新开药店筹建申请.doc

药房筹建申请目录1、XXX药监局同意筹建初审表2、申请书3、XXX市药品零售企业筹建申请表4、从业人员花名册5、从业人员简历及资质材料6、租房协议及房屋产权证复印件7、药房名称核准通知书8、申报筹建资料真实性的保证声明申 请 书XXX市食品药品监督管理局：申请人：XXXX，为个人创业自谋发展，特向贵局申请在“XXX县XX镇XXXXX号”筹建 “XXX大药房”。该药房拟规划营业面积XXX平方米，并在营业用房内自建XXX平方米做仓库。拟报经营范围：生化药品、中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生物制品（不含预防性生物制品）。拟定负责人、验收养护员：XXX；质量负责人、处方审核员：XX、中药营业员：XX。药房将严格按照消防安全管理规定配置门店消防人员、并配备相应设施设备，采用阻燃材料装修，合理安排电器线路、穿管布线等设施设备筹建合格药房。特此申请，请审核批准为谢！ 申请人：XXXXXX年X月XX日XX市药品零售企业筹建申请表企业名称： XX大药房 隶属部门（签章）： 企业法定代表人（签字）： 企业负责人（签字）： 申请日期：XXXX 年 X 月 XX日 填 表 说 明1、本表由申请筹建药品经营企业的申请人填写一式一份，报XX食品药品监督管理局。 2、隶属部门是指新筹建药品经营企业直接隶属的部门或单位。 3、申请筹建非法人企业的除填写企业负责人外，还应填写法人企业法定代表人。 4、注册资本是指申请人拟注册的资本金数量。 5、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码。本表所列各项内容填写不下时均可另附页。企 业 基 本 情 况企业名称XX大药房经营地址（面积：X平方米）经营范围生化药品、中药材、中药饮片、生物制品（不含预防性生物制品）、中成药、化学药制剂、抗生素制剂经营方式零售仓库地址 （面积：X平方米）法定代表人*职 务技术职称企业负责人职 务负责人技术职称医药购销员质量负责人职 务质量负责人技术职称药 师质量管理负责人从事药品质量管理工作年限技术职称药 师联系人电 话邮政编码人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其他 设施设备门店设施设备验收养护仪器设备计算机（台）申请人申请事项在XX广场7、8、9号筹建“XX大药房”。面积：营业场所：X平方米； 仓库及辅助用房：X平方米区、县局初审意见 单位（公章） 年 月 日备注：对初审不同意的，应注明理由并附相关依据材料。XX大药房负责人简历姓 名性 别学 历职业资格医药商品购销员出生年月身份证号码联系电话简 历XX大药房质量负责人简历姓 名性 别学 历职业资格药 师X职改XXXX出生年月身份证号码联系电话简 历XX大药房连锁门店从业人员简历姓 名性 别学 历职业资格出生年月身份证号码联系电话简 历XX大药房关于申报筹建资料真实性的保证声明XX市食品药品监督管理局：我申报筹建“XX大药房”所提交的所有资料真实有效，不含虚假，如有虚假愿承担由此所产生的一切法律责任。特此保证！ 声明人： XX年 X月 X日租房协议甲方：乙方：甲乙双方经协商，乙方租用甲方位于“XX”门面 。面积平方米,用于从事药品经营业务,现就相关事宜达成一致协议如下：1、租期从XX 至XX 日止。2、租金定为X 元/每月，每月初交纳当月租金。3、以后每年的租金根据市场行情进行调整。4、乙方在租用期间，在不损坏房屋结构，不危及房屋安全的前提下，可以对房屋进行装修使用，但到期归还甲方时，甲方不负责对装修费用的赔偿，5、乙方在使用房屋期间的所有费用：水、电及城市管