癌痛治疗药品管理与合理使用

乔 逸西京医院药剂科2013年8月29日,癌痛治疗药品管理与合理使用,主要内容,背景情况,1,癌痛治疗药品合理使用,2,药品管理及处方管理要求,3,背景情况,存在问题,1.医生对于癌痛规范化治疗知识欠缺2.部分癌痛治疗药品规格不齐全3.麻醉药品摆药时间局限4.麻精药品处方书写复杂5.门诊患者开具麻醉镇痛药品手续繁琐6.癌痛用药中的错误观念7.杜冷丁用于癌痛治疗,背景情况,存在问题,麻醉药品（9种）,背景情况,解决问题-完善品种、规格，提高保障能力,背景情况,解决问题-完善品种、规格，提高保障能力,第一类精神药品（2种）：,麻黄素注射液 30mg(易制毒药品，按一类精神药管理),第二类精神药品（14种）片剂：9种、针剂：5种,背景情况,解决问题-麻、精处方电子化,止痛中的错误观念,1.能忍则忍，忍不住再吃止痛药 2.度冷丁是最好的止痛药 3.尽量不用或少用吗啡止痛，以免成瘾4.一旦用上吗啡，就需终身用药5.吗啡的用药量应严格控制 6.单吃一种止痛药即可，止痛药不能和镇静药合用,10,1.作用时间短（2-3小时） 2.其镇痛作用仅为吗啡的1/81/10，代谢产物 去甲哌替啶具有中枢兴奋毒性 3.反复给药对中枢神经系统产生毒性作用（震颤 精神错乱、癫痫发作） 4.因为采用注射给药，药物较快在脑内达到高浓度易逾越镇痛浓度，增加成瘾危险,不推荐用于癌痛治疗的药物杜冷丁,主要内容,背景情况,1,癌痛治疗药品合理使用,2,药品管理及处方管理要求,3,12,个体化给药,注意具体细节,按阶梯给药,口服给药,按时给药,4,WHO止痛原则,评估内容疼痛程度,数字分级法（NRS） 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字,0: 无痛1-3: 轻度疼痛（睡眠不受影响）4-6: 中度疼痛（睡眠受影响） 7-10:重度疼痛（严重影响睡眠）,非甾体消炎药（NSAID）辅助药物,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,疼痛消失,轻度（1-3）,疼痛,中度（4-6）,重度（7-10）,80%以上癌症患者疼痛得到有效缓解75%以上晚期癌症患者疼痛得以解除,按阶梯给药,15,口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服,口服给药,16,口服给药,口服给药,直肠给药,舌下给药,皮肤给药,17,18,药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和爆发痛的处理根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量,用药个体化,4,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量,凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,19,注意具体细节,WHO三阶梯止痛原则,西京医院常用镇痛药物,第一阶梯：轻度镇痛药：非甾体类为主,非甾体类抗炎药特点,1.有剂量极限性（天花板效应） 对乙酰氨基酚2000mg/d 氨酚羟考酮-泰勒宁 （对乙酰氨基酚：325mg、羟考酮5mg） 酚咖片-芬必得 （对乙酰氨基酚：500mg、咖啡因65mg） 复方氯唑沙宗片 （对乙酰氨基酚：150mg、氯唑沙宗125mg） 布洛芬2400mg/d、塞来昔布400mg/d2.无耐药性和依赖性3.如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物,- 22 -,对乙酰氨基酚的肝损害,机制：对乙酰氨基酚被肝脏的细胞色素P450氧化酶代谢的代谢产物N-乙酰对本醌亚氨基可致肝脏损害，从轻度的肝酶升高到严重的肝细胞坏死,Garrson等报道，228392例服用NSAIDs 的患者肝病危险度为未服用患者的2.3倍。大剂量对乙酰氨基酚长期应用可导致严重的肝毒性，肝坏死尤为常见,美国急性肝衰竭组登记的700多例急性肝功能衰竭的资料表明，肝功能衰竭患者中大约50%与对乙酰氨基酚中毒有关,Carrson JL， et al Drugs, 1993, 46 ( Supp l 1) : S243 - S248Lee WM. Hepatology, 2004, 40: : 6 - 9.,APAP,N-乙酰对本醌亚氨基,P450,肝毒性,12, 进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片 复方制剂使用需非常小心或根本不要使用,2013年NCCN指南对于对乙酰氨基酚的提示,NSAIDs不良反应,英国COX1抑制剂导致消化道出血每年2000人,内镜下消化道溃疡,症状性溃疡,出血性溃疡,美国250000名连续两个月使用NSAIDs的报告,致死性出血性溃疡,20%,1/70,1/150,1/1200,NSAIDs的心血管副作用,NSAIDs增加患者发生心血管事件(如心脏病发作和中风)的相对危险性尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察美国FDA对长期应用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及对COX2抑制剂的心血管反应提出警告，并规定对所有该类药物需加黑框警告,第二阶梯：中度镇痛药：阿片类为主奇 