金匮方剂临床

金匮方剂临床应用方法探讨,北京中医药大学 东方医院 主讲： 庞鹤 教授,金匮要略方论成书于汉代，是张仲景伤寒杂病论的一部分。,后经林亿等人校正，删去上卷伤寒部分，只留中卷和下卷，并将中下卷分成三卷二十五篇，把原下卷的方剂分别列于病症之下，书名叫做金匮要略方论。,一、金匮命运坎坷，流失战乱，散落误脱 ，褒贬不一,贬的一面文字古奥 语句简略 医理难懂涉及病症不全 或当今少见中医课程压缩，金匮首当其冲。,贬的一面,文字古奥 语句简略 医理难懂涉及病症不全 或当今少见中医课程压缩，金匮首当其冲。,褒的一面,中医四大经典之一，“群芳之首”；历代医家高度评价，有其学术地位和价值 ，影响深远(卫气营血、三焦辨证均受其启发)近代名医熟读金匮,二、学术思想体系：金匮是仲景学术思想体系的组成部分，是大的分支，所论杂病均急重难奇之病症。,学术思想内容特点主要体现在以下几个方面：,临床基础理论方面：,常以脉象论病位、病机、治则、禁忌 及疾病转归；提出“不治已病，治未病”在临床具体应用方法；以“天地人合一”观念阐述养生防病与自然界变化对人体健康的影响；论述邪气中人的一般规律；传授望诊、闻诊在诊断疾病方面的方法等等。,辨证施治方面：始终贯穿 “和”字思想。阐述“肾着”等辨证论治的特殊性。剂型近11种，丰富多样，开创先河。根据病症主证、鉴别、禁忌、治疗的重要性排列写作论述顺序。组方药味简洁，部分方名包含全部药物组成。若临床病症与条文相符，方药用之必见效。,对于我们而言，无论对金匮或褒或贬，或探讨它的学术思想做为一名临床医生，都是为了更好的应用金匮这部经典治病救人最重要的是探索它在临床上具体的应用方法,二、临床运用方法探索,可用六个字概括： 熟读 深解 善用,1、熟读,熟读，也就是我们常说的精读，即对全书要读得熟悉，要做到“朗朗上口”，而且是全面理解的。这是深解善用的第一步。,熟读的关键：,静心背读，产生悟性，指导临床,例：,我曾在临床带学生见习时，遇到一位5岁男孩，发热，喘咳少痰，舌红苔薄黄。经三天抗生素及中药清解宣肺止咳治疗后，仍低热喘息不解。,金匮第一篇第十六条：,“师曰：五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病，病者素不应食，而反暴思之，必发热也”。,第一篇第十七条：,“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤，余皆仿此”。 补正：内经曰：“五脏各有所合”，此云病在脏者，当随其所合之腑而攻治耳渴系肾脏之病，而猪苓汤利膀胱，肾合膀胱故也。,2、深解：是指从深度去理解原文所述,首先，不要受各个注家所言的束缚，先从字、词、句着手，有的字、词、句虽然认识，也能理解，但不一定能理解清楚。,例：对“疼痛”两字如何理解？,“疼”字是“疒”字旁加冬天的“冬”，一年四季冬为止，所以”疼”是有止的时候；“痛”是“疒”字旁加“甬”，此“甬”当波涛汹涌的“涌”之意，“痛”是阵发性加剧，而不止的状态， 所以“痛”比“疼”在程度上为重,“痛”是“疒”字旁加“甬”，此“甬”当波涛汹涌的“涌”之意，“痛”是阵发性加剧，而不止的状态，所以“痛”比“疼”在程度上为重。,以湿病为例：,疼一般是全身性的： 是为寒湿侵袭，阳气闭郁之证，当以解表祛湿，用麻黄加术汤主之，若兼发热者，则以麻杏苡甘汤清轻宣化治之；,“痛”一般是局部性的,痉湿暍篇第二十四条：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧”， 这是阳虚湿盛之意，当须温阳散寒，护正祛邪是治法。