慢性咳嗽的临床思维

南华大学附属第二医院,慢性咳嗽的临床思维,内科学教研室 何振华,南华大学附属第二医院,概 况,咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。 呼吸专科：95% 普通内科：50%唯一的症状或伴随症状呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的1038美国估计每年有2400万人次因咳嗽就诊,南华大学附属第二医院,咳嗽患者就医的第一症状,在美国仅1998年就有210万人因咳嗽而就医！每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。与咳嗽相关的检查诊断费用 每年 10亿美元。,Anita LS,et al.Adwance Data, 2000, 27:317,南华大学附属第二医院,门诊慢性咳嗽,2001年3月2002年4月510 例门诊患者106 例慢性咳嗽 (20.8%),马洪明,等.中华结核和呼吸杂志 2003,南华大学附属第二医院,咳嗽对病人的影响,患者常常因为咳嗽的并发症而就医！,南华大学附属第二医院,严重咳嗽的并发症,尿失禁 大便失禁 呕吐 头晕/晕厥 咽喉声带损伤 肋骨骨折,南华大学附属第二医院,咳嗽的危害,心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症,300mmHg以上的胸内压,高达280m/s或500里/小时（85声速）的气流速率,收缩压达140mmHg（胸部正压时为75mmHg）,能量可达1-25焦耳,剧烈咳嗽,南华大学附属第二医院,咳嗽的分类,性质： 干咳湿咳时间： 急性：20%。支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。排除其它原因诱发的慢性咳嗽。,南华大学附属第二医院,咳嗽变异型哮喘的治疗,哮喘常规治疗，通过治疗的反应论证诊断开始的处理：症状严重或肺功能下降者，短时强化处理注意伴发因素的处理：同时合并有后鼻滴流综合征者，应该同时处理支气管舒张剂和抗炎药物（激素、白三烯受体拮抗剂等）对缓解咳嗽有明显的作用,南华大学附属第二医院,三、胃食道反流性咳嗽（GERC）,定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出临床表现。胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常见原因之一。,南华大学附属第二医院,GERC的临床特征,以咳嗽为呼吸系统的唯一症状或主要症状少数伴有胸闷无喘息典型反流症状表现（胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等）少见可以有咽喉部症状（与咽部反流有关）,南华大学附属第二医院,GERC的诊断思维,是否存在胃食管反流及其反流的严重程度。病人呼吸道症状是否与反流的发作有无关系。诊断方法食道内窥镜检 食道吞钡食道测压腔内阻抗 24小时食道pH监测,食道pH值24 h监测 是目前诊断GER性 咳嗽最为有效的方法钡餐和胃镜检查对胃 食管反流性咳嗽的诊 断价值有限,南华大学附属第二医院,GERC的诊断思维,食道pH值24 h监测是目前诊断GER性咳嗽最为有效的方法诊断GERD最敏感、最特异的方法敏感性89%，特异性100% Irwins, Am Rev Respir Dis 1990 证实胃酸反流事件，同时能够明确反流与咳嗽的关系钡餐和胃镜检查对胃食管反流性咳嗽的诊断价值有限,南华大学附属第二医院,24h食道pH值监测与评分,24h食管pH5 min的次数 最长反流时间 总、立位、卧位pH50%有意义缺点：假阳性、假阴性率较高,南华大学附属第二医院,症状相关性概率（SAP)的计算,Fisher精确概率法计算症状与反流与相关概率P值,即 SAP,南华大学附属第二医院,GERC的诊断标准,慢性咳嗽时间8周以上食管24pH值监测Demeester积分14.72，和或SAP75% 通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病抗反流治疗有效,诊断上的困难：反流是否与咳嗽有关，试验性治疗的反应时间长,南华大学附属第二医院,GERC的非药物治疗,戒烟肥胖者减肥调整生活习惯，避免睡前进食高蛋白低脂饮食，避免暴食禁忌某些能降低LSP的食物（如：巧克力、咖啡、含薄苛类食物和乙醇）抬高床头10CM,南华大学附属第二医院,GERC的药物治疗,制酸剂（质子泵抑制剂或H2-受体阻断剂胃动力药(吗丁啉等)疗程3个月以上,南华大学附属第二医院,四、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）,定义：一种以气道嗜酸细胞润浸为特征的非哮喘型支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。 EB由Gibson等1989年首先定义，是引起慢性咳嗽的一个重要原因。肺功能正常、组胺激发试验阴性胸片正常诱导痰Eos2.5%,南华大学附属第二医院,诱导痰方法,超声吸入高渗盐水法 1、梯度法：3%4%5%，5%7%9% 2、单一法：4%，4.5%,南华大学附属第二医院,诱导痰检测的安全性（1）,304例哮喘患者8%患者 FEV 1.0降低20%以上，30分钟内恢复。诱导痰成功率93%,Mayer et al, Eur Respir J 2000,南华大学附属第二医院,诱导痰的安全性（2）,慢性咳嗽和哮喘患者626例，其中CVA59例，典型哮喘68例，成功率96%哮喘患者检测前吸入Ventolin无诱发哮喘发作，剧烈咳嗽极少,广州呼研所,南华大学附属第二医院,南华大学附属第二医院,南华大学附属第二医院,EB患者临床随访,34 例EB 随访 21 个月(电话)27例 (79.4%) 症状未再复发(终止治疗)6 (17.6%) 症状复发或迁延1例最近3个月出现运动时气喘 ( 陈如冲,等. 2005),广州呼研所,南华大学附属第二医院,结 论,嗜酸细胞性支气管炎-中心气道性嗜酸细胞炎症嗜酸细胞性支气管炎-可能是一独立的气道疾病,南华大学附属第二医院,EB的临床特点,慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许粘痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。