重型肝炎并发上消化道出血的诊治进展.doc

此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除重型肝炎并发上消化道出血的诊治进展申德林王全楚焦栓林 作者单位:450042 郑州市解放军第153 中心医院传染病科肝脏是合成凝血因子、抗凝血物质、纤溶及抗纤溶物质的主要场所,在清除活化凝血因子和纤溶激活酶过程中起重要作用1 。当重型肝炎发生和发展过程中患者的凝血2抗凝血系统及纤溶2抗纤溶系统各个环节均发生了障碍,导致凝血功能异常,临床上常发生出血,包括上消化道出血、颅内出血、皮肤瘀斑等。重型肝炎并发上消化道出血的发病机制,是由多种因素造成,往往是诸多因素汇集一起。既有肝细胞合成凝血因子减少,又有肝脏对活化凝血因子的灭活作用降低;既有内毒素血症、弥漫性血管内凝血(DIC) 消耗掉大量凝血因子,又有脾功能亢进引起血小板质和量的异常;既有门脉高压引起食管、胃底曲张静脉破裂,又有重型肝炎时应激反应引起弥漫性胃粘膜腐蚀性糜烂2 。重型肝炎患者常发生一些并发症,如大出血、感染、肝性脑病、肝肾综合征等,其中出血是最为常见、最严重的并发症之一。临床上若发生上消化道大出血,尤如“冰上加霜”,可使患者原有的肝脏损害进一步加重,继以导致腹水骤增、肝性脑病、严重感染、肝肾综合征的发生,甚至导致多脏器功能障碍,增加了治疗难度,降低了临床抢救成功率。重型肝炎患者引起的上消化道出血的原因不尽相同,急性、亚急性重型肝炎患者的出血多以肝脏合成凝血机能障碍及应激性胃粘膜病变为主,慢性重型肝炎则以门脉高压引起食管、胃底曲张静脉破裂及门脉高压性胃粘膜病变多见,有些患者出血可能是多因素并存,这些异同在采取治疗措施时,应有所侧重。一、上消化道出血的机制重型肝炎患者发生上消化道出血的原因是多种因素造成的,常见的因素有:(一) 凝血因子合成减少很多凝血因子如血循环中凝血因子II、V、VII、IX、X、XII 因子,凝血酶原、纤维蛋白原、抗凝血酶III 等均在肝脏合成。当重型肝炎患者肝细胞严重受损时,这些凝血因子的合成明显减少,引起凝血机制障碍导致出血。(二) 纤溶系统异常目前认为纤溶酶原及抗纤溶酶的合成与降解均在肝脏进行,肝功能衰竭时肝脏合成及清除纤溶酶、抗纤溶酶的能力均下降,从而引起纤溶酶原及12抗纤溶酶的水平降低。(三) 血小板异常重型肝炎时血小板聚凝率降低、体内释放功能增强、体外释放能力减弱以及明显的血小板超微结构改变,表现为血小板质和量方面明显异常,参与止血的功能明显降低,此时的血小板在其出凝血过程中起着举足轻重的作用。(四) 弥漫性血管内凝血(DIC) 有资料表明,重型肝炎患者血液循环中有纤维蛋白细丝,尸检时发现多个脏器存在有微血栓,认为重型肝炎患者存在一定程度的血管内凝血1 。重型肝炎患者DIC 的发生可能是多种因素的综合作用,包括肝细胞释放组织促凝血酶原激酶、活化凝血因子清除减少、凝血抑制物的合成减少及内毒素血症等,因此重型肝炎患者容易发生上消化道出血。(五) 内毒素血症重型肝炎患者内毒素血症的发生率高达70 %100 % ,内毒素激活激肽系统,产生缓激肽作用于胃粘膜,同时消耗了大量凝血因子3 。重型肝炎患者发生内毒素血症后,介导炎症细胞因子、肿瘤坏死因子、一氧化碳等细胞因子进入血循环,进一步加重原有肝脏损害,形成恶性循环,因此,内毒素血症是引起消化道出血的重要因素之一4 。(六) 门脉高压性食管、胃底曲张静脉破裂在慢性肝炎、肝硬化基础上发生慢性重型肝炎,这些病人在长期的慢性肝病过程中,肝细胞炎症、坏死、纤维组织增生及网状纤维塌陷致肝脏微血管严重扭曲变形,导致肝静脉压力梯度不断增加,最终发生严重的门脉高压。慢性重型肝炎伴有严重门脉高压的患者,极易发生上消化道出血。(七) 胃粘膜腐蚀性糜烂重型肝炎时引起胃粘膜损伤的因素很多,如应激反应引起的弥漫性胃粘膜腐蚀性糜烂;门脉高压性胃粘膜病变;胃肠道激素(如组织胺、52羟色胺、胃泌素及胰酶素等) 分泌过剩致高胃酸分泌;胃幽门螺旋杆菌增殖引起胃粘膜损伤等。二、上消化道出血的诊断重型肝炎并发上消化道出血是临床常见的急症,有时常常误诊,应引起重视。最常见的为应激性或门脉高压性胃粘膜腐蚀性糜烂和凝血机能障碍或DIC 引起的出血,其次是食管、胃底曲张静脉破裂出血,早期诊断和及时采取有效治疗措施直接影响本病的转归及预后。存在重型肝炎,如急性、亚急性或慢性重型肝炎; 大便隐血试验强阳性; 呕血或黑便; 无其它原因可解释的心跳加快、血压下降或休克; 血红蛋白进行性下降小于7 克; 凝血酶原时间大于30 秒或凝血酶原活动度小于20 %。重型肝炎并发DIC 的临床特点: 严重或多发性出血; 不能用肝病解释的微循环障碍或休克; 广泛性皮肤粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成,或原因不明的肺、肾、脑等脏器功能衰竭; 抗凝治疗有效。