离断肢肢体讲解PPT课件.ppt

断肢 指 再植术及护理 1 2 3 4 现场急救与离体肢 指 体的保存 5 一 现场急救包括止血 包扎 保存离断肢 指 体及迅速转运工作1 现场处理2 运送3 急诊室的处理 6 二 离断肢 指 体的保存离体组织 手指 肢体 头皮等 应该尽快回植道人体内 才能成活 一般缺血时间在12个小时以内可以存活 为了延长保存时间 需要将离体组织低温保存 可是有些人误认为越冷越好 将离体组织冷冻保存 导致组织结冰冻伤 无法回植 还有些人误认为应该将组织浸泡在液体内 导致组织肿胀细胞坏死而失去了回植条件 所以正确的保存组织是必须的 7 离断的手指需要低温保存 但是有两个要点 干燥和冷藏 干燥就是不要直接将手指浸泡在各类液体之中 冷藏就是温度不可过低 应保持在0 4 左右 有冰有水的混合物的温度比较适合 此外 如果放置在冰箱内 必须存放在冷藏箱内 不可以放到冷冻柜内 8 刚从冰箱里取出的棒冰是很冷的 其温度远远低于0 所以如果直接将手指放在很多冰棍之中 是不恰当的保存方法 手指就会冻住 失去再植的条件 正确的保存方法是 将断指用多层无菌干纱布包裹 放入无漏孔的塑料袋内 扎紧袋口 再将口袋放在装有冰水混合物的器皿内 和患者一起尽快送至医院 9 断肢的急救 现场急救包括止血 包扎 保存断肢和迅速转送 10 断肢 干洁容器 冰块 塑料袋或纱布 正确保存方式 11 12 断肢 指 再植术 13 一 定义断肢 指 再植是把完全或不完全断离的肢体 在光学放大镜的注视下 采取清创 血管吻合 骨骼固定 肌腱和神经修复等一系列外科手术 将肢体重新缝合回原位 恢复血液循环 使之成活并恢复一定功能的高精细手术 14 历史回顾 前臂再植1963 1陈中伟首次报道 1963 10 显微外科之父1962 5Malt和Mckhann 1964 9报道 断指再植1965 7Komatsu和Tamai 世界首例 1966陈中伟十指再植1986 3第四军医大学西京医院世界首例全部成活 89医院 沈阳中心医院 153医院等 全世界17例十指再植全部成活中国13例 最短6小时45分四肢离断再植1990 9裴国献世界首例我国在断肢 指 再植技术方面处于世界领先水平 15 分类 完全性离断伤远侧完全离体 无任何组织相连 或极少量组织相连 清创时须切除者不完全离断伤肢体骨折或脱位 软组织断离超过总量的2 3 主要血管断裂 不吻接血管将坏死者 断肢皮肤相连小于1 4 断指皮肤相连小于1 8 16 断肢 指 再植术的适应证 一 全身情况 Generalhealthofpatient 原则 救命第一 肢体冷藏 适时再植全面检查 勿遗漏重要脏器损伤首先抗休克 处理危及生命的合并伤全身情况允许再进行再植 17 断肢再植的适应证按目前的技术和条件 断肢再植应考虑以下四个基本条件1 病人全身情况许可 能接受再植手术2 断离后的肢体有一定的完整性 血管床无严重破坏 3 再植有一定的时限 一般在室温20度情况下 完全缺血的肢体不能超过六 八小时 4 再植后的肢体有恢复一定功能的可能 如果接上去的肢体对功能不利 就不应再植 18 断肢再植技术 1 术前准备紧急手术 尽快实施了解伤情 制订计划分工协作麻醉 根据伤情器械准备 19 2 手术操作 Operation 清创术 再植术Debridement replantation二者同等重要 20 1 清创 防止伤口感染分两组同时从外到里标记神经血管合理短缩骨骼 21 2 断肢再植术 顺序 固定骨骼 吻合血管 修复肌肉与肌腱 修复神经 缝合皮肤 22 1 固定骨骼髓内钉 Kirschner针 螺丝钉 钢丝等 简便 迅速 牢固经关节离断 早期关节融合术 23 2 血管吻合血管清创 管壁 外膜冲洗管腔 肝素 Heparin 盐水 动 静脉吻合比例最少应为1 2通常先静后动 二定点与三定点缝合血管有缺损时采用自体静脉移植不同断端口径的血管吻合 24 3 修复神经 Nerverepair 外膜缝合 早期修复效果好 缺损时二期修复 25 4 修复肌肉 肌腱通血后肌肉有血运者按解剖部位缝合 26 5 皮肤缝合 Skincoverage 环形 连续 z 字瓣成形术深筋膜不作缝合皮肤缺损 皮瓣 植皮 27 6 包扎与固定 Dressingandstabilization 