,如：中风历节篇中“病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之” 桂枝芍药知母汤证 当归芍药散治腹中绞痛,加深对字词句的理解，有助对病症机理、治则、组方、用药以及煎服法的理解。,例：对如下条文字、词、句的理解,疟病篇第二条中疟病久不愈导致“此结为癥瘕，名曰疟母”疟病篇第一条中“饮食消息止之”。痰饮篇中，“病痰饮者，当以温药和之”血痹虚劳篇中大黄蟄虫丸治疗干血,细分析医理的同时，也要加深金匮用药特点的理解。,如妇人杂病篇第九条中用温经汤治疗妇人冲任虚寒，少腹有瘀血的下血证。其中方义如何解释？半夏用法用量用意如何理解？,本草纲目中提到：聊摄成氏曰：“半夏辛而散行水气而润肾燥”，和剂局方曰：“世俗皆以南星、半夏为性燥，差矣。湿去则土燥，非二物之性燥也。古方治吐血、下血多用二物，非禁剂也，二物亦能散血”。,又如胸痹篇第十七条：,用薏苡附子散治“胸痹缓急者” 为什么用薏苡仁配附子，而不用茯苓白术等健脾祛湿之品呢？,金匮中异病同治用方的机理也要深解。,如妇人妊娠篇第一条用桂枝汤治妇人妊娠恶阻 桂枝汤是治疗外感风邪，营卫不和之证，用于治疗妇人妊娠呕吐，也是难以理解,在学习书中条文时，能带着疑问，再探讨其本意，这也是有助于加深理解的一种学习方法。,奔豚病篇第一条：,“师曰：病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之。师曰：奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”,从全篇来看，仲景在治疗奔豚病用了三个方：,第一个：奔豚汤治疗肝郁化热，气逆上冲的奔豚病（属惊恐所致）；第二个：桂枝加桂汤是治发汗后，心阳不足，寒气上冲所致的奔豚病症（属阳虚气逆所致）；第三个：苓桂枣甘汤治发汗后，心阳不足，水饮内动，欲作奔豚所致的奔豚病症。,三个用方：,一方用于惊恐引起的二方用于阳虚导致的 这是否与皆从惊发、惊恐得之，有矛盾呢？,我们也要注重书中方后注的加减药物、煎服法、炮制法的理解，这也是仲景学术思想的一部分，尤其是煎法、炮制法有其重要意义。,如：,麻黄在一些方中是先煮去白沫蜀椒要去汗金匮中大黄煎煮方法、时间长短的含义是不同的,3、善用,所谓“善用”，可用六个字来概括体现： 正确 灵活 敢用,1）对证（症）选方法,通俗地讲，就是用套证（症）的办法。只要临床所见到的证候或症状与金匮相应条文一致或近似，病机又相符，即可用之，甚至可以原方不变，亦不加味而用之。,如：,“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”“呕而发热者，小柴胡汤主之”“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”“寒气厥逆，赤丸主之”，“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”,例：,曾在临床遇到一位老年男性患者，因外感而引起喘咳病，主诉病症与小青龙汤证基本相同，即用小青龙汤原方七付，患者服完七付后，症状基本未减轻。,又如：,我在临床遇到青年女性患者，主诉头晕发作时感到天昏地转，心想这不正是泽泻汤主之吗？使用泽泻15g、白术9g七剂。患者服至三剂无明显效果,在金匮中有些方的药量配比是有其特殊意义的,如麦门冬汤： 方中麦门冬七升、半夏一升，两者是7:1,在使用金匮原方时，不仅要注重有的方剂中药量的配比，还不能疏忽每个方剂中的药物配伍特点。