泌尿系损伤 (2)PPT课件.ppt

泌尿系损伤URINARYTRAUMA第一附属医院泌尿外科刘孝东 泌尿系损伤泌尿系统 上尿路 下尿路上尿路 肾脏 输尿管下尿路 膀胱 尿道好发部位 多见于男性尿道战时以肾损伤多见病理表现 出血及尿外渗预后 正确合理的初期处理对预后至关重要 肾损伤一 分类 按损伤机制 开放性损伤 战伤 刀上 常合并腹部其他脏器的损伤2 闭合性损伤 最常见直接暴力 车祸 外力撞击 最常见间接暴力 减速 坠跌 爆震波冲击肌肉收缩 负重 剧烈运动3 医源性损伤 开放及腔内手术 按病理改变分类 轻度损伤 挫伤及轻度裂伤 重度损伤 深度裂伤 横断或粉碎肾血管损伤 肾蒂部分或完全断裂 肾动脉内膜破裂 由于坠落或突然减速 致肾动脉被牵扯晚期病理改变 尿性囊肿 纤维化动静脉瘘 肾性高血压 二 临床表现休克症状 失血所至 注意生命体征血尿 挫伤时镜下血尿 重度损伤时肉眼血尿 不成比例 肾血管损伤或血块阻塞疼痛 腰或腹痛 血或尿液入腹腔腹膜炎腰腹部肿块 肾周血肿或尿外渗发热 继发感染 三 诊断1 病史 开放或闭合性外伤史2 临床症状及体征 3 尿液及血液检查 尿常规 明确有无血尿无尿时应行导尿检查肾组织损伤时LDH明显增高血常规 明确有无持续出血 4 影像学检查腹平片 肾影 腰大肌影 膈肌 肠管影脊柱 骨折 异物 膈下游离气体IVP检查 大剂量静脉滴注 伤情分类肾动脉造影 肾蒂损伤 有肾A拴塞适应症时CT检查 精确了解伤情B超检查 有助于伤情分类同位素扫描 精准性差逆行肾盂造影 易致感染 三 治疗 一 紧急治疗 密切观察生命体征积极抢救休克尽快进行必要的检查 确定肾损伤的范围和程度 同时了解是否合并其他脏器损伤 二 非手术治疗 肾挫伤 轻型肾裂伤 无其它脏器损伤绝对卧床2 4周 2 3月不参加体力劳动密切观察 生命 腹部扩容 维持水及电解质平衡 保持尿量观察血尿程度 定期行血尿常规检查密切观察局部血肿的大小积极抗感染 止血 止痛恢复后一月内禁止剧烈活动或体力劳动 保守治疗中出现下列情况应手术治疗 抗休克治疗后血压仍不稳定或再度休克血尿无减轻 RBC Hb Hct进行性下降肾区肿块进行性增大 三 手术治疗手术适应症 开放性肾损伤检查证实为肾粉碎伤检查证实为肾盂破裂肾动脉造影示肾蒂损伤合并腹腔脏器损伤 开放性肾损伤治疗原则为手术探查 经腹正中切口肾脏有大量出血 先探查处理肾脏先控制肾蒂 再作相应处理 闭合性肾损伤严重肾裂伤 肾破裂 肾盂破裂或肾蒂伤 原则 尽量保留肾组织切除患肾 患肾修复困难 对侧肾正常肾动脉内膜破裂 内膜剥离及血栓形成 切除受伤血管段血管再吻合术 搭桥术伤后12小时内进行超过18小时无意义 四 并发症腹膜后尿囊肿肾脂肪变性残余血肿并发感染肾周假性囊肿肾性高血压 1 4 9 肾盂肾炎肾积水肾结石肾萎缩 输尿管损伤一 病因 一 医源性损伤 最常见1 妇科手术 输尿管误伤 单侧结扎不易发现 钳夹 于子宫动脉根部结扎 影响其血运过分游离输尿管 缺血坏死 漏形成2 直肠手术 二 外伤性损伤 枪伤或刀伤 车祸或坠跌致钝性损伤UPJ撕裂或断离 三 器械损伤 输尿管镜操作 检查 套石及活检 四 发射性损伤 盆腔肿瘤的放疗 二 临床表现尿漏或尿外渗 急性 术后数天内 伤口 腹腔 阴道慢性 术后2 3周 常见输尿管阴道漏感染症状 发热 腰痛 伤口感染 腹膜炎无尿 双侧输尿管结扎 断裂血尿 可无或持续存在梗阻症状 炎症 水肿 粘连致输尿管狭窄 三 诊断1 早期诊断 一期修复 恢复好 并发症少2 后期诊断 IVP检查 95 可发现 输尿管梗阻 扭曲 造影剂外溢 逆行造影 IVP有疑问时美兰灌注 鉴别膀胱或输尿管阴道漏 四 治疗治疗目的 恢复正常尿路通畅保护患侧肾脏功能治疗原则 彻底引流尿外渗术中发现 