董士民-2012急诊年会脓毒症休克血流动

脓毒症休克血流动力学监测,河北医科大学第三医院急诊科 董士民dsm_123163.co概 念,脓毒症是指感染引起的全身炎性反应综合征（SIRS），脓毒症出现循环功能障碍称脓毒性休克。全身炎性反应综合征-脓毒症-严重脓毒症-脓毒性休克-多器官功能障碍综合征是一个连续性发展的疾病。,近年来，脓毒症的发病率和病死率逐渐升高，特别是严重脓毒症或脓毒性休克的病死率可高达4060，是ICU患者死亡的主要原因。严重脓毒症血流动力学的复杂性使治疗目标的确定比其他类型的休克困难，,有关脓毒症的血流动力学监测技术已经深入到组织与细胞代谢甚至于超微结构变化的水平，整体趋势呈现出：,（1）多参数监测以揭示病情变化的某种联系，避免判断的片面性，是治疗更有针对性；（2）连续性监测、动态观察病情变化和发展趋势，及时评价病情转归和采取主动治疗措施；（3）无创技术（准确性和重复性）的发展和不断改进；（4）各种资料及时的后续处理（危险分级、回放和储存）是判断与抢救更为全面和准确。,血流动力学监测可以分为：,一般性基础参数包括心率、心律、血压、呼吸、尿量、毛细血管充盈时间、床旁心脏超声。侵入性参数包括中心静脉压、右心漂浮导管、PiCCO容量监测、胃粘膜PH。生化指标包括乳酸、碱缺失、血浆尿钠肽（BNP）、动脉氧分压、脉搏血氧饱和度、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）等。,这些参数在一定程度上真实、客观地反映了机体循环力学和氧动力学以及组织代谢的变化。尽管如此，大多数医院限于设备和技术条件等在一段时期内还不能完全进入到一个整体高水平的监测。,脓毒症休克的特征,体循环阻力下降心输出量正常或增多（或减少）肺循环阻力增加组织血流灌注不足,ACCP/SCCM定义,“即使通过足够的液体复苏仍无法纠正的由脓毒症所致的低血压状态，其基本评价指标为收缩压90mmHg或较原有的基础血压下降40mmHg，同时伴或不伴有组织灌注不良的表现，如酸中毒、少尿或急性的神志障碍。这些患者在应用血管活性药和正性肌力药物的情况下可能具有正常的血压，但组织灌注异常依然存在。”,从脓毒症到脓毒症休克时一个动态演变的过程用于判断脓毒症休克的指标可能出现在发展的任何阶段目前尚无判断组织灌注状态的有效方法和确切标准临床诊断还是依赖于主观的判断、因而缺乏特异性，容易导致误判。,脓毒症休克是分布性休克,全身有效组织灌注不足、氧供不能满足代谢需要引流出血血管渗漏外周血管扩张循环异常和心脏功能抑制,容量不足,如何判断容量,组织水肿 容量充足,充盈压,中心静脉（CVP）-右心肺动脉楔压（POAP, PCWP）-左心,严重脓毒症和脓毒症休克的补液治疗,黄金6小时EGDT（早期目标指导性治疗）,Early goal-directed therpy（EGDT）,为什么要液体负荷？,哪些患者需要液体复苏或能受益？,效益VS风险,液体负荷：效益和风险,低 容 量,肺 水 肿,VLTFluid therapy,VLTFluid therapy,In both groups, stroke volume variation at baseline correlated significantly with changes in stroke volume index caused by volume loading (p .01). Further, changes in stroke volume variation as a result of volume loading correlated significantly with the concomitant changes in stroke volume index in both groups (p .01).,in the study group areas under the curve for stroke volume variation, PAOP, central venous pressure, and LVEDAI did not differ significantly. In the control group, the area under the curve for stroke volume variation was statistically larger than for PAOP, central venous pressure, and LVEDAI.,CONCLUSIONS,Continuous and real-time monitoring of stroke volume variation by pulse contour analysis can predict volume responsiveness and allows real-time assessment of the hemodyna