损伤性胆管狭窄的修复时机与方法

损伤性胆管狭窄的现代外科处理手术时机与修复方法,董家鸿中国人民解放军总医院全军肝胆外科研究所第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所,2007年中国外科周 北京,损伤性胆管狭窄,多数发生于损伤后延迟处理期或修复手术失败者可致胆管炎、胆汁性肝硬化等致残和致命并发症多数源自于对良性疾病的治疗，常引发严重的医疗纠纷当前仍然是一个富有挑战性的临床难题,损伤性胆管狭窄的病因,腹腔镜或开腹胆囊切除术 胆总管探查术 胃切除术 肝脏切除术 门腔分流术 胆肠吻合后吻合口狭窄 腹部外伤 肝胆疾病的化学消融 肝动脉栓塞治疗,损伤性胆管狭窄的病因,损伤性胆管狭窄原发手术类型,黄志强, 黄晓强等，2003，消化外科,机械性损伤电热性损伤缺血性损伤化学性损伤,损伤性胆管狭窄的发生机制,损伤性胆管狭窄的后果,Medicare Beneficiaries, American（1992-1999）总病例数=1570361 胆总管损伤=7911(0.5%)最长随访时间=9.2年 平均随访时间=5.6年风险比例=2.79(2.71-2.88) 随访期间死亡率：BDI 80.5%，NBDI 54.8%,David RF et al. 2003, JAMA,喻启玲，2002，中国实用外科杂志,损伤性胆管狭窄的后果,损伤性胆管狭窄患者群的生存质量显著降低（N=48）,BDIa BDIb BDIc BDId BDIe LC,西南肝胆外科医院病例回顾性研究,损伤性胆管狭窄的后果,损伤性胆管狭窄患者群的生存质量显著降低（N=106, 1990-1996）,Boerma et al, 2001, Ann Surg,Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands,损伤性胆管狭窄分型,损伤性胆管狭窄分型,Strasberg修正后的Bismuth胆管狭窄分型,损伤性胆管狭窄的手术时机,确定性手术必须在损伤3个月后实施等待狭窄上方近端胆管充分扩张(1.0cm)胆管损伤性炎症反应趋于稳定胆管周围炎症完全消退,Strasberg et al. 1995, J Am Coll SurgBismuth et al. 2001, World of Sugery,传统的观点,狭窄近端肝胆管未必均能扩张至要求的程度近端胆管壁常因持续胆道高压和/或反复胆管炎呈现进行性纤维组织增生继发于长期胆道梗阻后的胆汁性肝硬化可能促使患者全身状况的恶化医疗技术的进步使得局部炎症大多能在短期内得到较好的控制,对传统观念的异议,损伤性胆管狭窄的手术时机,现代观念,确定性手术宜在控制胆漏和感染 局部炎症消退后尽早实施,现代观念,损伤性胆管狭窄的手术时机,Thomson et al. 2006, Br J Surg,Total=47, Early repair=25, delayed repair=22, P=0.615,临床病例对照研究Royal Infirmary of Edinburgh, UK（1988-2003）,对于适当选择的病例，有经验的专科医师早期修复同样能够取得优良的疗效,损伤性胆管狭窄的手术时机,Johns Hopkins hospital, AmericanN=142Timing: 2-3 weeks after gaining control of the fistulaFollow-up: 57.5 monthSuccess: 90.8%,Amsterdam Medical CenterNetherlandsN=96Timing: 6 weeksFollow-up: 54 monthSuccess: 95%,Lillemoe KD et al. 2000, Ann Surg,回顾性临床研究,损伤性胆管狭窄的手术时机,在不同的医疗中心，早期修复均能够取得优良的远期疗效,损伤三个月内手术者优良率(96.1%)显著高于损伤三个月以后手术者(83.3%) 术后7例吻合口狭窄，5例见于手术间隔时间3个月者,詹国清、董家鸿等，2002，消化外科,西南肝胆外科医院回顾性临床研究,损伤性胆管狭窄的手术时机,损伤性胆管狭窄早期修复的远期疗效可能优于延期修复,损伤性胆管狭窄的手术时机,胆管梗阻时间是肝纤维程度的独立影响因素,Negi