不压迫血循环石膏固定功能位 28 术后处理 1 全身状况 收缩压 100mmHg以上2 注意观察肾功能变化 急性肾衰 acuterenalfailure 是断肢再植术后的严重并发症 尤其在高位断肢或离断时间较长的断肢 一旦出现肾衰 血透 必要时弃肢保命 29 3 防治脂肪栓塞 fatembolism 诊断 昏迷 高热 呼吸困难 皮肤淤点 血 尿 痰有脂肪滴或胸片 暴风雪样改变 治疗 低分子右旋糖酐 激素 吸氧4 室温 20 左右 禁烟 30 5 三抗 治疗 抗感染 抗凝 抗痉挛抗感染 anti infection 抗痉挛 anti angiospasm 妥拉苏林 罂粟碱 普鲁卡因 抗凝 anticoagulation 低右 肝素 阿司匹林等药物 31 6 密切观察血运动脉危象 肢体苍白 弹性降低 不肿胀 皮温下降 毛细血管充盈时间消失 静脉危象 肢体青紫 肿胀 伤口渗出增加且血色发暗 毛细血管充盈时间先快后慢 治疗措施 筋膜切开减压 抬高患肢 神经阻滞 动脉封闭 血管解痉药 高压氧舱 探查手术 32 动脉受阻与静脉受阻鉴别 33 7 观察伤口有无感染和出血8 功能重建 制定完善计划 34 断指再植的适应证 1 病人全身情况许可并能耐受长时间手术 2 年龄在60岁以内3 断离的手指24小时未经任何刺激性液体浸泡 并有一定的完整性 4 再植后的断指具有一定的长度 以及再植的手指能恢复一定的功能 35 手术要点 难度大 技术要求高显微外科器械操作经验和训练细致 耐心 准确 36 显微镜下清创及标记断指再植顺序 固定指骨 缝合指伸肌腱 吻合指背静脉 缝合指背皮肤 吻合指动脉 吻合指神经 修复指屈肌腱 缝合指掌侧皮肤 37 骨关节固定 克氏针交叉或单针固定血管吻合 一动 两静 吻合时一般不施行全身肝素化 未缝接的小静脉应予结扎指动脉有缺损者 可切取断指一侧的动脉修补另一侧的动脉 一般动脉缝合6针 静脉缝合4 8针 指神经作一期吻合肌腱也应尽量争取一期缝合 38 术后处理 全身情况 BP 100mmHg手部位置 比心脏高10CM左右局部温度 25度 烤灯 三抗 治疗密切观察末端血运情况 39 断肢 指 的护理 40 术前准备1 尽快详细的了解病人的受伤史 现场急救情况 断离肢体的保存方法等情况 注意病人有无伴发性损伤 如休克 急性肾功能衰竭等 2 全身支持疗法 提高病人对再植术耐受力 根据具体情况 给于及时 足量的输血 输液 有呼吸困难着 给于吸氧 给予破伤风抗毒素肌注 预防性应用抗生素 41 3 及时抽好血常规 血凝 备血等准备 4 通知手术室 麻醉科做好术前准备 5 严密观察病人的生命体征及尿量 若有异常 配合处理 42 6 病室准备准备好单间病室 室温保持在25 28摄氏度 备好烤灯 保持无烟环境 严禁病室其他病员 陪护及探视者在病室吸烟 准备防褥疮气垫 海绵垫 中单或尿垫及体位垫 43 一 一般护理1 病人绝对卧床休息7 10天 保持情绪稳定 患肢用石膏托固定于功能位并抬高 防止受压 2 注意保温 室温保持在25 28 局部立灯照射7 10天 防烫伤 避免寒冷刺激 防止血管痉挛 术后护理 44 3 实施 三抗 确保手术成功 用药的护理 抗凝血 常用药物有低分子右旋糖苷 阿司匹林 潘生丁抗感染 选用有效抗生素 严格执行消毒隔离制度 限制探视人员 防止交叉感染 抗痉挛 镇静止痛 保温防寒 严禁吸烟 使用解痉药物 45 4 密切观察患肢 指 的血液循环 包括局部皮肤温度 颜色 肿胀程度 毛细血管返流情况一般要求术后10天内 每1 2小时测量一次并作好记录 及时准确判断血管危象的发生 5 密切观察病人的生命体征及时正确的补充血容量 6 密切观察局部敷料渗血情况 7 做好心理护理 做好基础护理 满足病人生活需要 46 二 全身情况的观察和护理1 生命体征的观察术后及时充足的补充血容量 可输入全血 防止因血容量不足而出现的失血性休克 使收缩压维持在100mmHg以上 47 2 警惕急性肾功能衰竭的发生是断肢再植最严重的并发症 引起的原因有 1 长时间的低血压 2 肢体的挤压伤 3 断离肢体缺血时间长 4 清创不彻底 5 肢体并发感染 6 血管收缩性升压药的滥用急性肾功能衰竭的早期临床表现 胃纳不佳 呕逆 呕吐 腹胀 烦躁不安 要注意密切观察 还应注意观察尿量 血生化尿常规的变化 