能滞气 故又以苏梗 佩兰芳化行气 瓜蒌 檀香宽胸理气 再加枳实降气 姜枣草和营 卫 养中焦 共为佐使 全方组成化湿运脾 调和营卫 和降肺胃 温助心胸阳气之剂而取得了良好效果 2 3方药加减服第一诊方14剂以后 中湿渐化 故食量增加 营卫渐 趋和合 故身汗明显减少 大便也见好转 心悸 胸闷虽略减轻 但因上述诸症的明显减轻而渐升为主要症状 并且还有失眠 梦多 潮热 故在方中去陈皮加半夏 加重苍术 厚朴的用量 继续加 强化湿运脾外 更选 金匾要略 中的枳实薤白桂枝汤以通心胸阳 气 对治湿浊阻滞胸中气机 使胸中大气得运而作为辅药 以苏梗 檀香 槟榔理顺胸胃逆气 兼合枳实之力 茯苓 远志 炒枣仁 化湿安神 又考虑潮热之作与久出大汗伤阴有关 故加生地 白芍 以助阴津之复 之所以此二药未用大量 一是虑其量大助湿 二是 用小量不但助阴津之复 还可防止茯苓利湿伤阴 与桂枝相合可调 和营卫 用小量是为了达到益阴而不助湿之作用 第三诊时 心悸 胸闷均见减轻 心律不齐明显减少 故原方又进14剂 加炙甘草5g 和中助脾 第四诊时 心律不齐已消失 已无胸闷 睡眠仍不好 有时背部有发凉之感 分析其凉过之后又发燥热 口干 知非真寒 乃胸中湿邪欲化 尚未归经而行所致 故去白芍 枣仁 槟榔 加干姜配甘草以温助胸阳运化 加生龙牡以潜纳心肝浮动之阳 珍 珠母养心安神 把生地加至20g 炙甘草加至6g 又寓有炙甘草汤之 意以养心复脉 五诊时 病已基本治愈 故加黄精健脾 知母以防 桂枝 干姜辛温生热 川断益肾水以济心火 渐渐转入扶正收功 在丸药中 除保持上述治法外 又加用了防风 羌活 是运用李东 垣治脾胃病用风药胜湿且能升阳气的精神 而收到满意的疗效 2 4关于瓜蒌附片同用第一诊的药方中 用了制附片6g 全瓜蒌30g 近些年来认为附子与川乌头是同一植物 故认为属干 十八反 那么为什么又同用 其理有三 十八反 中说瓜蒌反乌头 并没说 反附子 附子与乌头虽一种植物 但不同的部位 毒性的大小也不 同 附子比乌头毒性小 又经过炮制 毒性己很少 近代药学家 写的 中药十八反研究 一书中报导说 附片与浙贝母 瓜蒌 白 及 白敛 川贝母配伍前后对脾虚型病理模型小鼠肝 脾 肠的病 理改变的影响的研究 结果表示 给小鼠分别灌服以上各药的汤剂 后 肝 脾 肠的慢性炎性和损伤性改变 均有不同程度的减轻 但较蒸馏水组恢复差 说明这些药物单用时 对肝脾病变恢复差 附片分别与其他药物配伍使用后 肝脾病变均较单用时减轻 其中 以附片 瓜蒌 附片 浙贝组恢复最好 又据萧氏等报导 在脾 虚的条件下 瓜蒌与附片配合用 对小鼠的体重 心率 电刺激阈 值的影响 未见明显差异 肝 脾 肠病变也未见明显加重 引自 中华临床中药学 治疗需要