影像诊断学案例

案例一案例一 中枢神经系统原始神经外胚层肿瘤中枢神经系统原始神经外胚层肿瘤 CNSPET CNSPET 放射学实践系列病例放射学实践系列病例 临床病史临床病史 患者 女 37 岁 外伤后行头颅 CT 检查发现右侧额叶病变 为进一步检查收入我院 既往史无特殊 查体 神志清 查体合作 对答切题 实验室检查无异常 影像图片影像图片 图 PNET 患者 CT 平扫脑窗 76Hu 37 u 示右侧额部颅板下囊实 性占位性病变 以宽基底贴于颅骨内板 最大切面约5 8cm 4 8cm 内见条状 钙化 箭 骨窗 2000 u 600 u 示邻近颅板骨质变薄 箭 轴面 T1WI TE 15ms TR 487ms 示右额部颅板下囊实性肿块 箭 实性 部分呈等信号 囊性部分呈低信号 横轴面 T2WI TE 110ms TR 3985ms 示病灶实性部分呈等 偏高信号 囊性部分呈高信号 灶周可见轻度 水肿 箭 横轴面 T1WI 增强扫描示病灶呈不规则厚壁环形强化 箭 囊 性部分无强化 冠状面 T1WI 增强扫描示病灶呈不规则环形强化 囊性部分 无强化 箭 病理图示肿瘤由致密的小圆细胞构成 细胞核深染 核仁不 明显 细胞密集 影像表现影像表现 CT 检查 右侧额部颅板下囊实性占位性病变 最大切面约 5 8cmX4 8cm 内见条状钙化 病灶以宽基底贴于颅骨内板并邻近颅板骨质变薄 侧脑室受压 中线结构轻度左移 图 a b MRI 检查 右额部颅板下囊实性肿块 实性部分呈等 T1 长 T2信号 灶周轻度 水肿 增强扫描呈不规则厚壁环形强化 图 c f 手术所见手术所见 右额下回后方一实性肿物 其基底为脑表面 大小约5cmX5cm 质软 色暗红 血供丰富 无包膜 见肿瘤突出脑皮层表面并向四周硬膜下腔 延伸 肿瘤侵入脑内达3cm 与正常脑组织分界不清 病理结果病理结果 考虑为中枢神经系统原始神经外胚层肿瘤 PNET 图 讨论讨论 原始神经外胚层肿瘤 PNET 是一类由原始神经上皮细胞衍化而来 的高度恶性肿瘤 侵袭性强 预后差 发生在幕上的 PNET 极为少见 仅占整个 颅脑肿瘤的0 1 左右 约85 的患者为儿童 成人发病者更为罕见 2007 年 WHO 将中枢神经系统胚胎性肿瘤中的幕上原始神经外胚层肿瘤 SPNET 以及位 于脑干 脊髓的类似肿瘤归于一类 并改称为中枢神经系统原始神经外胚层肿 瘤 病理上肿瘤实质由类似胚胎神经管原始未分化细胞构成 细胞密度高 胞 外水含量低 核分裂易见 Homer Wright 假菊形团块样结构为其特征性表现 可伴有出血 坏死 免疫组化检测示瘤细胞 可呈阳性 肿瘤细胞生长迅速 达到室管膜或软脑膜可通过脑脊液扩散 SPNET 影像学特征为 肿瘤多分布于额 颞叶 少数肿瘤位于枕叶 多 呈类圆形或分叶状 病灶边界较清 不伴或仅伴轻度瘤周水肿 肿瘤 CT 平扫 呈稍高密度 MRI 平扫表现为 T1WI 呈等或稍低信号 T2WI 呈等或稍高信号 DWI 上呈等高 高信号 CT 或 MRI 增强扫描肿瘤实质常表现为均匀或不均匀明 显强化 肿瘤多伴有不同程度囊变 囊变多位于病灶周边 瘤内可见出 血 