NSTEACS危险分层及处理策略

NSTE-ACS危险评估及处理策略(2014ACC/ASA),浙江大学宁波医院 宁波市第一医院心脏中心,Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With NonST-Elevation Acute Coronary SyndromesJ. Circulation .2014,概念,急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome,ACS ) 是指冠脉动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成，导致冠脉血管阻塞的急性心肌缺血综合征。,急性冠状动脉综合症（ACS）,非ST段抬高（NSTE-ACS）,ST段抬高（STE-ACS）,不稳定性心绞痛,非ST段抬高的心肌梗死,非Q波心肌梗死,Q波心肌梗死,+,+,+,+,注：“+”为血清心肌标志物阳性,ACS临床分型,UA,NSTEMI,STEMI,斑块崩解、破裂及侵蚀,血栓形成,NSTE ACS非ST段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征(ACS),STE ACS ST段抬高型 ACS,ACS病理基础: 血栓形成,NSTE-ACS临床表现,突发胸痛(或其他缺血症状)ECG无ST段抬高，可出现持续或一过性ST段压低或T波倒置、低平、假性正常化，或ECG变化不明显。根据肌钙蛋白检测进一步划分为UA和NSTEMI,倡导NSTE-ACS危险评估,目的：综合判断NSTE-ACS早期评估是明确诊断并识别高危患者，以采取不同的治疗策略（缺血指导策略或血运重建），并初步评估早期预后。出院前评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发，以选择合适的二级预防。,NSTE-ACS危险分层参数,危险分层（一）,TIMI评分,TIMI危险评分意义,优点：简单易行，主要预测近期（30天）心血管事件发生率缺点：对患者远期预后的预测较差,3分：侵入性治疗策略获益更多,危险分层（二）,GRACE危险评分,GRACE危险评分,评估NSTE-ACS患者住院期死亡风险,GRACE-Website,2种危险评分间比较,现有资料显示：GRACE危险评分更有优势 1.加拿大NSTEMI注册研究：预测院内病死率， GRACE危险评分较TIMI危险评分有更高预测价值； 2.国外2573例NSTEMI/UA患者，预测院内死亡及6个月死亡，GRACE优于TIMI。,危险分层（三）：中华医学会,出院前风险评估,出院前危险分层主要着眼于中远期再发严重冠脉事件的风险评估临床病程的复杂性、左心室功能、冠脉病变严重程度、血运重建状况及残余缺血程度进行仔细评估，以选择适当的二级预防，提高患者生存率，改善其生活质量,（保守策略 vs 介入策略）,缺血指导策略（基础） 积极药物干预稳定病情 对药物控制不满意者行CAG介入干预策略 对ACS患者常规进行早期CAG检查， 决定血运重建方式,NSTE-ACS 治疗策略选择,ACC/AHA治疗策略,中华医学会NSTE-ACS治疗策略,中华医学会心血管病学分会. 非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南J. 中华心血管病杂志 , 2012, 40(5).,早期侵入治疗（72h）,中华医学会NSTE-ACS治疗策略,不做或择期做介入无再发胸痛无心衰的体征无新的ECG改变（就诊6-12小时）TnT 或I正常（就诊6-12小时）合并肝功能和肺功能衰竭或癌肿患者，获益小于并存疾病危险,介入危险评分,SYNTAX和临床SYNTAX评分（CSS） 1.特点：单纯从冠脉解剖学角度评价复杂病变（三支或左主干病变）哪种血管重建方法（PCI或CABG）更为有利。 2.SYNTAX评分：1年内死亡、心源性致死、心肌梗死、紧急血管重建联合终点的独立预测指标 3.CSS：是SYNTAX评分结合修正的ACFF评分产物，预测5年MACE事件更优,中华医学会NSTE-ACS治疗策略,CABG,NSTE-ACS药物治疗,抗血小板：阿司匹林/氯吡格雷/替格瑞洛/糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂抗凝：低分子肝素/普通肝素/新型抗凝剂抗缺血和抗心绞痛：阻滞剂、ACEI/ARB、硝酸盐、钙拮抗剂等稳定斑块：强化他汀治疗,抗血小板：替格瑞洛级别优先,推荐早期使用阻滞剂,PCI术抗凝药物,NSTE-ACS 处理流程,小结,NSTEACS患者的自然转归差别很大， 加强危险分层有助于判断预后和指导治疗策略；介入治疗是NSTEACS现代治疗整体的一部分，更