肾功能不全八版学时

第十八章 肾功能不全,(Renal insufficiency),温州医科大学病理生理教研室 戴雍月,16/blslx/default.aspx82/ec/blslx/Course/Index.htm,患者，男，68岁，因浮肿、无尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。查体：眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。化验：尿蛋白（+），尿钠 64 mmol/L，血肌酐 809 ummol/L，血尿素氮 16.2 mmol/L。,Clinical Example,2. 患者少尿、无尿是如何发生的？,患者少尿、无尿的原因是什么？,Questions,3. 少尿、无尿对机体有什么影响？,Inferior vena cava,Adrenal gland,Kidney,Aorta,Ureter,Bladder,Urethra,肾脏生理功能,泌尿,内分泌功能,胃泌素甲状旁腺素胰岛素,促红细胞生成素 1,25-二羟VD3 前列腺素 肾素,正常生理功能,肾小管功能,180L/d,1-1.5L/d,概 念,肾功能不全（renal insufficiency),各种原因导致肾功能严重障碍,造成:,代谢产物及毒性物质蓄积,水、电解质和酸碱平衡紊乱,肾脏内分泌功能障碍,肾功能衰竭与肾功能不全,肾功能不全,肝昏迷,完全代偿阶段,失代偿阶段,肾功能衰竭,Contents,肾小球,肾小管,肾间质,肾血管,尿路,急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、SLE 急性肾小管坏死慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾结核糖尿病肾病、高血压性肾小动脉硬化、结节性动脉周围炎尿路结石、肿瘤，前列腺肥大,肾功能不全的原因,1,肾小球功能障碍,2,肾小管功能障碍,3,肾脏内分泌功能障碍,基本发病环节,肾小球滤过功能障碍,肾血流量减少 如休克、心衰肾小球有效滤过压降低 肾小球cap血压 - (血浆胶压+肾小球囊内压 )肾小球滤过膜改变 面积减少 通透性改变 (机械屏障；电荷屏障),GFR,近曲小管功能障碍(重吸收) 肾性糖尿、氨基酸尿、肾小管性酸中毒等髓袢功能障碍（原尿浓缩） 多尿、低渗尿、等渗尿等远曲小管和集合管功能障碍（分泌，尿的浓缩稀释） 钠、钾代谢和酸碱平衡紊乱，肾性尿崩症等,肾小管功能障碍,renin 肾性高血压kinin 肾性高血压PGE2,PGI2 肾性高血压EPO 肾性贫血1,25-(OH)2 VitD3 肾性骨营养不良 PTH（灭活不足） 肾性骨营养不良,肾脏内分泌功能障碍,(Acute renal failure，ARF),急性肾功能衰竭,双肾泌尿功能短期内急剧下降,内环境严重紊乱,水、电解质、酸碱平衡紊乱,ARF概念：,各种原因,代谢废物蓄积,GFR,患者，男，68岁，因浮肿、无尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。查体：眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。化验：尿蛋白（+），尿钠64 mmol/L，血肌酐809 ummol/L，血尿素氮16.2 mmol/L。,Clinical Example,2. 患者少尿、无尿是如何发生的？,患者少尿、无尿的原因是什么？,Questions,3. 少尿、无尿对机体有什么影响？,急性肾功能衰竭,临床表现,一、ARF的病因与分类,肾前性,肾性,肾后性,一、ARF的病因与分类,(Prerenal ARF),(Intrarenal ARF),(Postrenal ARF),休克早期，由于有效循环血量减少和肾血管强烈收缩，导致肾脏血液灌注量和GFR急剧减少，而肾脏本身无器质性病变，故又称功能性ARF.,（一） 肾前性ARF,概 念,肾前性ARF,有效循环血量,肾血管收缩,肾血流灌注急剧,肾小球滤过率（GFR）,肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰),心衰、休克等,有效循环血量,肾血流量,低血容量(失血、失液、烧伤等),心功能衰竭(心梗等）,GFR,尿量减少,肾血管收缩,交感-肾上腺髓质肾素-血管紧张素,心源性休克,低血容量性休克,（一）肾前性ARF,由肾实质（肾小管、肾小球、肾间质，肾血管）器质性病变所引起的 ARF.,（二） 肾性ARF,概 念,肾小球损伤,肾间质、血管疾患,（二）肾性ARF,肾小管坏死 ,1.急性肾小管坏死（ATN）,肾脏缺血和再灌注损伤 功能性肾衰 器质性肾衰肾中毒,大鼠肾缺血1h可见少量细胞凋亡,大鼠正常肾,大鼠肾缺血1h再灌注1h可见大量细胞凋亡,1.急性肾小管坏死（ATN）,肾脏缺血和再灌注损伤 功能性肾衰 器质性肾衰肾中毒,重金属、抗生素、 肿瘤化疗药物、免疫抑制剂、造影剂、有机化合物、生物毒素等,肌红蛋白血红蛋白尿酸,原发性：如急性肾小球肾炎 急性重症链球菌感染后肾炎继发性：如狼疮性肾炎,2. 