无气喘、呼吸困难等症状通气功能正常，无气道高反应性。诱导痰嗜酸细胞增加。糖皮质激素治疗有效。,南华大学附属第二医院,EB临床特征,赖克方,罗炜,等.广州呼研所,EB CVA例数 51 31年龄（岁） 40.412.3 48.810.0性别（女/男）20/31 17/14病程（月） 26(2-288) 87(2-456)咳嗽性质 干咳为主 干咳为主 夜间咳嗽 14（27%） 27（87%）异味敏感 33（66%） 28（90%）,南华大学附属第二医院,EB的诊断标准,临床表现缺乏特征性，通常无异常体征慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰。X线胸片正常。肺通气功能正常，AHR阴性，PEF日间变异率正常。痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%。排除其它嗜酸细胞增多性疾病。口服或吸入糖皮质激素有效。,南华大学附属第二医院,EB的治疗,短期口服强的松10-20mg/d，持续3-7d。吸入糖皮质激素(倍氯米松500-1000g/d或布地耐德400-800 g/d），持续应用4周以上。,南华大学附属第二医院,EB-独立的疾病? 还是哮喘的早期阶段?,南华大学附属第二医院,气流阻塞,Asthma,COPD,？,？,Hancox RJ, et al. Lancet 2001Sung-Woo Park, et al. Chest 2004,Brightling CE, et al. Eur Respir J 1999,EB(中心气道炎症),EB与哮喘及COPD的关系,南华大学附属第二医院,EB与CVA及哮喘的比较,广州呼研所,南华大学附属第二医院,EB,CVA and 典型哮喘基底膜厚度比较,罗炜,等.中华结核和呼吸杂志 2005，广州呼研所,南华大学附属第二医院,%,EB( ratio12.8),CVA( ratio1.8),Asthma ( ratio3.2),中心和外周气道嗜酸细胞比较,罗炜,等.中华结核和呼吸杂志 2005，广州呼研所,南华大学附属第二医院,Histamine in sputum and BALF in patients with EB and CVA and typical asthma,Vs EB :*P0.05,*,*,*,ng/mL,ng/mL,*,罗炜,等.中华结核和呼吸杂志 2005，广州呼研所,南华大学附属第二医院,诱导痰和 BALF LTC4水平,罗炜,等.中华结核和呼吸杂志 2005，广州呼研所,Vs EB :*P0.05,*,*,*,ng/mL,ng/mL,*,南华大学附属第二医院,结 论,嗜酸细胞性支气管炎-中心气道性嗜酸细胞炎症嗜酸细胞性支气管炎-可能是一独立的气道疾病,南华大学附属第二医院,五、变应性咳嗽(atopic cough)的定义,是指一组以发作性咳嗽为特征的病人通常有明确的诱发因素和伴有过敏性疾病的临床或/和实验室依据没有肺功能异常和气道高反应性不符合支气管哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎的诊断标准抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同，有待进一步明确,南华大学附属第二医院,AC的临床特征,刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间常伴有咽喉发痒油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽通气功能正常诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高,南华大学附属第二医院,AC的诊断,目前尚无公认的标准，以下标准供参考：慢性咳嗽具有下列指征之一：过敏物质接触可以诱发咳嗽、过敏原皮试阳性、血清总IgE或特异性IgE增高、咳嗽敏感性增高肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性诱导痰细胞学检查嗜酸细胞分类不高排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、变应性鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽抗组胺药物和/或糖皮质激素治疗有效,南华大学附属第二医院,六、感冒后咳嗽（气道感染后刺激性综合症）,上呼吸道病毒感染后可持续6至8周咳嗽吸入激素或降低气道反应性药物，咳嗽很快好转诊断感冒后咳嗽，首先要排除其他常见的慢性咳嗽原因和慢性呼吸道疾病，如结核、支气管扩张、间质性肺病、吸烟、支气管腔内病变、充血性心力衰竭或ACEI引起的咳嗽,南华大学附属第二医院,七、药物性咳嗽,ACEI引起咳嗽发生率达5- 20%。好发于女性，常在服药后1周-6个月后出现咳嗽。血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利、赖诺普利等可出现慢性咳嗽继续服用或更换另一种ACEI药还会引起咳嗽。停药后14天-3个月可自行消失。,南华大学附属第二医院,八、其他原因引起的咳嗽,需要详细的检查和综合的分析常用的检查：纤维支气管镜、高分辨CT、内科和五官科检查等。,南华大学附属第二医院,慢性咳嗽病因诊断,广州呼研所2004,南华大学附属第二医院,咳嗽的复合病因,广州呼研所2004,南华大学附属第二医院,咳嗽的临床处理的策略,有针对性分步检测，逐步诊断或排除病因结合临床分析检查结果病因治疗对照治疗,南华大学附属第二医院,止咳治疗：常用的对照治疗,在病因治疗的基础上应用缓解症状避免严重咳嗽