,如黄芪桂枝五汤：,是由桂枝汤加黄芪，去甘草倍生姜而组成倍生姜即指本方中的生姜比桂枝汤中的生姜要多一倍，是六两,例：,我在临床遇到中年男性的血痹患者，用黄芪桂枝五物汤加上了当归、鸡血藤、甘草三味药，其中生姜用6g。患者服完七剂后，诉全身麻木感略有减轻。继服七剂后，又诉症状改善不明显。,2）数方并用法,数方并用法，在这里是指用金匮中两个方，或两个以上的方剂搭配使用，治疗某种病症的方法。,在临床上如何应用数方并用法？,首先要从证候群中确定可能属于金匮哪个病种，或哪几种病属然后，将症候群中的不同症状，按照金匮病种寻找相同症状归纳成若干类再选择相应的几种方配合一起使用。有时会遇到一二个兼症，加一二味药就可以，或选择金匮以外的方，,如何正确无误地使用数方并用法呢？,如证见“眩晕、头痛、舌淡苔白”，病属肝郁脾湿之证，选用泽泻汤加当归芍药散治之。若此证见到头痛重者，也可选用金匮中没有的药物，如白芷、荆芥类药注意：不失金匮方中原义，书外选方选药，不必拘泥；分清主次 灵活并用。,又如：,证见“周身痠痛，腰以下沉胀，舌淡红苔薄白”者。 此周身痠痛当属寒湿束表；腰以下沉胀是属脾不温化水湿所致，可选麻黄加术汤加干姜苓术汤（肾着汤）共奏外散寒湿，内则温阳健脾化湿之功。,两方中：,生姜、干姜如何取舍，还是并用？,灵活变通，亦不失数方并用例：,曾有一患者，咳喘吐白痰，痰鸣声重，咽干。服用射干麻黄汤七付后，咳喘痰鸣减轻，但咽干不解，又见口渴。,例：,一青年女性患者，证见少腹凉时有疼痛，经来量少，色黑有块，平素大便干燥，几天一便，舌暗淡苔白燥，证属冲任虚寒，瘀血积结。用温经汤加下瘀血汤（桃仁、大黄、蟄虫）温经祛瘀，调和冲任。嘱咐患者经前十五天后服用。服用后，本次月经量虽少，但颜色正常，偶见血块，少腹凉减轻，但大便仍干燥不解。,例：,又见一位中年女性患者，证见咽干如有物，吞之不下，吐之不出，伴有烦躁喜汗出，但时而又见悲伤落泪，欲睡难眠，舌红苔薄干而略黄。曾服用半夏厚朴汤加芩连类，效果不佳，又加用加味逍遥丸，仍不见效。,在临床中，又一种金匮类证方合用的方法：,如证见喘息咳吐，胸背疼痛者，证属胸痹病，瓜蒌薤白白酒汤主之，若见喘息不得卧者，加栝楼薤白半夏汤治之；又见短气者，加茯苓杏仁甘草汤主之（如是气滞饮停，胃失和降改用橘枳姜汤主之）再兼用气逆胸痞满者，加枳实薤白桂枝主之。,3）择从病机选方之法（病机择方之法）,从病机选择用方的方法，在这里是指以病机为准则，治疗一些不是该方所主的证候、症状，或同样症状出现的部位不同的病症。此法常用于治疗一些疑难或难愈之证，用之常收奇效。,例：,如患者证见头以胀痛为主，甚则欲吐，舌淡红苔白，脉弦滑者，曾用大川芎丸、川芎茶调散加活血逐瘀之品，效果不显。后辨别为风寒湿阻于上所致，故用桂枝芍药知母汤配乌头汤加川芎、白芷治之，七付告愈。,例：,见一中年男性，常郁闷不舒，嗜睡懒言，倦怠，易得外感，舌紫暗苔薄白，脉滑。此属肝郁脾湿夹瘀之证，故用当归芍药散加桂枝茯苓丸疏肝健脾，祛湿化瘀。服二十八付而愈。,当归芍药散和桂枝茯苓丸，前方是治妇人腹中诸疾痛，后方是治妇人妊娠之后有癥瘕，与本病症状截然不同。,病症不同，病机相同选方的方法：,证见青年女患者低热不退，烦躁不安，干咳，口渴，舌红苔少，脉浮弱。曾用青蒿鳖甲汤、补中益气汤、养阴清肺汤等加减治之，仍见低热不退。此辨为中气不足，阴血虚而津亏所致虚热证，选用竹皮大丸配瓜蒌牡蛎散加炙枇杷叶治之。服,例：,一中年男性患者，患急性脑膜炎后，记忆力失退，常坐立不安，夜不安眠，稍看不住他，就外出迷路，舌红苔黄，脉滑数。