肾小球疾患：,由于下泌尿道（从肾盂到尿道口）堵塞所引起的 ARF.,（三）肾后性ARF,概 念,尿路结石、前列腺肥大、癌、盆腔肿瘤等,从肾盂到尿道口的尿路急性梗阻,肾盂积水、肾间质压力 、肾小球囊内压,GFR,肾后性ARF,严重肾盂积水,正常肾剖面,肾血管及血流动力学异常,肾小球滤过系数降低,肾小管损伤,关 键 是 GFR ,二、ARF的发病机制,GFR,(一)肾血管及血流动力学异常,肾灌注压降低,BP 80160 mmHg,BP400ml/d, 肾小管上皮细胞开始修复）,多尿机制：,肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复新生肾小管上皮细胞功能尚不成熟，钠水重吸收低下间质水肿消退，肾小管阻塞解除渗透性利尿（尿素等）,（一）少尿型ARF,（数天-1-2周）,（1-2周）,不表现出少尿或无尿病理损害轻，但有尿浓缩障碍，尿比重低、尿钠低、氮质血症少尿型和非少尿型ARF可相互转化,少尿型ARF(约占80%),非少尿型ARF（约占20%）,四、ARF的防治,(一) 治疗原发病,(二) 对症治疗, 严格控制入液量 处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症 透析疗法,(三) 抗感染和营养支持,(四) 针对发生机制用药,慢性肾脏病患者占世界人口的十分一，即超过5亿人 。,目前，我国每年死于慢性肾衰者约占全国总人口的万分之一。,慢性肾功能衰竭,(Chronic renal failure，CRF),CRF概念：,各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，造成: 代谢废物潴留 水、电解质与酸碱平衡紊乱 肾内分泌功能障碍,慢性肾功能衰竭（chronic renal failure,CRF),防治原则,概 念,机体功能代谢变化,发病机制,病因,发展过程,肾小球,肾小管,肾间质,肾血管,一、CRF的病因,尿路,慢性肾小球肾炎、SLE ,糖尿病肾病、高血压性肾小动脉硬化慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾结核,结节性动脉周围炎 肿瘤、尿路结石、前列腺肥大,引起慢性肾功能不全的疾病统计表,20 25 30 50 75 100,内生肌酐清除率占正常值的%,临床表现,肾功能不全,肾功能衰竭,尿毒症,无症状期,肾储备功能降低,二、CRF的发展进程,内生肌酐清除率（ml/min）,氮质血症,代偿期,三、CRF的发病机制,健存肾单位学说,矫枉失衡学说,肾小球过度滤过学说,病 因,肾单位不断破坏,健存肾单位日益,肾功能代偿不全,肾功能衰竭,肾小球过度滤过学说,健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强,失 衡,矫 正,尿的变化,水电紊乱,酸碱失衡,肾性高血压,四、CRF的功能代谢变化,氮质血症,问题：,1.少尿型急性肾功能不全：少尿多尿恢复， 而慢性肾功能不全则：夜尿、多尿少尿， 为什么？2.急慢性肾功能不全水、电解质和酸碱平衡紊乱的 异同点3.肾性高血压的发生机制？4.肾性骨营养不良的发生机制？5.出血倾向、肾性贫血的机制？,（一）尿的变化,尿 量 改 变,尿 比 重 和 渗 透 压,尿 液 成 分,蛋白尿 血尿 管型尿,慢性肾衰,成人尿量2000 ml/d,尿 比 重 和 渗 透 压,早期,尿浓缩功能障碍稀释功能正常,低渗尿低比重尿,尿浓缩、稀释功能均丧失,等渗尿,晚期,（二）氮质血症,水代谢失调：水潴留、脱水钠代谢障碍：低钠血症、高钠血症2.钾代谢紊乱：低钾血症、高钾血症3.镁代谢紊乱；高镁血症4.钙磷代谢紊乱：高血磷、低血钙 5.代谢性酸中毒,（三）水、电、酸碱平衡紊乱,内环境紊乱,水代谢失调,浓缩和稀释功能障碍,水代谢调节能力降低,进水不足致脱水,进水过量致水潴留,钠代谢障碍,内环境紊乱,肾保钠功能+低盐（禁盐）低钠,健存肾单位尿流速加快,钠重吸收渗透性利尿使钠重吸收甲基胍蓄积，抑制钠重吸收心房利尿肽抑制肾小管对钠吸收,CRF晚期或某些伴高血压的CRF病人+摄入过多高钠,钾代谢紊乱,失 衡,矫 枉,高血磷(hyperphosphateima),低血钙(hypocalcemia),钙磷代谢紊乱,血磷升高 1，25-(OH)2-D3生成减少 血磷升高，肠道内磷酸钙防碍钙吸收毒性物质损伤肠粘膜,代谢性酸中毒,晚期: GFR极低，固定酸排出,早期: 肾小管泌NH3、H+障碍，重吸收HCO3-,与内分泌相关的功能代谢变化,肾性高血压肾性骨营养不良肾性贫血出血倾向,肾性高血压,肾脏疾病,高血压,是指CRF时，由于钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，VitD3活化障碍和酸中毒引起的骨病，包括幼儿的肾性佝偻病；成人骨软化、纤维性骨炎，骨质疏松和骨硬化，转移性钙化等。,肾性骨营养不良,肾性骨营养不良时的骨质疏松（病理性骨折）,肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成,肾性骨营养不良时肺组织钙化,肾性骨营养不良时动脉钙化,肾性骨营养不良,CRF,肾性骨营养不良,出 血 倾 向,血小板质的变化而非数量减少引起,发 生 率：17%-20%,PF3 的 释 放,血 小 板 粘 附 性,机 制：毒性物质抑制了血小板的功能,肾 性 贫 血,机 制：,造血：EPO 毒性物质抑制骨髓造血 肾毒物影响肠道对铁的吸收、利用溶血：毒性物质加速RBC破坏出血：血小板功能抑制,发 生 率： 97%,CRF 与 ARF 的 区 别,(一) 泌 尿 功 能,排出代谢终产物,调节水平衡,调节电解质平衡,调节酸、碱平衡,(二) 内 分 泌 功 能,肾素、前列腺素、EPO、1,25-(OH)2VD3 等,少尿、氮质血症,水中毒,高钾血症,代谢性酸中毒,高血压、贫血、骨质疏松等,急性肾功能