钙化及血管流空 钙化少见 少于1 本例病灶位于额叶 呈囊实性 囊性部分位于病灶周边 灶内伴钙化 增强扫描实质部分明显不均匀强化 灶 周水肿不明显 与文献报道基本一致 SPNET 的术前定性诊断有一定困难 影像学表现应与高级别星形细胞瘤 少枝胶突细胞瘤 原发性颅内淋巴瘤 脑膜瘤等鉴别 高级别星形细胞瘤具有 更广泛浸润生长的趋势 灶周水肿明显 少枝胶突细胞瘤多伴钙化 灶周常有 水肿 原发性颅内淋巴瘤肿瘤形态多不规则 边界欠清楚 肿瘤实质一般均匀 出血 钙化罕见 脑膜瘤位于脑外对脑组织造成压迫征象 女性多见 增强扫 描多呈明显均匀强化 瘤内出血与囊变少见 可见 脑膜尾征 总之 发生于儿童 青少年大脑半球的脑肿瘤 具有出血 囊变 坏死 不均匀强化 侵袭性强和扩散受限等恶性脑肿瘤征象 而水肿却较轻 应该想 到 CNSPET 的可能 案例二案例二 左肺下叶硬化性血管瘤左肺下叶硬化性血管瘤 CTCT 病例图片影像诊断分析病例图片影像诊断分析 病史临床病史临床 患者 女性 50 岁 咳嗽 1 周 为刺激性干咳 无痰 抗炎 治疗效果不佳 影像影像图片图片 CTCT 表现表现 左肺下叶圆形结节病灶 边缘光整 密度较高似有钙化倾向 病灶中 央可见片状低密度区 至病灶外围呈厚环形较高密度 病灶周围可见少量纤维 条索状影 且条索状影与左后胸膜相连 局部胸膜肥厚 粘连 手术手术病理病理 硬化性血管瘤 免疫组化免疫组化 Vim CK CD31 CgA Syn Actin 总评 总评 肺硬化性血管瘤 发病年龄在20 50岁 以女性较为多见 影像学表现 为肺内圆形或类圆形实性肿块或结节 边缘光整 密度均匀 CT 表现为肿瘤明显 强化 肿瘤边界清晰 密度均匀 少数可见钙化 在检查手段上 如遇肺内孤 立结节 可以行动态增强扫描 对于鉴别诊断很有帮助 张国祯主任说过 肺 内孤立性结节 如果不能够百分百地肯定为良性得话 最好还是手术切除 案例三案例三 右腓骨慢性硬化性骨髓炎右腓骨慢性硬化性骨髓炎 CTCT 病例图片影像诊断分析病例图片影像诊断分析 病史临床病史临床 患者 男性 30岁 22年前受伤致右腓骨骨折 在当地医院行手 法复位 夹板外固定等保守治疗后 右小腿反复出现发热 肿痛 1周前右小腿 疼痛加剧 影响行走而入院 体检 右小腿中段外侧肿胀 压痛 肤温高 皮色无变红 影像影像图片图片 CT 图像 影像影像表现表现 右腓骨中段髓腔密度增高 骨外形不规则增粗 首先考虑慢性炎症 结果结果 手术所见 右侧腓骨中段增粗 以前外侧明显 中段偏上方前侧皮质有1小洞 有肉芽组织 骨髓腔闭塞 其中有3个小洞 有肉芽组织 行 病灶清除术 病理病理诊断 诊断 右腓骨 镜下见骨髓组织内较多纤维组织增生及浆细胞 淋巴细 胞浸润 符合慢性炎症改变 出院诊断出院诊断 慢性硬化性骨髓炎 案例四案例四 肝脓肿肝脓肿 Liver Liver abscess abscess CTCT 病例病例2 2图片影像诊断分析图片影像诊断分析 病史临床病史临床 男性 46岁 发热 咳嗽 右胸痛半月入院 肝区疼痛不适 B 超示 肝大 肝内混合性占位 影像影像图片图片 肝脏 CT 增强门静脉期 CT CT 