et al. 2004, Arch Surg,临床病理学研究,实验猪胆道狭窄超过3个月肝功损害严重，修复术后恢复时间显著延迟,詹国清、董家鸿等， 2002，中华肝胆外科杂志,动物实验研究,损伤性胆管狭窄的手术时机,损伤性胆管狭窄的手术时机,实验猪胆道修复术前后胆管壁胶原含量与胆管梗阻时间成正变,(105),詹国清、董家鸿等，2003，中华肝胆外科杂志,动物实验研究,(105),损伤期：损伤后2-3天内炎症期：单纯狭窄：损伤后2-3天至2-4周合并胆漏：胆漏、感染获得有效控制4-6周内修复期：单纯狭窄：损伤2-4周后合并胆漏：胆漏、感染获得有效控制4-6周后,损伤性胆管狭窄的临床病理过程,损伤性胆管狭窄的手术时机,成功的胆管修复手术未必需要等待胆管扩张对于适当选择的病例，早期修复可以取得优良的长期效果延期修复的效果可能受到持续演进的肝胆病理改变的制约应在有效控制胆漏和炎症的条件下，尽早实施确定性修复手术确定性胆道手术时机应选择在损伤期与修复早期,损伤性胆管狭窄的手术时机,胆管损伤的处理,术中处理(Intraoperative management)早期处理(Early postoperative management)延期处理(Delayed postoperative management)晚期处理(Late complications management),胆管损伤的处理,术中处理结扎引流单一肝段的损伤胆管或副肝管重建引流多个肝段或肝叶的胆管胆管组织无缺损或轻微缺损行直接修复胆管重度损伤者行胆管空肠吻合求助于经验丰富的肝胆专科医师尽早转诊到专科医疗中心 避免进一步探查加重胆管损伤,胆管损伤的处理,Patients,Inexperienced Surgeons,Injuries,Repair,Referral,Specialist centre,Specialist,Repair,Success(27%),Success(79%),早期发现和及早转诊决定病人预后,Carrol et al. 1998, Surg Endosc,早期处理轻微胆管损伤经内镜和介入行内外引流细小末梢胆管漏、胆囊管漏、肝外胆管微小裂口局部条件良好者一期修复或重建胆管控制胆漏和感染后等待择期修复胆管汇合部胆管并血管损伤胆管重度电凝损伤胆管周围重度炎症弥漫性胆汁性腹膜炎,胆管损伤的处理,胆管损伤的处理,延期处理控制胆漏和感染后择期修复胆道 胆漏和感染得到充分引流后4-6 w复发性胆管狭窄的再次手术,胆管损伤的处理,晚期处理针对复发性胆管狭窄的并发症继发性胆汁性肝硬变及门静脉高压症的处理门静脉减流术原位肝移植术,损伤性胆管狭窄的手术方式,胆肠吻合术Hepp-Couinaud 术式高位胆管整形，肝管空肠吻合术胆管十二指肠吻合术保留Oddi括约肌的修复手术狭窄段切除后端端吻合自体带血管蒂的组织瓣修复内镜及介入治疗狭窄段球囊扩张置入胆道支架ESTPTBD肝切除术肝脏移植,胆管狭窄的部位胆管缺损和狭窄的程度胆道梗阻的时程胆管周围炎症既往胆管修复病史患者的全身状况手术医师的经验和习惯,决定手术方式的因素,损伤性胆管狭窄的手术方式,损伤性胆管狭窄的手术方式,充分切开狭窄近端的胆管，尤其是左肝管横部在血供良好、无瘢痕和炎症的健康胆管上吻合去除吻合口胆管壁的瘢痕组织避免广泛解剖肝门，靠近胆管近端吻合，确保吻合口良好血供精准的胆管吻合技术：胆肠粘膜对粘膜吻合单层可吸收线缝合无张力缝合,胆管空肠吻合术,Bismuth分型与胆肠吻合,Bismuth et al. 2001, World J Surg,损伤性胆管狭窄的手术方式,Hepp-Couinaud术式,2年无狭窄生存率95%5年无狭窄生存率88%,损伤性胆管狭窄的手术方式,Murr et al. 2007, Arch Surg,损伤性胆管狭窄的手术方式,解剖肝门板和段基底部肝实质切开左肝管及右肝管乃至二级分支充分切除瘢痕化的胆管壁，将健康胆管壁整形处理大口径肝管空肠吻合术避免狭窄肝管的遗漏,高位胆管狭窄（Bismuth ）的重建,损伤性胆管狭窄的手术方式,Hepp-Couinaud左肝管途径Strasberg右侧肝管显露技术肝中裂分离术肝方叶切除术肝圆韧带径路,肝内胆管的显露与分离,损伤性胆管狭窄的手术方式,Strasberg右肝管显露技术,Strasberg et al. 2001, J Gastrol Surg,损伤性胆管狭窄的手术方式,腹腔镜胆囊切除损伤性胆管狭窄（Bismuth ）,损伤性胆管狭窄的手术方式,损伤性胆管狭窄的手术方式,胆管中段的局限性狭窄胆管壁及周围组织轻度瘢痕增生近远端胆管口径差异较小 狭窄段切除后远近端对合无张力,保留Oddi括约肌的术式 - 胆管对端吻合术,损伤性胆管狭窄的手术方式,损伤性胆管狭窄的手术方式,保留Oddi括约肌的术式 - 自体带血管蒂的组织瓣修复,局限性轻度胆管狭窄整形后的修复胃浆肌瓣（黄志强，1986）脐静脉瓣（蔡景修，1983）胆囊瓣空肠浆肌瓣,损伤性胆管狭窄的手术方式,西南肝胆外科医院胆管损伤狭窄修复治疗的远期疗效 （N=145，1963-1996）,胆管空肠吻合120例，狭窄复发6例（5%）胆管对端吻合5例，狭窄复发1例（20%）胆管修补26例，狭窄复发5例（19%）,何振平等，1999，中华创伤杂志,损伤性胆管狭窄的手术方式,缺乏大宗病例报道和长期随访结果其确切的治疗价值尚待进一步评估需严格掌握手术适应证,自体带血管蒂的组织瓣修复,介入与内镜治疗,诊断胆管狭窄的部位和解剖变异作为少数没有组织缺损的轻微胆管损伤的确定性治疗作为外科手术的辅助性治疗手段确定性手术前控制胆漏和感染手术后复发性胆管狭窄的治疗治疗效果显著低于外科手术，患者生存质量差，治疗周期长,损伤性胆管狭窄的手术方式,损伤性胆管狭窄的手术方式,金属支架是任何具备可能再次手术机会患者的禁忌,损伤性胆管狭窄的手术方式,难以重建的肝段胆管损伤继发区段性肝坏死或肝脓肿继发区段性肝管炎与肝管结石,肝切除治疗损伤性胆管狭窄,损伤性胆管狭窄的手术方式,适应于复杂的胆管损伤后继发性肝硬化，尤其是合并门静脉高压肝移植是挽救复杂胆管损伤所致终末期胆病的唯一有效手段,肝移植术,损伤性胆管狭窄的手术方式,肝移植与损伤性胆管狭窄,肝移植术,右后肝管的损伤性狭窄,多数源于右肝胆管的变异分裂型右肝管右后肝管低位汇入肝外胆道,特殊类型损伤性胆管狭窄的手术处理,A：异常右后肝管汇入肝总管B：右后肝管汇入胆囊管,特殊类型损伤性胆管狭窄的手术处理,占所有胆管损伤的7%属于Strasberg分型的B、C和E5型ERCP显示“正常的胆管”-汇合部完整、存在左右肝管、胆管连续性完整常常误诊为迷走胆管的损伤,右后肝管梗阻 右后肝管胆漏,右后肝管梗阻合并胆总管/肝总管狭窄,右后肝管的损伤性狭窄,特殊类型损伤性胆管狭窄的手术处理,诊断较迷走胆管损伤更为严重的临床表现ERCP显示右后肝管的缺如、左右肝管比例失调MRCP/PTC显示右后肝管处理可结扎难以重建小于3mm的右后肝管孤立的无症状右后肝管狭窄不需要处理PTBD控制胆漏和感染，助术中寻找胆管残端胆肠吻合术术后容易出现吻合口狭窄（33%）肝切除术,右后肝管的损伤性狭窄,胆管狭窄合并血管损伤,血管损伤是医源性胆管损伤中最常被忽视的问题。研究显示LC合并血管损伤的比例为26% - 47%右肝动脉与胆管分叉处的解剖关系腹腔镜胆囊切除术高位损伤的特点血管损伤既有可能来自对原发病的治疗性手术，也可能来自随后对胆管损伤的修复手术。,特殊类型损伤性胆管狭窄的手术处理,特殊类型损伤性胆管狭窄的手术处理,RHA：肝右动脉CHD：肝总管CBD：胆总管,Stewart et al. 2004, J Gastrointest Surg,Stewart III型胆管损伤合并肝右动脉损伤,特殊类型损伤性胆管狭窄的手术处理,A：LC术后CT扫描显示肝坏死B：PTCD显示右肝管被横断C：AG显示右肝动脉被横断,Buell JF et al. 2002, Arch of Surgery,围手术期并发症增多合并胆道梗阻可致肝脏坏死或脓肿吻合口狭窄和反复发作的胆管炎死亡率增加 (38% verus 3%),(Schmidt SC et al. 2004, Surgery),特殊类型损伤性胆管狭窄的手术处理,胆管合并动脉损伤的后果,对于合并血管损