疾病查房

2014年9月外科疾病查房,腹股斜疝沟疝 张萍芳 护师,2014.9.23,查房对象,床号：11床 姓名：汪根荣 性别：男 年龄：40岁 住院号：20142736 诊断：1.右侧腹股沟斜疝 2.高血压病 学时数：1小时,查房目标,1.了解腹股沟疝定义、分类及病因,解剖生理。2.了解腹股沟斜疝常见临床表现。3.熟悉腹股沟斜疝治疗原则。4.掌握腹股沟斜疝的术前术后护理诊断、护理措施。,重点分析内容,熟悉嵌顿疝的治疗与护理。掌握腹股沟斜疝术前术后护理诊断、护理措施。,拟提问题,腹股沟疝的出院指导。,简要病史,患者3年前无明显诱因下发现右腹股沟区出现一包块，站立及行走时突出，约鸡蛋大小，平躺时肿块消失，无恶心、呕吐，无腹泻、腹胀，无发热、寒战，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，当时未在意，3年来腹股沟肿块突出逐渐增大至拳头大小，4天前来本院行彩超示：右侧腹股沟混合型包块，考虑腹股沟疝。9月8号再次来本院要求手术治疗，门诊拟“右侧腹股沟疝”收住入院。,简要病史,患者病来神志清，精神好，胃纳睡眠佳，大小便无殊，近来体重未见明显减轻。患者患有高血压病史1年，遵医嘱服用拉西地平片1片qd口服，血压控制可。既往身体健康。否认“慢性肺支气管炎病、高血压、脑卒中、糖尿病、心脏病、肾病”等重要脏器及重大慢性疾病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病病史，否认其它外伤及手术史。否认“青霉素”等药物、食物过敏史，否认中毒史，否认输血史，预防接种史不详。,护理体检,入院查体：T36.3,P82次/分，R18次/分，BP150/100 mmHg。神志清，精神好，腹平软，无肌卫站立时右侧腹股沟处可见一4x6cm大小包块，未进入阴囊，质韧，压痛阴性，平卧位包块消失，压迫内环口，增加腹腔压力时，指尖有冲击感，肿块不突出，腹部皮肤无红肿热痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，包块内未闻及肠鸣音及血管杂音。,辅助检查,2014-9-4本院彩超示：右侧腹股沟混合型包块，考 虑腹股沟疝。,治疗经过,入院后予外护理常规，2级护理，告诉患者腹股沟疝有手术与保守治疗两种方案，患者表示要求手术治疗，完善术前准备，了解全身情况，于9月9日在腰硬联合麻醉下行右侧腹股沟斜疝无张力修补术，术后于外护2级，半流质饮食，补液及预防感染等治疗，切口予沙袋压迫8小时，阴囊予毛巾托起，并监测血压变化，术后小便能自解，阴囊无水肿。9月10日医嘱予改低盐饮食，下午患者最高体温38.3 ，患者无畏寒寒战，医嘱予消炎痛栓50mg塞肛治疗，予继续观察。,腹股沟疝的概念及分类,腹股沟疝是指发生在腹股沟区的腹外疝，即腹腔内的器官或组织连同腹膜壁层形成的疝囊通过腹股沟管内口或腹股沟三角进入腹股沟管或阴囊。可分为腹股沟斜疝（简称斜疝）和腹股沟直疝（简称直疝）两种。俗称“小肠气”、“疝气”，中医又称为“狐疝”。腹股沟疝是常见的外科疾病，腹股沟疝修补术也是最常见的外科手术之一。,腹股沟斜疝的解剖,解剖,腹股沟斜疝的病因,先天因素：胚胎早期，睾丸位于23腰椎旁，以后逐渐下降。睾丸逐渐下降带动内环处腹膜下移，形成腹膜鞘状突，若鞘突不闭或闭锁不全则成为先天性斜疝的疝囊。,后天因素：主要与腹股沟区解剖缺损、腹壁肌或筋膜发育不全有关。当腹内压增加时，内环处的腹膜自腹壁薄弱处向外突出形成疝囊，腹内器官、组织随之进入疝囊。,腹股沟斜疝的临床表现,易复性斜疝:腹股沟区有肿块、偶有胀痛。肿块多成带 蒂柄的梨形，可向腹腔回纳而消失。难复性斜疝：疝块不能完全回纳，同时可伴胀痛。嵌顿性疝：多发生于强体力劳动或用力排便等腹内压骤增时，表现为疝块突然增大伴有明显胀痛，用手推送不能回纳。肿块张力高且硬，有明显触痛。绞窄性疝：临床症状多较严重，时间较长者，可因疝内容物继发感染引起急性炎症，严重者可发生脓毒症。,腹股沟疝的治疗原则,腹股沟疝的治疗，1岁的婴儿可用疝带压迫6个月，随肌肉渐增强有可能治愈。