实验室诊断: 血小板计数低于50 109/ L ,或进行性下降,或有下列两项以上血小板活化分子标志物升高:2TG、PF4 、TXB2 、P 选择素; 血浆纤维蛋白原低于1. 0g/ L 或进行性下降;因子VIII :C低于50 %(必备) ; PT较正常对照延长5s 以上,APTT较正常对照延长10s 以上; 3P 试验阳性,或血浆FDP 60mg/L ,或D2二聚体升高4 倍以上(阳性) ; 血浆凝血因子激活分子标志物水平升高:F1 + F2、TAT、PFA、SFM。上述诊断标准参考1999 年全国第七届血栓止血学术会议制定的标准。三、重型肝炎并发上消化道出血的治疗(一) 一般措施消除患者因出血而导致的精神紧张、恐惧心理,安静卧床休息,给氧。对有烦躁不安者,可给予适当的镇静剂如安定等。(二) 病因治疗积极采取综合措施,包括基础疗法、免疫调控、改善肝脏微循环、促进肝细胞再生、营养支持疗法等。阻止肝衰竭进一步恶化,改善肝脏功能,预防各种并发症的发生,是减少或延缓消化道出血发生的重要环节。(三) 出血的预防避免使用抗血小板聚集药物如阿司匹林等和大量使用广谱抗生素,因为它们可抑制血小板功能并影响维生素K的吸收。肾上腺皮质激素的应用需有严格的适应症,并注意监测出血的发生。进行各种穿刺、导尿等时,应防止损伤及感染。轻度凝血象障碍,不必给予治疗,重度凝血象障碍时给予注射维生素K,定期输注鲜血、新鲜血浆、凝血酶原复合物和血小板。对有肝硬化门脉高压性胃粘膜病变的患者给予口服2受体阻滞剂心得安,H22受体阻滞剂雷尼替丁,胃粘膜保护剂硫糖铝。有关资料已表明“三联”保护胃粘膜,防止胃粘膜病变所致的消化道出血具有较好疗效4 ,有幽门菌阳性者可服用呋喃唑酮等抗生素灭菌治疗。对有食管、胃底静脉重度曲张的患者,可适当选用“四联疗法”包括静脉结扎+2受体阻滞剂+胃粘膜保护剂+ 血管扩张剂等,这些措施对预防上消化道出血具有重要意义。(四) 上消化道出血的治疗重型肝炎发生上消化道出血的原因是多方面的,当发生上消化道出血时,应迅速找出出血原因,立即采用相应措施。1. 口服止血药物可给去甲肾上腺素10mg + 生理盐水200ml ,30ml/ 次,1 次/ 2h 口服;凝血酶10002000 单位加生理盐水40ml 口服。2. 补充凝血因子凝血酶原复合物制剂( PCC) 中含因子II、VII、IX和X,还含有少量肝素。它不仅可以补充这些因子的缺乏,而且有助于预防DIC 和血栓形成。PCC 每瓶200 单位,含肝素200 单位,首剂20u/ Kg ,以后每46h 1 次,每次10u/ Kg。还可输注新鲜血浆和新鲜全血,补充所缺乏的凝血因子,同时又可补充白蛋白和免疫球蛋白,扩充血容量,改善微循环。每日输注血浆200400ml 或全血400600ml 。3. 降低门脉压梯度垂体后叶素10u 加入葡萄糖50ml 缓慢静注,继以常用剂量为0. 4u/ min 持续静脉滴注,对急性出血有效率为40 %70 %。垂体后叶素副作用较多,特别是腹痛、心肌缺血、心肌梗塞、心律失常等。有报道垂体后叶素与血管扩张剂(硝酸甘油或酚妥拉明) 联合应用可减少该药的副作用。奥曲肽(善得定) 为生长抑素类似物,首次用善得定100g 稀释于5 %葡萄糖20ml 缓慢静注,10min 推完,继以200g 加10 %葡萄糖500ml 持续静滴,近期有效止血率约70 %90 % ,一般认为该药无明显副反应。还可用施他宁3mg 加入葡萄糖注射液中静脉持续滴注,每日总量约6mg。4. 止血药物巴曲酶(立止血) 注射液,每次12 单位,每天12 次,肌注;止血敏3. 0 加生理盐水20ml 缓慢静注,每812h 一次;维生素K适当补充,对止血有一定帮助。5. DIC 的治疗低分子量肝素的应用,目前对肝素治疗重型肝炎并发DIC 尚有争议6 。若用肝素则倾向于应用低分子量肝素,0. 2ml/ 次,每12h 一次皮下注射,或0. 4ml/ 24h 加入25 %葡萄糖注射液50100ml 内持续静脉滴注; 低分子量右旋糖酐500ml ,每日一次,35 天,有疏通微循环,保护血管壁,扩充血容量,降低血液粘稠度的作用;复方丹参注射液20ml 加入低分子右旋糖酐500ml 静滴,12 次/ 日,35 天,有改善微循环和抗血小板聚集的作用。重型肝炎并发上消化道出血是临床上常见的急危重症,病情凶险,并发症多,出血因素往往是多元性7 。如能综合患者的临床特征,对指导患者预防出血的发生大有益处,对降低病死率,减轻患者的经济负担有一定作用。参考文献1 顾长海,王宇明主编. 肝功能衰竭. 北京:人民卫生出版社,2002. 3332 骆抗先编著. 乙型肝炎基础和临床. 北京:人民卫生出版社, 1997. 4713 申德林编著. 病毒性肝炎的诊治及进展. 郑州:河南医科大学出版社,2000. 1174 聂青和. 肝硬化与内毒素血症. 见:周永兴