曾服用过礞石磙痰丸、涤痰汤、温胆汤、三黄汤等加减方药，病症均无变化。本证辨为五脏火热炽盛，血热上升所致的极热上亢之证。故用风引汤清热降火，重镇潜阳，安神止动。,例：,29岁女性患者，因急性肺炎而被发现右肺上叶有肿物，经西医，中医清热方法治疗后，肿瘤医院大夫要求她手术治疗，以除外恶性肿瘤。患者担心自己年轻，耽误工作和孩子培养，拒绝手术治疗，而寻求中医医治。证见咳嗽上气，痰黄色浓，胸憋短气，甚则不能平卧，舌红苔黄腻，脉滑而数。,曾用化痰清肺加活血化瘀治之，效果不佳而感到无奈想到肺与大肠相表里的关系，能否从大肠入手而治其肺呢？选用金匮治疗肠痈疮痈的大黄牡丹皮汤配排脓散加浙贝母、败酱草治之,从病机选择用方时，可循经治疗常收奇效：,青年男性患者，患再生障碍性贫血病，化疗期间，阴囊部溃烂成疮疡，经对证治疗，结成约10厘米大的硬痂，久不脱落，遂转入我院进行中医治疗。经内服外敷中药，结痂仍硬如石般不动。又伴有阴囊及会阴部及两侧凉而木无感觉，舌淡暗苔薄白，脉沉弦。,考虑到结痂可能与肌肤没长好有关，就用补益脾肺之气加活血温脉除湿之品加减治之，硬痂仍不见动静，余症未变。会阴部及阴囊是厥阴肝经所循之处，选用厥阴代表方乌梅丸加黄芪、赤芍益气活血类药治之。,循经治疗是精方一大特点，是六经辨证、脏腑经络辨证思想的体现。,4）以病择方方法,在这里讲的病，既指中医的病，也是指西医的病。此中医的“病”是指如“胸痹”“百合病”之类病名的病变。,是以一个方为主主治一种病变,如果是两种病，可以先治急的重的，再治缓的轻的。两病难以区分轻重缓急，先治主要的病，选择相应的一个方为主，再有另一个方加减配合治疗。,如：,胸痹病以瓜蒌薤白白酒汤为主；历节病以桂枝芍药知母汤为主；中风病以风引汤为主；喘病以射干麻黄汤为主；虚劳病以小建中汤为主；痰饮病以苓桂术甘汤为主；月经病以温经汤为主；腹部癥瘕用鳖甲煎丸，或桂枝茯苓丸治之血瘀病以大黄蟄虫丸为主；,同一病症 属性不同 各自选方； 以腹痛为例，治疗两种不同属性的腹痛，实热型以大柴胡汤为主方，虚寒性以大建中汤为主方。,同一病症 抓住病机主线 选择代表用方（一病一方，例“真武汤）。,在临床上，我就见到过一个病就是用一个方，不管寒热虚实的事例。,例：,已故著名中医赵锡武老先生在治疗心脏病时就善用一个真武汤为主方，曾遇到一位患急性心肌梗死的老太太，我们都认为是阴虚火旺型，但老先生却用真武汤治疗。,病机就是一条主线，有主要证候，在一个大的治疗原则指导下，在根据出现的不同症状，施以不同的治方。,比如虚劳病，选择小建中汤为主：,兼有气虚的加黄芪，变为黄芪建中汤；兼有血虚的，加当归，变为黄芪当归建中汤；若兼见失精或梦交、自汗或盗汗的加龙骨牡蛎，则为桂枝加龙骨牡蛎汤,类方组合用方,如在金匮中有桂枝剂类、苓桂剂类、瓜蒌薤白剂类、柴胡剂类、麻黄剂类等。类方组合适用于一个属性病而出现不同症状的治疗。,第三个方法。是将金匮一个病不同症状的治方合为一个方，或选用二、三方合并一方使用。,如喘息病用射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、小青龙汤、葶苈大枣泻肺汤、桔梗汤、泽漆汤合为一方加减使用。,根据西医的病种选择中医方治疗的方法：,这种方法，是中西医结合的治疗方法，大多用在没有理想的西药，或没有太多有治疗方法的疾病，寻找各种有效的中医或中药治疗，包括应该手术，因多种原因不能手术时，改为保守治疗时应用中医药治疗。有单独使用中医药治疗的，也有中西药物并用的。,西医病种，中医方