难以耐受手术的年老体弱者可佩疝带，其他患者原则上均应采取手术治疗。因为手术可以修补腹股沟区使腹股沟疝获得根治，一般复发者较少（儿童复发率稍高）。易复性疝应选择适当时期进行手术，对难复性疝则应限制在短期内手术，对嵌顿性疝和绞窄性疝必须采取急诊手术治疗，以免造成更加严重的后果。手术方法归纳为以下三种：1、传统疝修补术：疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁 2、无张力修补术:最常用 3、经腹腔镜疝修补术,术前主要护理问题,一.睡眠型态紊乱：与环境陌生有关 安排有助于睡眠/休息的环境，如： (1) 保持周围环境安静，避免大声喧哗。 (2) 关闭门窗，拉上窗帘。 (3) 病室内温度，湿度适宜，被子厚度适宜。 (4) 关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。,二.焦虑： 与病程时间长、担心疾病预后等有关,1、经常与患者进行沟通交流，给予心理疏导，取得患者理解并配合治疗。2、指导家属多与患者聊天，分散注意力,术前主要护理问题,三.知识缺乏 ：缺乏有关术前准备知识,1、关心体贴病人，及时解答病人提出的问题，尽量满足病人提出的合理要求2、指导病人和家属通过各种途径了解疾病的发生、发展和治疗的护理进展3、与病人讲解手术方式等，让病人了解手术过程,术前主要护理问题,术后一般护理,1.术后严格监测生命体征，予以补液、补充营养等对症治疗。2.注意病人的精神、心理状态，术后病人可出现伤口疼痛、排尿困难、恶心、呕吐，害怕咳嗽等，护士应尽力满足患者生活所需，鼓励患者表达自己内心感受，耐心倾听，并表示理解，为病人创造安静、安全、舒适的环境，使他们顺利度过术后期。 3.去枕平卧46H，传统疝囊高位结扎手术后36天方可离床活动。给予沙袋加压4小时。,4.饮食护理：一般病人术后612小时可进流质，如米汤、稀藕粉、菜汁、果汁等，第2日进软食或普食，如软饭、面条、鸡蛋糕、切碎煮熟的菜及肉等，以营养丰富易消化清淡饮食为主。作肠切除肠吻合者术后应禁食，待肠道功能恢复后，方可开始进流质饮食。5.术后注意保暖，防止受凉、咳嗽影响切口愈合。保持大小便通畅，有便秘者应及时给通便药物或低压肥皂水灌肠，告知病人排便时勿用力以防疝复发。,术后一般护理,术后主要护理问题：,一.有排尿困难的可能： 观察术后患者有无排尿，协助患者排尿，嘱患者早起床上活动,给予听流水声、按摩大腿内侧、温水坐浴等刺激。,二.疼痛: 与手术切口有关,向病人解释疼痛的原因。表示接受病人对疼痛的反应.注意倾听，讨论个体感到疼痛加 重或减轻的原因 ，并采取措施。嘱患者平卧，膝下垫软枕，使髋关节微屈，减少腹壁张力；转移患者注意力。,术后主要护理问题：,三.有阴囊水肿及感染的危险： 确定潜在感染的部位，保持切口敷料干净整洁，被污染后及时更换；遵医嘱使用抗菌药。监测病人受感染的症状、体征；帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。指导并监督搞好个人卫生；各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。密切观察生命体征的变化及有无腹痛等并做好记录，观察阴囊有无出血、血肿等，必要时用小枕托起阴束，可避免阴囊内积血，减轻阴囊肿胀。,术后主要护理问题：,四.自我形象紊乱 :排便、排尿方式改变有关 ： 1、尊重病人的隐私，换药时应加屏风保护 2、针对性的进行心理疏导，对他们给予理解、尊重，要富有同情心，责任心，耐心，主动热情的提供帮助 3、家属及朋友要有一个端正的态度，正视现实，振作精神，给病人以关心爱护，通过精心的照顾，建 立起治疗信心,术后主要护理问题：,五.知识缺乏: 缺乏预防腹内压力升高的知识 预防复发：预防和处理引起腹内压增高的因素，如注意保暖，防止受凉及咳嗽，及时处理尿潴留、排尿困难及便秘等。告知患者进食高营养、富含纤维素的食物增强抵抗力。,术后主要护理问题：,出院指导,饮食方面可多吃营养丰富的食物。