曼 丁 ( 盐酸曲马多缓释片 )奥施康定（盐酸羟考酮控释片）第三阶梯：重度镇痛药：强阿片类药物奥施康定（盐酸羟考酮控释片）美施康定 ( 硫酸吗啡缓释片 )多 瑞 吉（芬太尼透皮贴剂）,西京医院常用镇痛药物,通用名称：硫酸吗啡缓释片规 格： 10mg、30mg作用特点：服药后1.5小时起效,2-3小时达峰 一次给药作用可持续12小时服用说明：本品必须整片吞服，不可掰开 碾碎或咀嚼,美施康定,美施康定的剂量个体化方案,初始剂量的确定 根据疼痛程度、年龄及服镇痛药病史 未服用过阿片类药物患者可以从 10-30mg，Q12h开始,大剂量口服吗啡的标准,奥施康定独特ACROCONTIN控释技术：双相释放,通用名称：盐酸羟考酮缓释片规 格：20mg、 40mg作用特点：镇痛强度是口服吗啡的1.5-2倍 1小时内快速起效，持续12小时 无剂量封顶、长期应用无药物蓄服用说明：本品必须整片吞服，不可掰开 碾碎或咀嚼,奥施康定,每日两次（q12h）疼痛评分 4-6分者， 起始剂量10mg/12h疼痛评分 7-10分者， 起始剂量20mg/12h疼痛无缓解即行个体剂量滴定直到疼痛缓解,奥施康定的个体化方案,大多数患者的最高用药剂量为200mg/Q12h 个体用药最高剂量为800mg/Q12h,奥施康定多大剂量是安全的？,经皮给药持续72小时稳定的疼痛控制吸收不受消化道问题的影响可安全用于肝肾功能不全患者三天一次贴用，使用方便,芬太尼透皮贴,阿片类药物剂量换算表,氨酚羟考酮与羟考酮剂量换算,阿片类药物不良反应,常见于用药初期或过量用药时不良反应发生及严重程度个体差异大积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分,癌症疼痛诊疗规范2011,便秘终身不耐受，最常见发生机制：直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体（如口服吗啡）作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用处理办法：足够饮水和纤维素饮食使用番泻叶、麻仁丸等缓泻药使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化镁等强效泻药必要时灌肠便秘是阿片类药物最顽固的不良反应,消化系统,恶心、呕吐短期耐受 发生机制：1.直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体（如口服吗啡）2.药物刺激延髓化学感受器；3.体位性低血压和药物直接作用于胃肠道处理办法：使用胃复安10mg，3次天、地塞米松5-10mg，1次天、氟哌定醇1.5-3mg，2-3次天等5-HT3受体拮抗剂:昂丹司琼、格拉司琼等口服小剂量纳洛酮或纳曲酮,消化系统,如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮 10mlNS+0.4mg纳洛酮，每隔30-60秒给予患者1-2ml （0.04-0.08mg），直至症状改善。 做好重复给药的准备（阿片药物半衰期通常长于纳洛酮）如果10分钟内无效，而纳洛酮总剂量达到了1mg，考虑导致神智改变的其他原因,阿片类药物呼吸抑制8次/分,何时需要联合用药,难治性疼痛骨转移痛神经病理性疼痛,阿片类药物+辅助治疗药物,联合用药目的,增强阿片类药物的镇痛效果治疗并发症降低镇痛治疗相关的不良反应,常用辅助治疗药物用法,主要内容,背景情况,1,癌痛治疗药品合理使用,2,药品管理及处方管理要求,3,麻精药品,主 要 环 节,库房管理,1.安装专用防盗门，实行双人双锁管理 2.具有相应的防火设施 3.具有监控设施和报警装置，报警装置应 当与公安机关报警系统联网,库房管理,1.安装专用防盗门，实行双人双锁管理 2.具有相应的防火设施 3.具有监控设施和报警装置，报警装置应 当与公安机关报警系统联网,建立麻精病历，签署知情同意书,签名式样与签章、处方内容笔迹一致，为本院有麻醉精神药处方权医师,完整通用名，用法规范书写,如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期,处方书写,前记部分要求逐项填写清晰、完整，并与病历记载相致,癌痛用药应进行癌痛评分,药品发放,对麻醉药品和第一类精神药品处方，处方的调配人、核对人应当仔细核对，签署姓名，并予以登记；对不符合本条例规定的，处方的调配人、核对人应当拒绝发药,安瓿回收,安瓿回收与销毁,处方点评,处方管理办法（2007年卫生部令第53号）麻醉药品、精神药品处方管理规定 西京医院医护质量考核标准（2011年第三版）,处方点评