护理查房

皮下气肿患者的护理查房 - 刘玉霞,概念,胸部皮下组织有气体积存时谓之皮下气肿.以手按压皮下气肿的皮肤，可引起气体在皮下组织内移动，可出现捻发感或握雪感。,症状：,皮肤肿胀：一般皮下气肿病人无自觉症状，惟一对病人的影响是睁眼困难。纵隔气肿病人常诉胸闷或胸骨后疼痛，也可出现声 音嘶哑捻发音、捻发感（无痛性）：以手按压时，有柔 软而带气泡的感觉，触之有海绵样感觉和捻发音及踏雪感。听诊可闻及捻发音。,胸部X片显示纵膈、胸腔有气体严重者：呼吸困难、说话费力,原因,1、气胸同时伴有壁层胸膜受损时，胸腔内空气即可通过受损部位进入胸壁皮下组织; 2、气管、支气管或食管破裂时，空气可直接从破裂口进入纵隔，再经胸骨上凹扩散至颈、面和胸部皮下组织; 3、空气直接通过胸壁体表伤口进入皮下组织。,外伤,胸部外伤是皮下气肿的一个重要原因，可引起空气从颈部或肺部进入胸部的皮肤上； 当肺泡破裂时（肺裂伤）空气可行驶在脏层胸膜，以肺门肺气管颈部; 肋骨骨折发生皮下气肿的概率是27%，它主要是刺破壁层胸膜；,感染,皮肤下的坏死性感染也可造成空气在皮下的积存，如坏疽。,医疗,腹腔镜、胸腔镜手术常并发皮下气肿，空气可以通过切口泄漏来进入皮下组织； 不恰当的运用胸腔闭式引流也可造成皮下气肿； 机械通气可加重气胸，压迫空气进入皮下； 气管导管可以穿刺气管或支气管进入皮下组织；,胸部X线及CT检查对明确纵隔气肿的诊断具有决定性的意义。,检查,治疗,1、一般治疗：大多数轻症者，经卧床休息，给予抗生素及止痛、吸氧等一般处理，1周左右气体吸收痊愈，少数病人禁食，给予肠道外营养。2、局部排气治疗：对积气较多，有压迫症状，经一般处理仍不好转者，可在局麻下于胸骨上切迹处做切开引流排气减压。有皮下气肿者同样可做上胸部皮肤切开，挤压排气。,3、原发病治疗：因外伤、张力性气胸所致者迟早施行闭式引流术，对断裂的气管，漏气的食管等进行修补缝合，给予原发肿瘤的内科治疗。1,胸腔闭式引流是胸外科应用较广的技术，是治疗气胸有效方法。引流期间可并发广泛而严重的皮下气肿，尤其是老年消瘦患者多见。不但增加患者的痛苦和感染机会，而且可进一步加重原有慢性肺部疾患者通气功能障碍，甚至危及生命。,相关知识,病例介绍,患者:郭建锋 性别：男 年龄：46岁 族别：汉 入院时间：2015年10月29日23时44分查体：体温36.60，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压126/78mmHg，专科情况：患者神志呈嗜睡状、呼之睁眼、言语混乱、疼痛刺激能定位、查体不合作。双侧瞳孔直径约3.0mm，对光反射灵敏；右侧肩部、右侧胸部肋弓部触压痛阳性，胸廓挤压实验阳性，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音粗，未闻及湿性罗音。 辅助检查：头颅、颈椎、胸部CT：右侧颞骨骨折，右侧颞叶脑挫伤，右侧肩胛骨骨折，右侧多发肋骨骨折，双侧创伤性湿肺，必要时复查。,病例介绍,诊断依据：1、右侧颞叶脑挫伤2、右侧颞骨骨折3、左侧面部裂伤4、多处面部挫伤5、右侧多发肋骨骨折6、右侧肩胛骨骨折7、双侧创伤性湿肺2015年11月01日10时13分 患者神志清、双侧瞳孔直径约3.0mm，对光反射灵敏；对答切题、查体合作，感右侧胸部疼痛，颜面部、颈部、胸腹部出现大量皮下气肿，饮食及睡眠欠佳。,2015年11月01日13时00分急诊行右侧胸腔闭式引流术+左侧胸腔穿刺术,2015年11月16日10时00分患者一般情况尚可，对答切题，饮食及睡眠尚可，不配合治疗。患者目前病情稳定，患者拒绝行高压氧治疗，拒绝输液治疗，劝阻无效，患者家属商议后要求出院，向患者及家属交代目前病情未痊愈，出院可能导致病情反复加重，患者及家属表示愿承担出院导致一切后果，今日报自动出院。,相关处理,患者目前出现大量皮下积气，考虑肋骨骨折后胸腔内积气张力高漏入皮下，今晨完善胸部CT，行右侧胸腔闭式引流术，排除右侧胸腔积气及皮下积气，患者及家属同意手术。2015年11月01日13时00分行右侧胸腔闭式引流术+左侧胸腔穿刺术,手术指针,手术指征：患者右侧多发肋骨骨折，断端错移明显，目前出现双侧气胸，右侧明显，大量皮下积气,手术方式及过程,全麻“开胸探查+肋骨骨折内固定+胸腔闭式引流术”用碘伏常规消毒左胸部，铺巾，用50ml注射器由左侧胸部第二肋与右侧锁骨中段交界处为穿刺点，刺入左侧胸腔，抽出300ml积气，回抽无气体抽出，拔出注射器，覆盖无菌纱布加压包扎，术毕术中麻醉效果良好，术后患者安返病区,1 病情观察及处理：皮下气肿触诊明显捻发感和按压皮肤有凹陷。在一般情况下不会对病人造成太大的危害，但发展严重时可引起皮下感染，或影响呼吸循环功能。嘱患者卧床休息，给予吸氧。检查胸腔闭式引流引流管是否脱出。发现持续漏气，皮下气肿在短时间内快速进展，即消毒皮肤及导管，调整胸导,护理要点,管至引流通畅。或另行胸腔穿刺抽气或闭式引流术。应注意观察皮下气肿的进展速度，观察患者有无胸闷、气急、气管是否居中、两肺呼吸是否对称，有无紫绀及生命体征的变化。2 排气配合：于锁骨上凹作 2cm长皮肤切开做排气口，操作者以手掌及拇指，由外向内，由远端向近端推压皮肤排气。两人配合时可一人推压排气，另一人协助拦截，以防止气体向排气口以外游走。待皮下积气明显减少，,于排气口放置胶片引流条继续引流排气，排气口与无菌纱布轻轻覆盖，定期更换，预防感染。遵医嘱使用平喘、化痰药物，加强雾化吸入，做好排痰护理。 3、基础护理： 患者卧床期间做好皮肤护理和生活协助，预防压疮。避免患者用力深呼吸、憋气及剧烈咳嗽等明显增加胸腔压力的动作，必要时遵医嘱使用轻泻剂，保持二便通畅。,4、引流管护理 ：保持胸腔闭式引流管通畅是皮下气肿防治关键。引流管胸腔内留置长度应适当增加。应加强胸管固定，除丝线缝合皮下固定，做好进管深度标志外，还应以胶布及扣针固定远端引流管于患者贴身上衣，避免重力牵拉胸管。加强引流管留置管理宣教工作，指导患者床上活动，避免活动度过大，改变体位或活动时注意保护好引流管，避免外力牵拉引流管；定期检查引流管的固定是否牢固，是否有移位或脱出，引流是否通常，,有无水柱波动。 水封瓶内引流管插于液面以下2-3cm，避免过深导致胸腔内气体排出阻力过大，保证气体引流效果。,