多吃粗纤维食物，如韭菜、芹菜、卷心菜、粗粮、豆类、竹笋、各种水果等，保持大便通畅。 出院后注意休息，可适当活动及参加体育锻炼，如做保健操、打打太极拳、散步、慢跑等。养成良好生活习惯，适当的运动不仅促进健康，还能改善病人的情绪。一般3个月内避免重体力劳动。注意保暖，避免感冒和咳嗽，有排尿及排便困难者应及时治疗，防止腹内压增高疝复发。,讨论问题,腹股沟嵌顿疝的护理与治疗？,嵌顿疝的护理,术前护理1.消除致腹内压升高的因素：急症手术例外。术前两周戒烟；注意保暖预防受凉感冒；多饮水、多吃蔬菜等粗纤维食物，以保持大便通畅。2.嵌顿性及绞窄性疝的术前护理：紧急手术。除一般护理外，应禁食、输液、胃肠减压、纠正水、电解质及酸碱平衡失调，并备血、抗感染。,术后护理1.体位：平卧位，膝下垫一软枕，使膝关节微屈，以松弛腹股沟切口的张力和减少腹腔内压力，利于切口愈合和减轻伤口疼痛。次日半卧位。2.饮食：术后612小时无恶心、呕吐可进流质，次日软食或普食。肠切除吻合者术后禁食，待肠道功能恢复后，方可进流质饮食，逐渐过渡为半流质、普食。3.活动：术后35天考虑下床活动。采用无张力疝修补术的病人可以早期离床活动。年老体弱、腹发性疝、绞窄性疝、巨大疝病人可适当延迟下床活动时间。,嵌顿疝的护理,术后护理4.防止腹内压升高：术后禁忌剧烈咳嗽和用力大小便。注意保暖。指导咳嗽时用手掌按压、保护切口，以免切口撕开。便秘者，给予六味安消胶囊、开塞露等通便药物，保持大便通畅。5.预防阴囊水肿：用丁字带将阴囊托起，密切观察阴囊肿胀情况。6.预防切口感染：应用抗生素；保持敷料清洁、干燥，避免大小便污染；一旦发现敷料脱落，应及时更换；观察体温脉搏的变化，切口有无红、肿、热、痛的变化，及时汇报并记录。7.尿潴留的处理：手术后麻醉或手术刺激引起尿潴留者，可肌肉注射氨甲酰胆碱或针灸，必要时导尿。,嵌顿疝的护理,嵌顿疝的治疗,对于嵌顿疝，如试行手法复位仅适用于：（1）嵌顿时间短（3-4小时内）局部压痛不明显，无腹部压痛和腹膜刺激症。（2）年老体弱或伴其他较严重疾病（不宜手术的）而肠袢尚未绞窄坏死者。,复位后仍要严密观察腹部情况看有无腹膜炎或肠梗阻表现，如有，则尽早手术探查。根据术中探查情况决定进一步处理方案。如判定肠管尚未坏死，则可将其送回腹腔，按一般易复性疝处理；但如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。所以，不仅要检查疝囊内肠袢的生命力，还应检查位于腹腔内的中间肠袢是否坏死。少数嵌顿性疝，临手术时因麻醉的作用而回纳腹内，以致在术中切开疝囊时无肠袢可见。遇此情况，必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。必要时另作腹部切口探查之。 嵌顿的内容物如系大网膜，可予切除。,嵌顿疝的治疗,腹股沟疝的最新进展,常见的疝简单来说可以分为腹股沟疝和腹壁疝。腹股沟疝进一步又可以分为斜疝、直疝和股疝。腹壁疝则根据位置不同命名，有脐疝、腰疝、白线疝、膈疝、食管裂孔疝、切口疝等等。腹股沟疝临床较为常见，约占总人口的千分之二到五，腹壁疝则相对较少。现代疝的治疗原则主要有两条：无张力和大片覆盖缺损。腹壁疝因为位置差异较大，治疗上各有特点。腹股沟疝位置固定，都发生于耻骨肌孔薄弱区，所以治疗方法基本相同。对腹股沟疝而言，补片的大小要能覆盖整个耻骨肌孔。原则确定了，剩下的就是根据不同的患者采取不同的方法来实施。,所有的腹股沟疝都有嵌顿（即疝掉下来以后不能托上去了）的可能，嵌顿疝都需要急诊手术，防止疝内容物（可以是大网膜，也可以使肠管、膀胱等）的坏死。没有嵌顿的疝，则根据不同的年龄和性别采取不同的手术方式。小儿及青少年腹股沟疝一般给予疝囊高位结扎即可，具体方式一般采用腹腔镜下的手术方式。这是因为1.有20%的患者有对侧隐匿疝，腔镜下手术时可以直接看到对侧有没有隐匿疝 2.腔镜下的手术简便，对精索影响比较小。 对于女童的腹股沟疝则要简单一些，可以直接采用小切口疝囊高位结扎术。,腹股沟疝的最新进展,成人腹股沟疝需要采用补片修补，以降低复发率及减轻术后疼痛。对初发疝应首选局麻下的腹膜前修补方法，