表现表现 右膈肌明显肿胀 增厚 边缘毛糙 肝顶及肝右叶后段见大片块 状混杂密度灶 其边缘与正常肝实质分界模糊不清 病灶周边肝缘亦明显增厚 毛糙 增强扫描病灶逐渐变小且边缘显示清晰 病灶周边及内分隔不均匀强化 早期呈相对低密度 后则逐渐强化并与肝实质等密度 病灶内见多个大小不一 囊腔样低密度液化坏死区呈多囊连环相套状 始终无强化 延时扫描周边强化 肝门区淋巴结无肿大 右肺底及肝顶部之膈肌周围见大量新月形液体密度影 膈 纵隔隐窝填塞 肺底见支气管征及少量实变影 最后结果最后结果 患者行 经皮肝穿肝脓肿引流术 抽出脓液40ml 总评总评 肝脓肿不同阶段有不同的 CT 表现 同一病例病灶不同部位因病变阶 段不同 CT 表现各异 加之近年来抗生素的广泛应用 使本病的临床表现趋于 不典型 易与其他病变相混 CT 表现大致可归纳为三类 圆形或类圆形低密 度区伴环状强化 脓肿壁外围可有低密度环形 双靶征 或 双环征 反映了 脓肿形成期 外围低密度环为脓肿周围充血水肿带 此型为肝脓肿之典型表现 多房或蜂窝状低密度区 增强扫描时病灶内房隔及细小脓肿壁均可有强化 可呈 簇状征 或 花瓣征 反映了细菌性肝脓肿形成初期 或多个脓肿融合 或化脓性炎症破坏后的增生反应 边界不清 密度不均的低密度肿块 可有 不同程度的强化 延时扫描时部分病灶呈等密度 反映了化脓性炎症期 或脓 肿不完全液化残存肝组织的炎性反应 肝脓肿增强扫描动脉期病灶轻度强化或无明显强化 而病灶周围片状或楔 形一过性强化 反映了脓肿周围肝组织炎症充血 局部灌注增多 此征为肝脓 肿在动脉期的重要征象 门脉期表现簇状征 蜂窝征或花瓣状征有相似的病理 基础 见于肝脓肿形成初期 病变肝组织充血水肿伴不完全坏死 低密度区的 边缘及房隔明显强化 边缘强化征系脓肿壁肉芽组织有丰富的新生血管所致 病灶缩小征反映了化脓性炎症期或脓肿不完全液化残存肝组织的炎症反应 表 现为增强后病灶较平扫缩小 甚或不能明显显示 延时期强化表现系肝脓肿炎 性肉芽组织内造影剂缓慢向外渗透而廓清较慢所致 案例五案例五 卵巢癌卵巢癌 CTCT 病例图片影像诊断分析病例图片影像诊断分析 临床病史临床病史 患者 女性 49岁 发现盆腔包块半年伴腹水 影像影像图片图片 盆腔 CT 图像 影像影像表现表现 子宫直肠陷窝示结节状软组织异常强化影 子宫后倾 两侧附 件区示不规则囊实性肿块 大量腹水征象 影像影像诊断诊断 考虑附件起源的恶性肿瘤 卵巢癌可能性大 最后诊断最后诊断 妇科检查妇科检查 阴道后穹窿见一圆形肿物 色暗红 表面有1x1cm 大小菜花状赘生物 盆腔可扪及一巨大包块 边界不清 活动差 实性 子宫 附件扪诊不满意 阴道活检阴道活检病理病理 阴道后穹窿 肿物 为小圆细胞恶性肿瘤 考虑生殖细胞来 源 但免疫组化染色结果不理想 本片经中山医科大学病理科教授会诊 考虑 Brenner 瘤或无性细胞瘤 免疫组化 CK 局灶 ER PR Vimentin AFP NSE HCG P CA125 最后诊断 卵巢癌 期 讨论讨论 1 首先盆腔内见3个肿块 其中2个肿块边界尚清 位于双侧卵巢较为肯定 为 囊实性 以实性成分为多 明显强