一期修复 留置支架管 24小时 行肾造漏 3月后修复 膀胱损伤一 分类 闭合性损伤 开放性损伤 医源性按受伤原因分类 间接暴力 膀胱充盈时 顶部破裂 腹膜内 直接暴力 骨盆骨折时 底部破裂 腹膜外 上述两种最常见 多为闭合性损伤火器利刃伤 战时多见 常为多器官损伤 为开放性损伤医源性损伤 器械操作 放疗及灌注治疗等 按与腹膜的关系分类 腹膜内膀胱破裂 以腹膜炎表现为主腹膜外膀胱破裂 以膀胱周围尿外渗为主混合性膀胱破裂 以上两种表现兼有 二 临床表现休克 骨盆骨折致大出血 腹膜炎血尿及排尿困难 尿液流入腹腔或膀胱周围 有尿意 不能排尿 或少量血尿腹痛 尿外渗及血肿 腹膜炎尿漏 开放性损伤有体表伤口 经直肠 阴道漏尿 感染破溃 三诊断病史与临床症状 体检 耻骨上压痛 指诊直肠前壁饱满 腹膜外 腹膜炎体征 移动性浊音 腹膜内 导尿检查 注入300ml盐水 抽出量减少膀胱造影 注入 300ml造影剂 拍片 外渗 四 治疗1 紧急治疗 抗休克 预防感染2 保守治疗 损伤小 症状轻 留置导尿 抗感染 密切观察3 处理原则 完全的尿流改道 引流闭合膀胱壁 3 腹膜内破裂 尽早手术治疗 取下腹正中切口探查腹内情况 清除腹腔内尿液修补膀胱4 腹膜外破裂 损伤轻者 留置尿管 保守治疗损伤重者 行膀胱修补术 尿道损伤一 男性尿道的分段 男性尿道 前 后尿道 以三角韧带为界 前尿道 悬垂部 球部后尿道 膜部 前列腺部 二 尿道损伤的分类开放性损伤 战伤及锐器伤闭合性损伤 挫伤或撕裂伤外来暴力所致最常见医源性损伤 经尿道的器械检查或手术 好发于球膜部 三 前尿道损伤1 病因 常见为骑跨伤2 病理 尿道挫伤 水肿 出血 愈合后无尿道狭窄尿道裂伤 血肿 尿外渗 瘢痕性尿道狭窄尿道完全断裂 断端退缩 分离 尿潴留 尿外渗的范围 会阴浅筋膜浅层和深层之间 会阴及阴茎的筋膜会阴浅筋膜 深浅两层浅层 Scarpa筋膜 包括前腹壁浅筋膜及阴茎浅筋膜 Colles 向后与阴囊肉膜相延续 深层 与前腹壁深筋膜相延续 会阴深筋膜 深浅两层浅层 尿生殖隔下筋膜深层 尿生殖膈上筋膜尿生殖膈三角肌 会阴深横肌和尿道外括约肌的总称阴茎的筋膜 深浅两层浅层 Colles筋膜深层 Buck筋膜 包绕全部海绵体 3 临床表现 尿道口滴血排尿困难或不能排尿阴囊及会阴部肿胀 疼痛血肿及尿外渗并发感染 全身中毒症状 4 诊断病史 骑跨伤临床表现 体检 阴茎及阴囊瘀血肿涨尿道造影 造影剂外渗导尿检查 可加重损伤 出血 感染 尿道损伤的程度挫伤 尿道粘膜或海绵体部分损伤 阴茎筋膜完整 破裂 尿道壁部分全层断裂 部分完整 保持连续性 断裂 伤处完全断离 丧失连续性 尿道损伤的病理分期损伤期 局部病变为出血 组织破坏及缺损此期手术效果好 炎症期 闭合性损伤 72小时开放性损伤 72小时 但已有感染此期持续3周 宜保守治疗 狭窄期 伤后3周至3月 纤维组织增生 瘢痕形成 5 治疗治疗原则 包括后尿道损伤恢复尿道的延续性引流膀胱尿液彻底引流尿外渗 治疗出血严重致休克者 抢救休克 轻度损伤 留置尿管2周 抗感染 尿道撕裂不能置入尿管 作膀胱造漏 2 3周自愈后 若排尿不畅 定期扩张 尿道断裂应急诊行修补或端端吻合术 不能耐受手术者 行膀胱造漏 3月后修复 并发症的处理尿外渗 严重者行局部切开引流尿道狭窄 尿道内切开术会阴部切开行尿道吻合术 后尿道损伤1 病因及病理 病因 最常见于骨盆骨折 膜部尿道完全断裂 好发部位 前列腺向后上方移位 尿外渗及血肿的范围 尿生殖膈上筋膜之上 2 临床表现休克 排尿困难或不能排尿 下腹痛及肌紧张 腹涨 肠鸣音减弱 直肠指诊如前列腺活动明显 尿道完全断裂 3 诊断病史及体检 X线检查 明确有无骨盆骨折 导尿检查 完全断裂尿管不能置入 尿道