前置胎盘植入

凶险性前置胎盘 -高危下的麻醉管理,重庆市涪陵中心医院麻醉科 李 飞,病例资料,病历资料,一般情况：患者，女，33岁，155cm，75kg主诉：因“停经316W，阴道流血性分泌物2+小时”入院。现病史：患者平素月经周期规则。LMP：2015年01月15日，EDC：2015年10月22日。此孕是自然怀孕，停经50+天有恶心等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。孕期未做定期产检，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。孕24周B超发现“胎盘位置低”，于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。,病历资料,既往史：儿时患有“癫痫”发作病史，未正规用药，成年后未再发也；否认有药物过敏史，平素月经周期规则，14岁初潮，30天一个月经周期。5-6天干净，量中，无痛经，已婚，孕3产1，2年前行剖宫产，丈夫及女儿体健。专科查体：T36.5，P93次/分，R20次/分，BP108/69mmHg。心肺听诊无异常,腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高28cm,腹围97cm，胎位LOA，胎心率140次/分，腹软，可扪及不规则宫缩，外阴见少量血污，未见活动性出血,未阴窥及肛查。辅助检查：B超：胎位LOA;BPD74mm，FL58mm;羊水暗区49mm;胎盘位于子宫后壁，厚26mm，钙化度0度。胎盘下缘完全覆盖宫内口。MRI提示：胎盘完全性植入达肌层，膀胱部分侵袭。 孕期检查：ABO血型：“0”型，Rh血型:(-）。血常规，血凝、肝、肾功，电解质，血糖均未见异常。 入院诊断：1、G3P1宫内妊娠316W单活胎LOA先兆临产，2、凶险性前置胎盘伴出血，3瘢痕子宫，4、癫痫？。,麻醉前评估,麻醉前评估,ASA分级：III级麻醉相关系统评估心血管系统：活动耐量4METs,活动后无胸闷气紧症状NYHA II级，血压正常呼吸系统：无咳嗽咳痰喘息症状，呼吸频率动度正常肝肾功能：正常血液系统：凝血功能正常，O型RH（-）血型认知功能：MMSE评分30分手术分级：IV级手术,围术期管理,麻醉精准管理,麻醉深度,循环管理,体温管理,应激管理,气道管理,9,循环管理,若仍有明显出血，立即行双侧髂内动脉球囊阻断术，彻底止血，无活动性出血后关腹，控制阻断时间，避免下肢等重要重要脏器血栓形成，预防缺血再灌注损伤。手术过程中维持患者有创动脉压维持 100 /50 mm Hg 以上，心率 100 次/min。,术前备血：悬浮红细胞 10 U( 2000 ml) ，新鲜冰冻血浆 1000 ml 。术前禁食水时间充分，留置导尿管，入手术室开放 16G 静脉通路1个，右侧颈内静脉置入三腔中心静脉导管，介入科双侧髂内动脉球囊导管穿刺导管，监测有创动脉血压、中心静脉压、心电图、脉搏血氧饱和度。,术前备阿托品、麻黄素、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等血管活性药物，温箱内准备充足的晶体液及胶体液，取悬浮红细胞 2 U( 400 ml) ，新鲜冰冻血浆 1 U( 200 ml) 备用。根据4-2-1补液原则，补充晶体液约 750 ml，中心静脉压升至 6 mm Hg。,胎盘植入面积大，短时间可大量出血，立即使用加温输血仪快速输注悬浮红细胞，同时快速补充晶体液、胶体液，联合使用血管活性药物，维持患者的有创动脉压不低于100 /50 mm Hg。,麻醉深度管理,气道管理,输血,手术,疼痛,麻醉,低温,炎症及免疫反应,失血休克,凶险性前置胎盘,应激管理,14,体温管理,中心体温监测输入血液制品加温冲洗及输注液体加温保温毯及加温被加温,麻醉过程,麻醉过程,麻醉过程,麻醉过程,麻醉过程,常规应用抗生素及缩宫素治疗 3d，术后第 2d 加用低分子肝素钠 4000u 皮下注射，连用 3d 预防静脉血栓。口服米非司酮 25mg，bid 3d，动态观察血 -HCG值。观察双侧足背动脉搏动情况及双下肢皮肤的温度、色泽、有无触觉改变等，注意穿刺部位有无渗血和血肿,超声检查有无血栓形成。,麻醉总结,讨论,产前正确诊断及综合治疗措施，能减少或有效避免休克、DIC及子宫切除等严重并发症发生。2,1Garmi G，Salim R Epidemiology，etiology，diagnosis，and management of placenta accretaJ.Obstet Gynecol Int，2012，2012: 873929 2Tikkanen M，Pauvonen J，Loukovaava M，et al Antenatal diagnosis of placenta accreta leads to reduced blood lossJ Acta Obstet Gynec