48 三 局部情况的观察1 皮肤温度 1 正常指标 再肢 指 体的皮肤温度应在33 35 与健侧相比温差在2 以内 手术结束时皮温一般较低 通常在3小时内恢复 如果皮温突然下降 相差3度以上时 提示为静脉栓塞 2 测量皮温的注意事项 测量皮温的部位要固定 先后次序及时间压力要恒定 3 干扰因素 立灯照射 室温低 患肢局部长时间暴露 49 皮温仪 50 皮温仪 51 2 皮肤颜色 1 正常指标 再植肢 指 体的皮肤颜色应红润 与健侧皮肤颜色一致 2 观察部位 观察皮肤颜色部位要固定 3 排除干扰因素 室内光线暗 皮肤色素等因素均会影响对皮肤颜色的观察 52 4 皮肤颜色变化规律 皮肤颜色变浅或苍白 说明动脉痉挛或栓塞 皮肤出现散在性淤点 大多是静脉部分栓塞或者是早期栓塞的表现 随着栓塞程度的加重 散在淤点互相融合成片并扩展到整个组织表面 说明完全性栓塞 5 血管危象 静脉痉挛或者栓塞时组织明显肿胀 皮肤颜色由暗红 紫 紫黑 动脉静脉同时栓塞时兼有二者表现 皮肤呈灰暗色 最后变成紫黑色 53 3 肿胀程度 1 正常指标 一般肢体均有轻微肿胀 用 表示 皮肤肿胀 但有皮纹存在用 表示 皮肤肿胀明显皮纹消失用 表示 皮肤极度肿胀 皮肤上出现水泡用 表示 2 干扰因素 再植肢 指 的肿胀程度是反映血液循环是否障碍的观察指标 很少受外界因素干扰 54 3 变化规律 当血管痉挛或者吻合支栓塞 动脉血液供应不足时 组织干瘪 静脉回流受阻或栓塞时组织肿胀明显 当动静脉同时栓塞时 肿胀程度不发生变化 55 4 毛细血管返流测定 即返白测定 1 正常指标 指压皮肤后 毛细血管迅速充盈 在1 2秒内恢复 2 干扰因素 毛细血管返流是很少受外界因素干扰的 对临床判断再植肢 指 体有无血液循环存在最有价值 3 变化规律 动脉栓塞时返流消失 静脉栓塞时返流早期增快 后期消失 但不论动脉或静脉痉挛 肢 指 体毛细血管返流均不会消失 故毛细血管返流是临床鉴别栓塞或痉挛的最重要指标 56 5 血管危象的判断血管危象一般发生在术后72小时内 尤以术后24小时多见 出现血管危象可在短时间内 1 2小时 密切观察 应针对原因 积极处理 处理后无效 则早期探查 否则延误时机 造成失败 我们可以通过综合上述各项观察指标来判断动脉和静脉血管危象 57 1 动脉危象 患侧肢体皮肤颜色苍白 灰暗 指腹瘪陷 皮肤皱纹加深 肢体抬高时皮肤出现花斑 皮肤温度下降 脉搏减弱或消失 毛细血管充盈时间延长 指端侧方切口不出血或缓慢渗出暗红色血液 2 静脉危象 患肢皮肤颜色暗紫 指腹丰满 膨胀 张力增加 皮肤皱纹不明显或消失 肢体抬高皮肤不出现花斑 皮肤温度下降 脉搏存在 毛细血管充盈时间缩短 指端渗血较多且为紫色 58 护理诊断 问题 59 1 焦虑 恐惧 与肢体断离及手术成功与否有关2 体液不足 与术前失血和术中渗血 失液有关3 组织灌注量的改变 与血管断离或血管吻合处栓塞有关4 有感染的危险 与开放性损伤和长时间手术有关 60 5 潜在性休克 与毒素吸收再植失败有关6 肾功衰竭的可能 与大量毒素吸收损伤肾组织 感染发生败血症有关7 躯体移动障碍 与再植肢体功能不全有关8 功能障碍性悲哀 与再植失败或对于长期功能锻炼缺乏信心有关 61 健康教育及康复 62 1 早期康复措施 术后3周内为软组织愈合期 康复护理的重点是预防和控制感染为组织愈合创造条件 可行短波 红外线理疗 以改善血液循环 减轻肿胀 促进伤口1期愈合 未制动的关节可做轻微的伸曲活动 2 中期康复措施 术后4 6周开始 为无负荷的功能恢复期 护理的重点是预防关节僵直和肌肉 肌腱粘连及肌肉萎缩 此期骨折端愈合尚不牢固 应以主动活动为主 练习患肢 指 的屈伸 握拳等动作 被动活动时动作要轻柔 并对部位要妥善保护 63 64 3 后期康复措施 术后6 8周开始 此时骨折已愈合 康复护理重点是促进神经功能的恢复 软化瘢痕 减少粘连 加强运动和感觉训练 65 后期康复常用的方法是 1 理疗 局部磁疗 超短波理疗 红外线照射 2 中药熏洗 3 体疗 有主要活动 包括阻力运动 被动运动 按摩等 被动活动各关节 以增加关节活动度 主动活动应从日常生活需要出发来进行 如练习分指 对指活动 增加肌力或改进手指变形 可采用握力器 分指板和矫形器练习 66 67 4 作业联